弥散性血管内凝血第八版课件

,太和医院血液科 万楚成,Disseminated Intravascular Coagulation，DIC,弥散性血管内凝血,病例讨论,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少 实验室检查：Hb70g/L，RBC2.71012/L，外周血见裂体细胞；血小板35 109/L，纤维蛋白原1.78g/L；凝血酶原时间20.9秒，D-D试验：阳性。尿蛋白+，RBC+ 4h后复查血小板24 109/L，纤维蛋白原1.6g/L,诊断：胎盘早期剥离 弥漫性血管内凝血 休克,一、概念 DIC是在许多疾病的基础上 以微血管体系损伤为病理基础 凝血和纤溶系统被激活 导致全身微血管血栓形成 凝血因子大量消耗病继发纤溶亢进 引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征,（DIC）,出血、微循环障碍、栓塞症状、 微血管病性溶血,多种病因,继发纤溶,出血及微循环衰竭综合征,DIC的基本特点是什么？,凝血功能异常！,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成 再转变为血液凝固性降低-表现为出血,DIC的基本变化是凝血因子激活，凝血酶,止凝血与抗凝血机制的平衡,正常的凝血和抗凝血过程,凝血过程,1.凝血酶原激活物的形成,内源性凝血途径,外源性凝血途径,血管内皮损伤 表面接触 (主要作用),a,a,Ca2+,a,a Ca2+ TF,凝血活酶,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,肽A、肽B,纤维蛋白单体,Ca2+,可溶性纤维蛋白单体,Ca2+,不溶性纤维蛋白聚合体,a,a a,Ca2+,PF3,a,Ca2+,PF3,瀑布式凝血反应模式图,组织损伤,血管壁的止血作用,复习,血管壁的止血作用,复习,血管壁的止血作用,复习,血管壁的止血作用,复习,（二）参于止血 1、血小板的初期止血功能,血小板的止血作用,复习,聚集、粘附、释放反应、血块收缩,2、血小板的二期止血功能,主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。,抗凝机制 抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素,细胞抗凝系统 单核巨噬细胞 体液抗凝系统 组织因子途径抑制物 抗凝血酶(AT-) 肝素 蛋白C系统（PC）,纤维蛋白溶解系统 几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,抗凝机制,t-PA: 人体主要的纤溶酶原激活剂，内皮细胞合成。 u-PA：肾小管和内皮细胞合成及释放。 其他：凝血酶、FXIIa。,纤溶酶原激活物抑制物-1（ PAI-1）： 灭活t-PA和 u-PA。 2- 抗纤溶酶（ 2 -AP）：灭活纤溶酶,抑制物,凝血系统与纤溶系统 相互关系,凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能,血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能,正 常 止 血 状 态,促凝血活性,抗凝血活性,二、病因,感染：占31-43%，细菌、病毒及其他 恶性肿瘤 ：占24-34% ，各种恶性肿瘤均可，急性早幼粒细胞白血病最典型且常见 病理产科：占4-12%，羊水栓塞、死胎滞留、妊高征等 手术及创伤 占1-5%，烧伤、挤压伤等 严重中毒或免疫反应：毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥 其他：全身各系统疾病,严重感染,细菌感染G-、G+ 病毒感染 立克次体、原虫、霉菌感染,最常见、最重要,病因,感染引起DIC的机理 病原微生物 激活F 损伤血管内皮 血压降低或休克 启动内凝系统 BPC粘附聚集 微循环淤滞、缺氧、 释放PF3 酸中毒 F、 F TF 凝血酶原 凝血酶 循环衰竭 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓形成 V回流减少,病因和发病机理,恶性肿瘤,血液系统：急性粒细胞性白血病 消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等 泌尿系统：前列腺癌、肾癌 女性生殖系统：绒毛膜上皮癌,病因,病理产科,羊水栓塞 胎盘早期剥离 宫内死胎 妊娠中毒症 子宫破裂 腹腔妊娠 剖腹产手术,病因,病理产科：DIC最常见的原因之一 特点： 起病急 先兆症状不明显，进展迅猛 病程呈跳跃式，高凝纤溶亢进 常以阴道倾倒性出血及休克为主要 表现, 休克严重程度与出血量不成比例 强烈抗凝要慎重 原发病处理及时，DIC可自行终止,病因和发病机理,创伤及手术,严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、 脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等,病因,5医源性因素 