姚尚龙 静脉麻醉的课件

武汉协和医院 姚尚龙教授,麻醉的要素,意识消失、无术中知晓,满足手术要求,一定程度上抑制生理反射,无痛、舒适,现代麻醉学的诞生,1846年，Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，标志着现代麻醉学的诞生。,静 脉 麻 醉,定义：将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。,5,静脉麻醉的特点,优势,对手术室环境无污染 适用于气道手术 诱导平稳、迅速 对呼吸道无刺激 体外循环转流期间 术中镇静深度易于调控，苏醒可预测 药物无爆炸性 可以避免某些吸入药的毒性,不足,不如吸入麻醉方便，可调性差 药物需经肝脏代谢、肾脏排泄（而吸入麻醉可直接以原形呼出） 可控制性不如吸入麻醉 无法连续监测血药浓度 单一麻醉药不能满足全麻需要，需几种麻醉药物联合使用,静脉麻醉的发展简史,静脉麻醉的发展简史,王双燕,全凭静脉麻醉临床用药新进展 实用药物与临床, 2005,8(5): 3-6.,静脉麻醉药的发展简史,推陈出新，优胜劣汰的历史,有许多药物在发展中被淘汰： 1955年的羟孕二酮(Hydroxydione) 1956年的Propanidid 1971年的Alphadolone等 有一些药物一直使用至今：如硫喷妥钠、美索比妥等 一些新药不断产生：如丙泊酚，显示出良好的应用前景,镇静药的发展史,1999,1977,1976,1972,右美托咪定,丙泊酚,咪达唑仑,依托咪酯,镇痛药的发展史,1806,1960,1974,1976,1996,肌松药的发展史,13,静脉麻醉的药理学进展,相关观念的更新： 常规理念：t1/2（half time ） 半衰期 新概念：t1/2CS（context-sensitive half time） 持续静脉输注敏感半衰期 时量相关半衰期 输注即时半衰期,全自动麻醉技术？,全凭静脉麻醉（TIVA） 靶控输注麻醉（TCI） 闭环控制麻醉（CLAN）,静脉麻醉的变革,TIVA 给药技术的发展史,1831,1665,2004,1997,1870,1982: CATIA - System,Future?,TIVA里程碑药物的展示丙泊酚,17,神经外科手术 日间手术 脊柱侧弯手术 胸科手术 头颈，颅面，颈动脉手术 镇静,丙泊酚TIVA-应用,18,抑制呕吐 抑制炎症 自由基清除 器官保护 镇痛,丙泊酚TIVA-特性,丙泊酚TIVA降低了术后72h恶心与呕吐发生率 住院病人：降低 15% (from 61% to 46%, P 0.001) 出院病人：降低 18% (from 46% to 28%, P 0.001),丙泊酚TIVA抑制炎症,与抗氧化剂 -维生素E相似 抗炎 抑制炎症因子TNF, Il, IL6的释放 体内或体外实验表明丙泊酚对NK细胞功能无影响 丙泊酚对健康人淋巴系统无影响 抑制ICU患者B淋巴细胞，增加Th1:Th2比例 可能对免疫功能不全患者有利,TakaonoM et al, Acta Anaesthesiol Scand 46:176-179 Mikawa K et al, Anaesthesia and Analgesia 87: 695-700, Pirttinkangas CO, ICM 19:299-302,21,氧自由基2,2-azino-bis-(3-ethylbenzothiazoline -6- sulfonic acid) (ABTS+)被用来研究氧自由基清除动力学 丙泊酚的氧自由基清除活性被认为是快速和稳定的动态过程。,Jacobson CJ et al. The Influence of Propofol Versus Sevoflurane Anesthesia on Outcome in 10,535 Cardiac Surgical Procedures J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Oct;21(5):664-71,对于心脏外科手术患者，丙泊酚组与七氟醚组相比，30天住院死亡率显著降低 （P=0.03） 对于丙泊酚组，由感染、肺部或肾脏原因导致的30天住院死亡率显著降低（P=0.004） 原因? - 可能是丙泊酚抗氧化作用,丙泊酚心肌保护抗氧化机制,丙泊酚预处理降低肾脏缺血再灌注损伤KATP通道调控,丙泊酚预处理降低小肠缺血再灌注损伤抗氧化机制,Fundam Clin Pharmacol. 2011 Jun 22.,丙泊酚肝脏保护抗氧化机制,丙泊酚：疼痛评分降低；术后吗啡用量减少（vs 异氟醚）,27,丙泊酚给药方式的进展,靶控输注（TCI）的发展史,1968年 Kruger-Thiemer提出二室模型的BET。,1980年 Schwilder报告使用于二室模型的药物。 1983年 Schutter采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉。 