2011版前列腺癌诊疗指南课件

,前列腺癌诊疗指南,流行病学,美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤 中国前列腺癌发病率低，1993年1.7/10万 ,2000年4. 36/10万 上海 2007年11.81/10万 发病中位年龄72岁，高峰年龄7579岁,前列腺癌的危险因素,遗传因素： 一个直系亲属患前列腺癌，其危险度增加1倍以上，2个或2个以上患前列腺癌，危险度增加511倍 2. 外源性因素 高动物脂肪饮食是前列腺癌的一个重要危险因素,前列腺癌发病的保护因子,阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关 饮绿茶 减少动物脂肪摄入 增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入,前列腺癌的诊断,1、直肠指检 是发现早期前列腺癌最佳的初筛方法 2、PSA检查 具有高PC阳性诊断预测率，发现局限性PC及增加PC根治性治疗的机会 3、TRUS 在TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊断PC的主要方法 4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方法,PSA 检测时机,50岁以上有下尿路症状者 有家属史者从45岁开始定期检测 DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常的男性,PSA结果判定,PSA 410ng/ml时，PC可能性25%（欧美） 前列腺癌穿刺阳性率为15.9%（国内） tPSA 410ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关， fPSA/ tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。 正常参考值为fPSA/ tPSA0.16 PSAD：正常值0.15 用于决定PSA轻度增高病人需活检或随访 PSAV：正常值0.75ng/ml/年,前列腺穿刺活检,在MRI检查之后 穿刺前进行肠道准备 在超声引导下进行 系统穿刺活检，10针阳性率明显高于10针以下 必要时可重复穿刺,前列腺穿刺活检指征,1、直肠指检发现结节，任何PSA值 2、超声发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值 3、 PSA 10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值 4、 tPSA 410ng/ml， f/tPSA异常或PSAD值异常 tPSA 410ng/ml 如f/tPSA、PSAD值、影像学正常应严密随访,前列腺重复穿刺活检指征,1、第一次活检病理发现非典型增生或高级别PIN 2、PSA 10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值 3、tPSA 410ng/ml，复查 f/tPSA异常或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常 4、tPSA 410ng/ml，复查 f/tPSA、PSAD值、直肠指检或影像学均正常，严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次10ng/ml或PSAV0.75/ML/年。,前列腺重复穿刺活检,在第一次穿刺后13个月进行 可进行2次以上的活检 2次穿刺阴性，同时存在BPH导致的梗阻症状，可行TURP术，手术标本行系统病理检查,CT、MRI及ECT,CT及MRI对前列腺癌的临床分期有指导意义，MRI优于CT，MRS在PCA的诊断中有一定意义 前列腺癌的核素检查(ECT)有助于前列腺癌的准确临床分期（特别在PSA20，GS评分7的病例）,前列腺结节的处理,PSA 4ng/ml,DRE或TRUS有 结节异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别 PIN者三个月后活检， 活检前复查PSA,活检阴性者每3个月复 查PSA、DRE及TRUS, 需要时再活检,PSA升高的诊断步骤,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS 异常者活检,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月复查上述指标,有异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSA,活检阴性者每三月复查PSA、DRE, TRUS，3个月后再活检,F/T、PSAD、PSAV只 要一项异常者就要活检,活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE 有异常再活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN 者1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,PSA10ng/ml,穿 刺 活 检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检 (连续两次病理阴性, 3个月后复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺),活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,前列腺癌危险因素分析,前列腺癌低、中、高危评价表,低危 中危 高危,PSA (ng/ml) 410 10.120 20,Gleason 评分 6 7 8,临床分期 T2a T2b T2c,前列腺癌的治疗,前列腺癌治疗方法,主动监测 (active suweillance) PC根治性手术治疗 (Radical prostatectomy) PC体外放疗（EBRT） PC近距离照射治疗 (Brachytherapy) 试验性PC局部治疗 PC内分泌治疗(HT),主动监测,主动监测的指征 1.极低危前列腺癌和预期寿命大于10年的患者 PSA10, GS6 阳性活检指数2，每条穿刺标本的肿瘤50%的临床T1c-2a的前列腺癌 2.临床T1a分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命 10年的较年轻患者。