药物： 解热镇痛药：去痛片、安乃近 安眠药：眠尔通 抗癫药：苯妥因钠 抗肿瘤药：LASP 手术及医疗创伤： 医疗差错：主要是血型错误的输血反应 特点：病因明显、临床经过典型、常为急 性型、 经积极治疗DIC多可逆转,病因和发病机理,三、发病机制,凝血和抗凝平衡破坏!,1、组织损伤，激活外源性凝血系统,Tissue Factor,2、血管内皮损伤,胶原暴露：F激活，启动内源凝血途径 释放组织因子：启动外源凝血途径,3、血小板受损,释放ADP、TXA2等促凝物质 形成血小板团块 粘附、激活、聚集和释放,4、纤溶系统激活,发病机制（TF的过度、异常表达和释放是最重要的始动机制）、病理及病理生理,DIC的发生就是 凝血系统的异常启动并不断放大,DIC促发因素,单核吞噬细胞功能受损 严重肝功能障碍 机体纤溶系统功能降低 血液的高凝状态 其他因素：缺氧，休克，酸中毒,单核吞噬细胞功能受损,清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物 吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、 FDP和红、白细胞、碎片等 见于长期大量应用糖皮质激素、重症肝炎,严重肝功能疾病,单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低。 急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶 抗凝血酶、蛋白C、纤溶酶原合成减少 处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管,机体纤溶系统功能降低,临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物 高龄 吸烟 妊娠后期 糖尿病患者,血液高凝状态,生理性高凝状态 妊娠后期血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低,其他,休克等原因引起微循环障碍时 微循环内血流缓慢 血液粘度增高，血流淤滞 红细胞聚集，血小板粘附聚集 加之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于DIC的发生,DIC的病理生理 1微血栓形成：是DIC最本质、最主要的病理变化。以皮肤、肺、心、脑、肾等部位最常见，但由于继发纤溶亢进，在尸检中往往不能发现微血栓,DIC时组织器官血栓发生率,病理生理,2凝血障碍 （1）高凝期 为DIC早期，以血小板活化，粘附、聚集并释放血小板因子，凝血酶及纤维蛋白形成为主要病理生理变化 高凝期持续时间短，临床症状不多，不易被 发现 主要表现为血栓形成，早期微循环障碍 采血易凝固，静脉输液易发生堵塞 最适宜于用抗凝治疗,病理生理,病理生理,（2）消耗性低凝血期 由于血栓形成，凝血因子被大量消耗或被纤溶酶降解，及FDP的抗凝作用，血液凝固性降低，血液凝固困难。此期可持续较长时间 临床出血倾向严重而广泛 微循环障碍进一步加重 血小板、凝血因子水平降低，凝血时间延长,（3）继发纤溶亢进期 见于DIC后期，由于血小板及凝血因子严重被消耗，血液凝固性明显降低，纤溶酶形成加速，纤维蛋白（原）降解加强 广泛再发出血倾向，减轻的出血重新加重， 不可逆脏器功能障碍 血液显著低凝或不凝 血小板、凝血因子水平极度低下，FDP明 显增加,病理生理,DIC发病因素 血管内皮受损，Fgb沉着、缺氧 激肽原 a 纤溶酶原 缓激肽 a 纤溶酶活化剂 凝血酶原凝血酶 纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白 FDP,DIC继发纤溶亢进发病机制,病理生理,使毛细血管广泛开放，血流进一步缓慢、淤滞 加重组织缺氧、缺血，引起代酸 脏器缺血、坏死、功能障碍,3微循环障碍,DIC致病因素 微血栓 心肌受损 a 出血 纤溶亢进 腔V压 激肽原缓激肽 肺V压 FDP形成 血管扩张、血压下降 回心血量 血管通透性 血容量减少 心搏出量 微循环衰竭,病理生理,微循环障碍机制,血管内广泛微血栓形成，红细胞难以通过 缺氧、酸中毒及各种毒素损伤红细胞，使其脆性增加 受损红细胞通过狭窄的、充满纤维蛋白及血小板血栓的毛细血管时，遭受机械损伤而发生破坏 可见大量红细胞碎片及畸形红细胞 如果红细胞的破坏速度超过了骨髓代偿能力，会出现溶血性贫血微血管病性溶血性贫血,病理生理,4微血管病性溶血,4、临床表现,出血 微循环衰竭或休克 微血管栓塞 微血管病性溶血 原发病表现,凝血系统激活 循环中 微血栓形成 继发纤溶亢进 血小板消耗、凝血因 子降解或消耗 相关器官血栓栓塞 纤维蛋白降解产物 止血功能障碍 微血管栓塞症状 多发性出血倾向 微血管病性溶血、休克,临床表现,DIC各种临床表现的病理生理基础,出血,突然发生 广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 常伴有DIC的其它临床表现，如休克等； 常规的止血药无效。