1985年 Alvis设计了较为完整的微机控制输液泵系统，并将靶控三室模型的药物技术用于冠脉手术麻醉的诱导与维持。 1988年 Shafer改进了数学计算模式，使软件更加简单和易操作。,1990年 Diprifusor研制成功。 1997年 统一名称为TCI靶控输注。,BIS 双/三闭环靶控输注系统,靶 控 输 注,TCI 基础知识,获取药代学参数 软件决定药物在体内的分布和排泄 TCI泵通过这些参数估计血药浓度 麻醉医生据情决定血药浓度 TCI泵自动决定负荷量和注药速率,TCI的应用优势,麻醉诱导更加平稳 麻醉深度易于调节 麻醉维持过程平稳 预测病人清醒时间,TCI 的局限性,仅限于丙泊酚、瑞芬太尼药物 TCI的药代动力学模型来自样本 目前的TCI设计未考虑特殊群体,30,效应室靶控输注与血浆靶控输注,起效时间的比较,靶浓度的比较,-30-,MARSH,Gepts 三室模型,70kg 4g/kg,2g/kg,SCHNIDER,V1,V3不变，K13，K31不变 V2 与年龄相关：年龄大，V2小 K12，K21与年龄相关 仅K10与体重相关，但与年龄无关,33,两种TCI模式的小结,Schnider：推荐Ce，推荐用于老弱患者 Marsh：推荐Cp, 但修正Marsh较好, 与年龄无关 对绝大多数患者（体重正常、轻度肥胖）：两个模型和两种实施方式（Cp or Ce），差别不大 熟悉的是最好的 理解的是最安全的,传统开环 TCI (open-loop TCI),36,BIS闭环 TCI (BIS closed-loop TCI),37,结论： 在全麻诱导与维持过程中，丙泊酚BIS 闭环靶控输注系统的应用优于传统丙泊酚手控给药方式，是安全、可靠的，大大减少了麻醉医师的工作负荷。,38,结论： 与传统手控给予麻醉药物相比，丙泊酚BIS 闭环系统能够提供更加精准、平稳的麻醉药物释放过程，节约麻醉药物用量，患者循环波动更小。,结论： 真正的闭环控制系统，需要综合分析人体所有机能（呼吸、疼痛、体温、循环等），通过极其复杂地软件设计与反复验证，方可实现。,40,瑞芬太尼,临床应用领域： 各类全麻手术的维持 门诊短小手术的诱导与维持 术后镇痛 特殊人群中的麻醉镇痛,41,瑞芬太尼,镇痛效应 激动阿片受体产生镇痛作用 直接作用于脊髓后角抑制疼痛的发生 激活脑干部位疼痛上行传导通路 作用大脑皮质改变对疼痛的情绪反应,麻醉作用 复合麻醉剂或镇痛剂产生麻醉作用，降低吸入麻醉剂的MAC,瑞芬太尼,214位女性接受乳腺癌手术 瑞芬太尼TCI 14 ng/ml，分为高浓度组、低浓度组 复合分组：七氟醚，丙泊酚 瑞芬太尼引起的痛觉过敏主要发生在瑞芬太尼高浓度输注复合七氟醚麻醉组，复合丙泊酚麻醉组并不发生术后痛觉过敏 瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉提供较好的术后镇痛,Adapted from Kern et al (Anesthesiology 2004),阿片类药物显著 减小丙泊酚镇痛的浓度,丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用,阿片类药物也可 减小丙泊酚镇静的浓度,Adapted from Kern et al (Anesthesiology 2004),丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用,阿片类药物（瑞芬太尼等）对器官缺血再灌注损伤有明确的保护作用。,右美托咪定,右美托咪定,通过作用于蓝斑核发挥镇静效应 通过作用于脊髓后角发挥镇痛效应 通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应,Sedation central, G-proteins (inhibition) Analgesia spinal cord, Substance P,有效的镇静、镇痛,麻醉辅助 减少麻醉剂用量 围术期降低应激引起的神经内分泌反应，减少寒战 稳定血流动力学,降低围术期心肌缺血的发生， 提供可保持唤醒能力的镇静,有利于术中及术后进行神经学检查及治疗。,右美托咪啶麻醉医师拥有的一种新的选择,肌松药,起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度 有效作用时间: 注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25%,肌松药,接近理想肌松药的产品： 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵,理想静脉全麻药的条件,水溶性强，组织无刺激，化学性质稳定，可长期保存 麻醉诱导快，诱导平稳 无过敏反应 无呼吸、循环抑制 主要器官代谢降低血流减少 清除快，代谢产物无毒性或活性，长期使用无蓄积作用 麻醉效能强，有良好的量效关