早产及早产胎膜早破课件

早产及早产胎膜早破,湖南省职业病防治院妇产科 朱玉莲,目的,定义早产和胎膜早破并描述其重要性 描述与早产和胎膜早破相关的危险因素 略述对早产和胎膜早破的初步评估 描述早产和胎膜早破的处理 讨论新生儿GBS感染的预防措施,早产的诊断,(1)早产：妊娠满37周前分娩称为早产; (2)早产临产：妊娠晚期(37周)出现规律宫缩(每20分钟4次或60分钟8次)，同时伴有宫颈的进行性改变(宫颈容受度80% ，伴宫口扩张)。,早产的危险因素,病史 既往早产史 孕妇的年龄 低社会经济状况 种族 已知的子宫结构异常 外伤,目前妊娠 孕妇感染 菌尿症 肾盂肾炎 生殖道（细菌性阴道病） 肺炎 早产胎膜早破 子宫张力过大 双胎妊娠，羊水过多,高危组的预防,教育项目，有目的的社会支持： 不降低早产率 家庭子宫活动监测 成功率存在差异，无一致认可的优点 宫颈长度的评估（超声） 在评估危险可能有助 筛查和治疗细菌性阴道病 证实可减少早产,早产的预测 1,阴道检查及超声检测宫颈长度 测量方法 首选经阴道测量，可疑前置胎盘、胎膜早破及生殖道感染时，选择经腹测量。 妊娠期宫颈长度的正常值 经腹测量为 3.2- 5.3cm； 经阴道测量为3.2- 4.8cm 宫颈长度 3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。 注意动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。,早产的预测 2,胎儿纤维连接蛋白( fFN) 的测定 正常妊娠 20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变 但妊娠22-35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性， 孕36周后可以为阳性。 孕24-35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50%， 特异度为80-90%。1周内分娩的敏感度为71%，特异度为89 。 孕24-35周有先兆早产症状，但fFN阴性，l 周内不分娩的阴性预测值为98 ，2周之内不分娩为95。 重要意义 阴性预测值和近期预测的价值,早产的预测 3,宫颈长度和 fFN检测联合应用： 有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度 3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性， 则早产风险增加。 fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测 ，24小时内禁止性交。,胎膜早破,临产以前胎膜破裂 发生率 2-17%（平均8%） 妊娠37周前发生率20-40%（早产胎膜早破） 确切病因不详 与早产类似，多种危险因素 感染通常发挥一定作用,高危因素和病因,母体高危因素：产前出血、产前应用激素、腹部创伤、吸烟、药物滥用、营养不良等。 子宫胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥 、宫颈机能不全、锥切术后、子宫过度膨胀等。 炎症诱发。 胎膜部分区域薄弱。,诊断,临床症状和主诉 体征：后穹窿液池 PH试纸：敏感性90%，假阳性17% 羊齿结晶：敏感性51%，特异性：70% 辅助：超声 鉴别：阴道炎症、宫颈粘液、尿失禁,早产/早产胎膜早破的评估,四个问题： 1.孕妇是否临产? 2.胎膜是否破裂? 3.胎儿是否早产? 4.存在什么危险因素?,患者病史,详细的临产病史 液体流出的病史 核对妊娠日期 回顾危险因素病史 其他医疗问题的病史 评价社会史和家庭支持情况,体格检查,孕妇的生命体征:感染的征象? 全身体格检查 胎心率类型 宫缩类型 胎儿大小和胎位 若疑胎膜早破,不行宫颈指检,消毒后窥具检查,对胎膜早破进行评价 阴道液 硝嗪试纸及羊齿试验 检查宫颈 获取宫颈培养 若无胎膜破裂，获湿片检查阴道炎 获取外部阴道和直肠B组链球菌培养,其他检查,全血细胞记数，尿液分析 评价孕妇感染 羊水穿刺 评估胎肺成熟度 超声 评估羊水指数 确定胎龄（+/- 3周） 经阴道行宫颈长度测定 宫颈阴道拭子检测胎儿纤维结合蛋白,初步处理,考虑： 胎儿情况 紧急分娩 局部资源的有效性 安全转运至转诊中心的可行性 妊娠32至34周前将孕妇转诊，新生儿病率可降低60%,早产的治疗,治疗早产的目的 实现有效的“宫内转运” 对伴发B族溶血性链球菌感染的先兆早产孕妇使用抗生素减少新生儿感染（效果肯定） 产前使用糖皮质激素可加速胎肺成熟，减少新生儿死亡率及新生儿病率。,早产的治疗,卧床休息、 糖皮质激素、 宫缩抑制剂、 广谱抗生素的应用 母胎监护,糖皮质激素的使用,我国2007年指南 糖皮质激素的适应症：妊娠未满34周、7d内有早产分娩可能者；孕周 34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；妊娠期糖尿病血糖控制不满 意者。 糖皮质激素的禁忌证 ： 临床已有宫内感染证据者。 糖皮质激素的应用方法： 地塞米松 5mg im q12h X2日 或倍他米松 12mg，im qd X2日， 或羊膜腔内注射地塞米松 10mg 1次， 羊膜 腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适 用地塞米松5mg im q8h X 2d，或倍他米松 12mg im q18h X 3次 不推荐产前反复、 多疗程应用。,宫缩抑制治疗,缺乏能长期抑制临产的证据 有效抑制宫缩24至48小时 争取时间转运孕妇或使用皮质类激素,宫缩抑制治疗选择标准,对药物无禁忌 无延长妊娠的禁忌 目前胎儿健康 明确诊断为早产 宫颈扩张小于4cm 妊娠24至34周 之间,宫缩抑制剂,2受体激动剂 硫酸镁 钙通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 ACOG 2003年早产治疗指南列出了上述四类药物并指出： 尚无明确的“一线”宫缩抑制剂 四类药物均对孕妇有一定副作用，个别有严重副作用、钙通 道阻滞剂母婴安全性和有效性不能肯定 应谨慎联用宫缩抑制剂,硫酸镁,（1）用法：首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持46h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。 （2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。 （3）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激实验NST无反应型增加；新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀； （4）监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射，备10葡萄糖酸钙10ml。,肾上腺素能受体激动剂,（1）用法：利托君100mg+500ml葡萄糖液体，开始时0.05mg/min的速度静脉滴注，以后每隔1015min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率140次应停药。 （2）绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。 （3）相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。（ 4）副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。 （5）监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2400ml/24h。,硝苯地平,（1）用法：首次负荷剂量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min连续4次。90min后改为1020mg/46h口服，或10mg/46h舌下含服，应用不超过3d。 （2）副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。 （3）禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。,阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）,阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的拟交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。,抗生素的使用,虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。 1.对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。 2.对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染,抗生素的使用,ACOG2009年指南 对胎膜完整的早产患者 在产时使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染 不使用抗生素来延长孕周 对孕期有急性感染需抗生素治疗的孕妇 可根据药敏或者推测使用红霉素或/和阿莫西林钠-克拉维酸 对PPROM 使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染 在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月的早产儿的近期并发症,抗生素的使用,英国指南建议：红霉素250mgQ6h共10天 美国ACOG建议：氨苄青霉素+红霉素联合48小时后口服5天 抗生素有益处，但不能根除感染,早产胎膜早破,早产胎膜早破,可能于1224小时内分娩 请围产医学家会诊 计划分娩的地点 宫缩抑制剂和/或皮质类固醇 针对B组链球菌的抗生素治疗 避免宫颈指检,PPROM 期待者的常规处理,监测有无羊绒炎 监测指标：母亲体温、母心率、WBC、子宫压痛、分泌物异常、胎儿心率过速 每周进行宫颈分泌物的培养 胎儿监护 超声 不推荐羊水穿刺,PPROM小结,PPROM是临床常见问题，主要危害是母儿感染和早产 35周以上PPROM处理同足月 应根据孕周及母胎情况决定期待还是引产，期待者应评价风险，与患者充分沟通，并积极应用激素、广谱抗生素，应用宫缩抑制剂设计为了完成促胎肺治疗，不宜长期应用，期待过程中严密监测胎儿情况 32-34周如果有证据证明胎肺成熟也应引产 建议PPROM胎儿娩出后胎盘应送病理检查,足月胎膜早破,PROM是引产指征，可在2-12小时启动引产 宫颈条件不成熟者可用PG类药物改善条件 不临产尽量避免阴道检查 无明确感染者破膜12小时启动抗生素，并注意预防GBS感染（青霉素），口服红霉素或者广谱抗生素 检测感染征象：体温、血象、心率、子宫有无压痛、胎儿有无心动过速 适宜的胎儿监测,早产儿的分娩,尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药 预先发现先露异常 宫颈扩张少于10厘米时即可分娩 证据不支持选择性剖宫产 紧急分娩时，需有机敏的新生儿治疗小组,足月PROM分娩期是否进行GBS预防？,ACOG推荐分娩期对PROM进行GBS感染预防，美国常在35-37周进行肛周和阴道下1/3的GBS培养，（+）者即启用抗生素治疗 未培养者破膜时间18小时以上也启动治疗 我国未常规培养，妊娠期带菌率8-15%，新生儿感染率低，危害不大。故建议破膜12小时以上使用抗生素,B组链球菌的预防性治疗,首选药物 青霉素G 5百万单位静脉注射，此后每四小时静脉注射青霉素250万单位直到分娩 可选 初始时2g氨苄青霉素，然后