,DIC的致病因素 血小板粘附、聚集 DIC 纤溶亢进 血小板减少 凝血因子降解 FDP 低凝状态 PLT功能异常 血管通透性增高 出血倾向,临床表现,DIC发生出血的原因,末梢循环不良：口唇及四肢青紫、出冷汗 神志异常：表情淡漠、反应差、躁动、谵妄、昏迷 循环功能不全：脉搏细弱、血压下降、脉压变小 呼吸衰竭：呼吸浅快 肾功能障碍：主要为少尿或无尿,临床表现,2休克及微循环衰竭,休克特点： 休克发生率高，约占70以上 休克发生早，可在出血之前 以感染性DIC最容易发生休克 休克发生突然，不能用原发病解释 休克与出血不相称 休克顽固，常规抗休克治疗效果不佳,临床表现,3栓塞 是DIC最早和最常见的表现之一，发生率在50以上 浅表部位栓塞：多发性皮肤、粘膜血栓栓塞性坏死：四肢末端紫绀、疼痛，皮肤有瘀斑，中心区有血栓形成 深部组织器官栓塞：脏器功能障碍 肾功能不全：有尿毒症的表现，但一般无高血压及水肿的表现 肺栓塞：急性呼吸功能衰竭或ARDS：肺内微血管栓塞是DIC最容易发生的部位，气短、胸闷、紫绀、肺出血、肺水肿、呼吸衰竭、ARDS，死亡率很高,临床表现,3栓塞 脑栓塞：尸检阳性率高，临床诊断率低，有下列表现要考虑： 原发病不易解释的顽固性头痛、喷射性呕吐、瞳孔异常、视乳头水肿；早期出现意识障碍；不明原因的瘫痪及呼吸节律改变 心脏血管栓塞：心功能不全及心肌梗塞： 肝脏血管栓塞：急性肝功能受损 其他部位栓塞：垂体、肾上腺、胰腺、胃肠道,临床表现,DIC引起的溶血表现多样，溶血较多时有寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿，溶血进一步加重则可出现溶血性贫血,临床表现,4微血管病性溶血,在DIC中发生率较低，约占20 有微血管病性溶血对DIC诊断有意义，反之，不能排除DIC 实验室检查为主要发现依据，以溶血性黄疸及溶血性贫血为主，显微镜下可见较多RBC碎片及三角形等畸形RBC,DIC血象（裂体细胞）,五、诊断,2项或以上临床表现,3项实验室指标异常,DIC,1项基础疾病,1,3,2,一项基础疾病,存在易引起DIC的六类基础疾病,诊断,2项或以上临床表现,多发性出血倾向 不能用原发病解释的微循环障碍或休克 多发性微血管栓塞表现(皮肤粘膜坏死和肺脑肾功能衰竭） 抗凝治疗有效,诊断,3项实验室检查项目异常 一板 PLT100l09/L或进行性下降（肝病和白血病50109/L） 二原 Fg（纤维蛋白原）1.5/L或进行性下降或4g/L（白血病恶性肿瘤1.8/L 肝病1.0g/L或4g/L） PT（凝血酶原时间）缩短或延长3秒以上或呈动态性变化（肝病时延长5秒以上） APTT（部分凝血活酶生成时间）缩短或延长10秒以上,诊断,3P 3P试验阳性或血浆FDP20mg/L，肝病时60mg/L） 或D二聚体水平升高（1mg/L）,诊断,3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验 (Plasma protamin paracoagulation test ),诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,六、治疗,一、原发病治疗 最重要 二、抗凝治疗 是主要（药）宜早不宜迟 三、不要火上浇油 抗凝基础上补充凝血因子 灭火添油 四、不能雪上加霜 抗凝基础上抗纤溶 五、抗血小板聚集及疏通微循环药物 是佐药 潘生丁、丹参注射液,DIC的治疗 治疗原则 去除引起DIC的基础疾病及诱因 阻断血管内凝血及继发纤溶亢进过程 恢复正常血小板和凝血因子水平 纠正休克及控制出血,治疗,1治疗原发病及消除诱因 治疗原发病：是治疗DIC最关键的措施： 抗感染及抑制内毒素血症 抗肿瘤治疗及抑制TF释放 诱因的消除： 休克防治 纠正酸中毒：代谢性酸中毒最明显 改善缺氧 保护及恢复单核吞噬细胞系统功能,治疗,2抗凝治疗 抗凝治疗的目的：抑制毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和凝血因子的进一步消耗，为恢复其正常含量、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。常用的药物有： （1）肝素（Heparin） 肝素的药理作用 抗凝作用： 灭活F、 抗凝血酶：肝素抗凝作用主要是通过AT 实现的 促进纤溶：肝素促进tPA司释放,肝素的应用,治疗,肝素的选择,小剂量普通肝素治疗（1mg=125u） 每日用1万-2.5万U（500-1000U/h），间歇静脉给药或持续静滴。 可较长时间给药；不需实验室监测。 低分子肝素 低分子肝素与普通肝素相比：即较少导致药物性血小板减少、出血并发症较少、生物利用度好、半衰期长等 4000u Q12h/Q8h 最新认为在治疗DIC时，普通肝素优于低分子肝素,肝素应用的适应症 DIC早期，血液处于高凝状态 血小板及凝血因子迅速下降，微血管栓塞明显明显多发性栓塞现象 消耗性低凝期但病因短期不能去除 下列疾病可用： 不合血型输血 羊水栓塞 恶性肿瘤 急性白血病 败血症；感染性流产；死胎滞留 重症肝炎,治疗,肝素应用的禁忌症 1大面积创伤开放性伤口未经良好止血 2近期有活动性肺结核、消化性溃疡、疑有颅内出血 3 蛇毒所致DIC 4DIC晚期不能单独应用肝素,治疗,凝血因子补充的时机,前提：在抗凝基础上有出血症状