急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例精要课件

急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄 伴反复肺水肿一例,温岭市第一人民医院心内科 林文辉 王齐增 2015.9.5,病史简要,王某某（1157319），男，74岁，退休医师， 因突发胸闷、胸痛伴呼吸困难7时至温岭一院急救中心就诊。 患者2014.1.2.23:50睡眠中突感胸闷、胸骨后压榨样疼痛伴心悸，无咳嗽、咳痰、咯血，取坐位、站立位均不能缓解，持续半小时后逐渐感呼吸困难，但尚能忍受，未就诊。 上述症状持续存在，呼吸困难逐渐加重，不能平卧，1.3.7:00被送至温岭一院急救中心。,急诊查体,Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、体温正常。 半卧位，痛苦貌，唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，肺底少许湿罗音， HR102次/分，律齐，无杂音， 腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阴性，肝脾不大，双下肢无浮肿。,既往病史,2007年因胆囊结石行胆囊切除手术， 2008年、2013年两次因脑梗塞住院治疗， 有心绞痛病史20年， 高血脂病史10年， 糖尿病史3年， 近2年有劳力性气促。,初步诊断考虑,冠心病 急性心肌梗死 心功能不全（心源性呼吸困难） 高血压病3级极高危 COPD待排,急诊处置,心电图、心梗指标、血常规、生化、血气分析、BNP、心内科会诊； 心电、血压、氧饱和度监测； 吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、喘定等。,检查检验结果,心电图：V1、V2QS型，广泛导联ST-T改变； 心梗指标（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml， 心梗指标（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo500ng/ml、cTNI1.13ng/ml， 血常规（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l； 血糖（7:20）：10.2mmol/l； 肝肾功能电解质（7:20）：正常； 血气分析（10:40）：PH7.18、Paco2 27.4mmHg、PaO2 91.8 mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l； BNP（10:40）：745pg/ml。,心电图,病情演变,呼吸困难进一步加重，10:30再次心内科会诊及请ICU会诊； 病人表现为：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg ，HR120次/分，双肺呼吸音极低，少许低调哮鸣音，肺底少许湿罗音。,此时诊断考虑,冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？ 冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？ 合并肺源性呼吸困难？（气胸？哮喘？COPD感染？）,进一步急诊处置及病情演变,速尿、甲强龙、舒喘灵、吗啡等处理无效， 11:45气管插管，急诊胸部CT检查后收入ICU。,急诊胸部CT,ICU总体处理方案,监测：有创血压、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等； 呼吸机辅助通气； 药物治疗：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）、调脂（立普妥）、镇静（丙泊酚）、抗炎、利尿、护心等。,ICU内的病情变化,1.3.13:00血压下降，应用去甲肾上腺素； 心超检查：LAD26mm、LVD d51mm、LVDs 43mm、EF33%，左室壁整体收缩活动减弱； 心梗指标（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo500ng/ml、cTNI26.8ng/ml， 病情逐渐好转，1.5停去甲肾上腺素，拔气管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分； 床头胸片（1.6）：肺水肿伴右下肺炎。,床头胸片（1.6）,1.6-1.8反复胸闷、呼吸困难， 发作时心率加快，血压升高， 肺部少许罗音无明显变化，CVP无明显变化，为10mmHg左右， 心电图提示T波略变化， 调节硝酸甘油剂量、加用速尿、吗啡能缓解。,此时诊断考虑,嗜铬细胞瘤？ 肾动脉狭窄？ 冠脉多支病变并严重狭窄？ 心脏其他问题？,相应措施,1.8腹部B超：肾多发囊肿，肝脾肾上腺正常，肾动脉显示不清； 1.8心超复查：LAD28mm、LVD d51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收缩活动正常，舒张功能不全； 尽早冠脉介入治疗。,冠脉介入结果（1.8）,冠脉介入术后病情,冠脉介入术后平卧位无胸闷胸痛发作，咳嗽、咳少许白痰，生命体征平稳，肺底仍少许湿罗音， 床头胸片（1.9）：肺水肿伴右下肺炎。 1.9转入心内科治疗。 病情逐日好转，能下床活动。 血常规（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。,床头胸片（1.9）,1.14凌晨2时再发胸闷、呼吸困难，呈端坐呼吸，难以忍受， Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齐，无杂音，两肺广泛低调哮鸣音，无明显湿罗音， 经吗啡、硝酸甘油、速尿、喘定等处理好转，能平卧， Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5，但哮鸣音仍存在，湿罗音不明显， 胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下叶感染，两侧胸腔少量积液， 加强抗炎、平喘。,胸部CT（1.14）,1.15能下床活动、平卧位无不适，但哮鸣音持续存在，音调中等， 复查血常规（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。 1.18哮鸣音消失。,诊断的重新思考,1.14凌晨2时再发呼吸困难何故？ 心源性？-完全血运重建？如何重建？ 肺源性？ 合并性？ 其他？,肾动脉CTA（1.20）,肾动脉支架术（2014.02.17）,疗效与随访,术前10天内血压150-160/70-80mmHg为主， 术后随访血压125-150/65-75mmHg为主， 随访至今未再发胸闷及呼吸困难。,文献一： 解放军总医院心内科时向民医师，报道误诊为舒张功能不全由肾动脉狭窄所致的一过性肺水肿。 12例难治性高血压并发夜间阵发性呼吸困难的患者，男性8例，女性4例，平均年龄(655216)岁，造影显示单侧或双侧肾动脉狭窄超过50， 肾动脉球囊扩张及支架植入后随访6个月，未再发呼吸困难。 （中华心血管病杂志2005年3月）,肾动脉狭窄与肺水肿,文献二： 华中科技大学同济医学院附属襄樊医院心内科马可忠医师，报道l例经皮介入治疗肾动脉狭窄并发急性肺水肿。 男性，65岁，因“突发胸闷、气喘15 h”诊断急性左心衰竭入院。 造影示肾动脉狭窄和冠状动脉3支严重弥漫性病变，进行了冠状动脉和肾动脉的介入治疗，术后随访9个月未再发肺水肿。 （中国急救医学2008 年10月）,文献三： 解放军总医院心内科盖鲁粤医师，报道严重肾动脉狭窄合并急性非 ST段抬高型心肌梗死伴肺水肿二例。 均为男性，年龄分别为68岁、75岁，高血压史分别为28年、50年，平时血压控制欠佳。 均住院期间突发胸闷、胸痛、呼吸困难伴心电图ST压低改变、c TNT升高。 造影示肾动脉狭窄和冠状动脉多支病变，进行了肾动脉的介入治疗，术后随访未再发肺水肿。 （中国介入心脏病学杂志2005年10月）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致水钠潴留。 肾小管的压力排钠功能丧失。正常肾脏在血压升高时具有排钠功能，以对抗血压升高，而肾动脉狭窄时该功能丧失，使心脏负荷进一步加重。 肾动脉斑块不稳定，斑块表面有血栓形成，短时间内使肾动脉狭窄进一步加重，肾血流量急剧减少，导致肾小球滤过率明显下降，肾素一血管紧张素一醛圈酮系统进一步激活。 肾小管离子通道发生变异，导致水钠重吸收增多。交感神经系统激活，内皮素、血管加压素升高在急性心