此类病人需密切随访PSA，TURS或前列腺活检 3. T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命10年的无症状患者 T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反应者 晚期（M1)前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应 适合性根治性手术选择主动监测者 对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,主动监测的监测指标,3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、必要时复查经直肠超声、MRI等影象学检查 进展者转为其它治疗,前列腺癌根治术,根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，今年来已尝试治疗进展性PC 有三种主要术式：经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术,根治术适应证,1、危险因素：低危PC推荐性根治术；小体积高危(T3a或Gleason评分8或PSA 20）；较高危PC患者（T3T4）严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗 2、预计寿命：10年 3、健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病 PSA 20或Gleason评分8的局限性前 列腺癌，根治术后可给予其他辅助治疗,根治术禁忌证,1、有显著增加手术风险的疾病 2、患有严重出血性疾病或血液凝固性疾病 3、已有淋巴结转移或骨转移 4、预计寿命不足10年,前列腺癌根治术,手术时机：前列腺活检后应等待68周 TURP术后等待12周 手术并发症：围手术期死亡率02.1% 常见并发症有术中严重出血、 直肠损伤、ED、尿失禁、深 部静脉血栓、尿道狭窄等,前列腺癌外放射治疗(EBRT),适用于各期PC 根据治疗目的分三类：根治性、辅助性及姑息性放疗 常用剂量55Gy70Gy,局部复发率随剂量增加，复发率降低（48%10%） 三维适形放疗（3D-CRT)和强调放疗(IMRT)是目前放疗的主流技术,前列腺癌外放射治疗(EBRT),局限性PC：低危PC疗效与根治术相似，剂量大于75.679Gy。中危PC需提高照射剂量(7681Gy)可提高无生化复发率，高危PC患者辅以内分泌治疗可提高疗效 局部晚期PC：与内分泌治疗联合能明显提高肿瘤控制率和生存率；根治术后切缘阳性者辅以放疗，局部肿瘤控制率可达到90%100% 转移性PC：可缓解临床症状,前列腺癌近距离照射治疗,将放射源密封后直接放入人体天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射 前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及周边38mm的范围,靶区域是实际前列腺体积的1.75倍 尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者,试验性前列腺癌局部治疗,冷冻治疗 高能聚焦超声治疗 组织内肿瘤射频消融,前列腺癌内分泌治疗,内分泌治疗的目的：降低体内雄激素浓度，抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长 去势治疗：抑制睾酮分泌，包括手术去势和药物去势 抗雄治疗：阻断雄激素与受体结合,内分泌治疗适应证,1、转移性前列腺癌 2、无法进行根治性前列腺切除术或放射治疗的前列腺癌 3、根治性前列腺切除术或根治性放射治疗前的新辅助内分泌治疗 4、配合放射治疗的辅助内分泌治疗 5、治愈性治疗后局部复发，但无法进行局部治疗 6、治愈性治疗后远处转移 7、雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）,内分泌治疗的方法,1、单一抗雄激素治疗（AMM） 2、最大限度雄激素阻断（MAB） 3、间隙性内分泌治疗（IHT） 4、根治术前新辅助内分泌治疗（NHT）适合于T2、T3a期，时间39个月 5、辅助内分泌治疗,单一抗雄激素治疗（AMM）,单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂 适用于治疗局部晚期，无远处转移的PC患者。 方法如口服比卡鲁胺150mg 每日一次,最大限度雄激素阻断（MAB),去势加抗雄治疗 MAB比单纯去势总生存期延长36月，5年生存率提高2.9% 合用比卡鲁胺的MAB法比单纯去势可使 死亡风险降低20% 对于局限性前列腺癌，用MAB法越长，PSA复发率越低,新辅助内分泌治疗（NHT）,在根治性前列腺切除前进行一定时间的内分泌治疗，适用T2 、T3a期前列腺癌 缩小肿瘤体积，降期，降低肿瘤切缘阳性率，提高生存率 一般采用MAB法，治疗时间39个月,间隙内分泌治疗(IHT),延长进展到雄激素非依赖的时间 提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本 治疗多采用MAB，停止治疗标准：PSA 0.2ng/ml后，持续36个月 重新开始治疗后标准：PSA 4ng/ml,辅助内分泌治疗(AHT),根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性 术后病理证实为T3期或低于T2期，但伴有高危因素 局限性前列腺癌伴高危因素根治性放疗后 局部晚期前列腺癌放疗后,前列腺癌的随访,根治术后血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发 放疗后PSA水平升高超过PSA最低值2ng/ml或2ng/ml以上，被认为是生化复发 根治性手术或放疗后PSA倍增时间短于3个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切，可考虑补救性治疗,根治术后复发的诊治,临床复发的评估： PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml 临床复发状况评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移,根治术后复发的治疗,等待观察治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗： 预期寿命10年 身体一般情况好 生化复发，无临床复发或转移 临床局部复发 内分泌治疗 区域淋巴结或远处转移 术前PSA20ng/ml、Gleason评分7 广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,放射治疗后复发的诊治,临床复发的评估： 生化复发 PSA高于最低点的2ng/ml 骨扫描、CT/MRI 检查阳性 临床复发状况的评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移,放射治疗后复发的治疗,等待观察治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢 挽救性根治术： 适应症：预期寿命10年 临床分期T2期 放疗后前列腺活检Gleason评分7分 挽救术前PSA10ng/ml 内分泌治疗： 适应症：放疗后复发、转移 时机：早期治疗优于延迟治疗 方式：去势、抗雄、MAB、IHT 挽救性冷冻治疗、挽救性近距离放射治疗 适应于局部复发，但无大宗临床验证,激素非依赖性前列腺癌治疗,经初次持续雄激素去除治疗后病变复发、进展的PC。包括雄激素非依赖性PC（AIPC）、雄激素难治性PC（HRPC）。此类PC统称为去势抵抗性PC（CRPC） 几乎所有的PC患者经抗雄治疗后，中位时间1430M均发展成CRPC，中位生存期小于20M,HRPC定义,HRPC应同时具备以下四项： 1 血清睾酮达去势水平（ng/dl、1.7mmol/L) 2 间隔2周连续3次PSA升高，较基础值升高50%以上 3 抗雄激素撤退