依普比善治疗流行性腮腺炎合并胰腺炎10例及相关文献复习精品课件

依普比善治疗流行性腮腺炎合并胰腺炎10例及相关文献复习,李侗增 陈小兰 首都医科大学附属北京佑安医院感染科,李侗曾，男，副主任医师，1977年7月19日出生。2001年首都医科大学临床医学系本科毕业，2010年获首都医科大学传染病专业硕士学历。现于北京佑安医院感染传染病ICU，感染3科工作，负责感染与传染性疾病的临床、教学及科研工作，尤其擅长感染性疾病危重症诊疗。,作者李侗增简介,关键词,流行性腮腺炎 胰腺炎 奥曲肽,流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道传染病。腮腺炎病毒属于副粘病毒科，病毒有5种结构蛋白，即核壳体蛋白（NP）、RNA依赖性RNA聚合酶（P）、膜蛋白（M）、含血凝集及神经氨酸酶糖蛋白（NF）、F蛋白。病毒含有与细胞融合后激活溶血活力的糖蛋白，病毒必须具有这种糖蛋白才有感染力。人是腮腺炎病毒唯一的宿主。,流行性腮腺炎主要发生于儿童和青少年，15岁以下儿童是主要的易感者，约占85%-95%。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，还可以引起脑膜炎，脑膜脑炎，胰腺炎，睾丸炎等。,腮腺炎为一种非化脓性炎症，腮腺导管的壁细胞肿胀，腮腺导管阻塞，淀粉酶潴留及排除受阻，可进入血液，从而使得血和尿中淀粉酶增高，当胰腺受累时可出现淋巴细胞浸润和胰腺水肿等病变1。 胰腺炎常发生于腮腺肿大后3-7天，也可在腮腺开始肿大时，患者可出现发热、中上腹痛、恶心、呕吐，并且有中上腹的压痛。重症患者可出现鼓肠、腹泻或便秘。亦可有以胰腺炎为首发症状，而无腮腺肿大。,病例资料,女，4岁，主因“双侧腮腺肿大6天，加重伴腹痛1天”入院。查体：T 36.5，BP 118/80mmHg，P 120次/分，R 17次/分。神清，精神弱，双侧腮腺无肿大，无触痛，腮腺导管口无红肿溢脓。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，中上腹压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。颈软，神经系统（-)。 入院时急查血淀粉酶784U/L，尿淀粉酶1734U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，复合辅酶营养心肌，奥曲肽(商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产)以0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表1。患者使用奥曲肽第2天后未再出现中上腹痛。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,病例1,表1 病例1患者淀粉酶的变化,男，7岁，主因“双侧腮腺肿痛伴发热7天，腹痛1天”入院。查体：T 37.8， BP 129/80mmHg ，P 96次/分，R 25次/分。神清，精神差，嗜睡，对答切题，双侧腮腺未触及肿大，腮腺管开口无脓液溢出，双侧颌下可触及2cm*3cm大小的肿物，质地较硬，边缘不规则，无压痛，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛，未触及反跳痛，腹部未及包块，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。颈抵抗可疑阳性，双侧巴宾斯基征可疑阳性。 入院时急查血淀粉酶376.4U/L，尿淀粉酶387.9U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产）0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表2。患者使用奥曲肽第2天后未出现中上腹痛。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,病例2,表2 病例2患者淀粉酶的变化,女，6岁，主因“发热10天，皮疹10天，腮腺肿大5天，腹痛1天”入院。查体：T 38.8，BP 109/66mmHg，P 98次/分，R 20次/分，神清，精神差，对答切题，双侧腮腺未触及肿大，腮腺管开口无脓液溢出，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛、反跳痛可疑，腹部未及包块，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。颈抵抗（-），双侧巴宾斯基征可疑阳性。 入院时急查血淀粉酶816U/L，尿淀粉酶3729.3U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，复合辅酶营养心肌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产）以0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表3。患者使用奥曲肽第3天后未再出现中上腹痛。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,病例3,表3 病例3患者淀粉酶的变化,病例4,男，3岁，主因“发热9天，双侧腮腺肿大5天，腹痛半天”入院。查体：T 38.5，BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 24次/分，神清，精神可，双侧腮腺未触及肿大，无触痛，腮腺管开口无脓液溢出，双侧扁桃体II度肿大，无化脓，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛、无反跳痛，腹部未及包块，肠鸣音3次/分，双下肢不肿。颈抵抗（-）。 入院时急查血淀粉酶736U/L，尿淀粉酶3860.3U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，复合辅酶营养心肌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产）以0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表4。患者使用奥曲肽第3天后未再出现中上腹痛。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,表4 病例4患者淀粉酶的变化,病例5,男，11岁，主因“右腮腺肿大10天，腹痛、呕吐5天”入院。查体：T 36，BP 121/90mmHg，P 85次/分，R 21次/分，神清，精神弱，对答切题，双侧腮腺未触及肿大，腮腺管开口无脓液溢出，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛、反跳痛可疑，腹部未及包块，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。颈抵抗（-），双侧巴宾斯基征可疑阳性。 入院时急查血淀粉酶645.0U/L，尿淀粉酶3530.2U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，复合辅酶营养心肌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产）以0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表5。患者使用奥曲肽第3天后未再出现腹痛、呕吐。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,表5 病例5患者淀粉酶的变化,病例6,男，13岁，主因“腮腺肿大8天，腹痛、呕吐2天”入院。查体：T 37.3，BP 110/70mmHg，P 100次/分，R 20次/分，神清，精神差，对答切题，双侧腮腺未触及肿大，腮腺管开口无脓液溢出，双肺呼吸音略清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，腹部未及包块，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。颈抵抗（-），双侧巴宾斯基征可疑阳性。 入院时急查血淀粉酶915.6U/L，尿淀粉酶4329.3U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，复合辅酶营养心肌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产）以0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表6。患者使用奥曲肽第3天后未再出现腹痛。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,表6 病例6患者淀粉酶的变化,病例7,女，4岁，主因“腮腺肿大6天，发热、腹痛、呕吐1天”入院。查体：T 38.7，BP 120/63mmHg，P 116次/分，R 27次/分，神清，精神差，对答切题，双侧腮腺未触及肿大，腮腺管开口无脓液溢出，双肺呼吸音略清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹有压痛，无反跳痛，腹部未及包块，肠鸣音3次/分，双下肢不肿。颈抵抗（-），双侧巴宾斯基征阴性。 入院时急查血淀粉酶244.8U/L，尿淀粉酶324.1U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，复合辅酶营养心肌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产）以0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表7。患者使用奥曲肽第3天后未再出现发热、腹痛、呕吐。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,表7 病例7患者淀粉酶的变化,病例8,男，10岁，主因“发热、腮腺肿大、呕吐7天，腹痛1天”入院。查体：T 36.0，BP 101/63mmHg，P 126次/分，R 20次/分，神清，精神差，双侧腮腺未触及肿大，腮腺管开口无脓液溢出，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛、反跳痛可疑，腹部未及包块，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。颈抵抗（-），双侧巴宾斯基征阴性。 入院时急查血淀粉酶351U/L，尿淀粉酶1537.2U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，复合辅酶营养心肌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产）以0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表8。患者使用奥曲肽第3天后未再出现中上腹痛。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,表8 病例8患者淀粉酶的变化,病例9,男，10岁，主因“发热、腮腺肿大8天，腹痛1天”入院。查体：T 37.1，BP 120/80mmHg，P 100次/分，R 21次/分，神清，精神差，对答切题，双侧腮腺未触及肿大，腮腺管开口无脓液溢出，双肺呼吸音略清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛、反跳痛可疑，腹部未及包块，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。颈抵抗（-），双侧巴宾斯基征阴性。 入院时急查血淀粉酶294.3U/L，尿淀粉酶1175.0U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，复合辅酶营养心肌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产）以0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表9。患者使用奥曲肽第3天后未再出现中上腹痛。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,表9 病例9患者淀粉酶的变化,病例10,男，11岁，主因“发热、腮腺肿大8天，腹痛2天”入院。查体：T 37.8，BP 108/65mmHg，P 110次/分，R 20次/分，神清，精神弱，对答切题，双侧腮腺未触及肿大，腮腺管开口无脓液溢出，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹有压痛，无反跳痛，腹部未及包块，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。颈抵抗（-），双侧巴宾斯基征可疑阳性。 入院时急查血淀粉酶199.3U/L，尿淀粉酶1894.7U/L，腹部B超示胰腺回声不均匀。 给予喜炎平抗感染，复合辅酶营养心肌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四环制药有限公司生产）以0.6ug/kg/h持续静脉泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的变化详见表10。患者使用奥曲肽第3天后未再出现中上腹痛。入院后第4天复查腹部CT示胰腺未见异常。,表10 病例10患者淀粉酶的变化,均有流行性腮腺炎接触史。 在腮腺肿大的第5天-第7天左右出现中上腹痛。 查体：双侧腮腺均未触及肿大，有中上腹的压痛，但无反跳痛。 辅助检查：血、尿淀粉酶均显著增高。 入院时腹部B超均提示胰腺回声不均匀。 给予奥曲肽持续静脉泵入后，病程的第2-3天，患者的中上腹痛均能缓解。,10个病例的临床特点,10组病例患者血尿淀粉酶的变化趋势图,图1 10个病例奥曲肽治疗后血淀粉酶的变化趋势图,图2 10例患者奥曲肽治疗后尿淀粉酶的变化趋势图,讨 论,腮腺炎病毒可侵犯多个重要脏器，引起各个器官的炎症反应。 腮腺炎病毒可在鼻、咽、上呼吸道上皮细胞内繁殖，产生局部的炎症和免疫反应，从而导致第一次毒血症，各个腺体（如腮腺、颌下腺、舌下腺、胰腺、生殖腺等）产生炎症，并在腺体中繁殖，再次进入血液，从而导致第二次毒血症，随后临床可呈现不同器官受累的症状，如腮腺肿大，睾丸炎，卵巢炎，胰腺炎，心肌炎等2。,其中胰腺受累较常见，主要表现为中上腹痛，查体可见中上腹压痛，或有反跳痛，血尿淀粉酶可升高。多为急性水肿型胰腺炎，较少出现急性出血坏死型胰腺炎3，患者预后较好。多在病程3-7天出现中上腹痛，呕吐，查体可有中上腹压痛，血尿淀粉酶显著增高，腹部B超示胰腺回声不均匀。有文献报道流行性腮腺炎合并胰腺炎患者腹部B超可见胰腺轻度的均匀肿大（不超过正常值的2倍），轮廓清晰，主胰管不扩张，胰腺回声强弱不均匀和胰腺表面不光滑。治疗无需严格禁食禁水及胃肠减压，静脉给予奥曲肽持续泵入，约治疗第2天-第3天时患者的腹痛症状可缓解。,在流行性腮腺炎合并胰腺炎中儿童的发病机制与成年人大致相同，均为胰酶的提前激活消化胰腺和胰周组织，从而导致全身损害4。 本文中十例患者均在病程的第5-7天出现腹痛，查血尿淀粉酶显著增高，腹部B超示胰腺回声不均匀，在给予奥曲肽持续静脉泵入后2-3天，患者的腹痛症状均缓解。,奥曲肽为人工合成的生长抑素的八肽衍生物，常用于急慢性胰腺炎的治疗。 奥曲肽可通过抑制胰腺外分泌，抑制胃肠激素，减少肠液分泌治疗急性胰腺炎。此外，奥曲肽还可改善胰腺组织的充血和水肿。 单纯的血尿淀粉酶升高并不能诊断为急性胰腺炎，腮腺分泌液中含有唾液淀粉酶，血尿淀粉酶也可以升高，当患者出现上腹痛或呕吐等胰腺炎症状时可考虑为合并胰腺炎5。,本文中10例患者均不处在流行性腮腺炎的急性期，且患者的腮腺肿大已消失，均出现上腹痛，故血尿淀粉酶的升高与胰腺炎有一定的相关性。 患者在奥曲肽治疗后腹痛症状均缓解，复查腹部CT均显示胰腺未见异常，随奥曲肽的治疗血尿淀粉酶均有所下降。,有报道单纯流行性腮腺炎血清淀粉酶为轻度升高，患者无剧烈腹痛；有报道未合并胰腺炎的腮腺炎血清淀粉酶升高小于正常值的2倍6-7。 在临床诊疗中，应排除急性胃炎，急性胆囊炎8，胆石症，急性消化道穿孔等急腹症，这些疾病均可有中上腹痛，伴恶心、呕吐，亦可有血淀粉酶的升高，需仔细询问病史，认真查体，结合影像学的检查可鉴别诊断。,胰腺炎属于内科急症，若不及时治疗，可发展为重症胰腺炎，死亡率极高，特别是流行性腮腺炎患者可因腮腺导管阻塞，使得唾液淀粉酶不能正常排出，经淋巴管进入血液，使血、尿淀粉酶升高9，而忽视合并急性胰腺炎的诊断，故易漏诊。 因此对于出现中上腹痛的流行性腮腺炎患者，伴呕吐，查体中上腹压痛，血尿淀粉酶显著增高，腹部B超示胰腺回声不均匀时，我们应警惕合并胰腺炎，尽早治疗预后较好。,参考文献 1彭文伟主编.传染病学第