颈椎手术并发证的防治课件

,颈椎手术并发症的防治 郑州大学第一附属医院骨科 王义生,各种颈椎疾病和颈椎脊髓损伤： 多! 严重者需要手术治疗。 颈椎手术技术 广泛开展 手术并发症 越来越多！ 并发症的发生： 术前准备、手术操作、 固定方法、病人本身状况 等,颈椎手术并发症的发生与防治,获得随访者：颈椎手术1216例 男 855， 女 361 平均随访 10.6（0.519）年 平均年龄 48.6（1582）岁 颈椎病 712 颈椎脊髓外伤 428 颈椎肿瘤 61 颈椎结核 15 前路手术 896例 后路手术 320例 其中，29例为外院转来,一组资料 1980年以来,资料与方法,颈椎前路手术 896例 环锯法或撑开法脊髓减压+自体髂骨移植 401 伤病椎体次全切除脊髓减压+自体髂骨移植 191 脊髓减压+植骨+内固定 304 （钢板内固定 204,圆形cage 45,方盒形cage 55） 颈椎后路手术 320例 中野术式 144 改良中野术式 136 全椎板切除 40 本组1216里例中出现并发症者102例，占8.39%,结 果,颈椎前路手术896例中发生并发症84例（9.38%） 脊髓损伤或神经根损伤（2例外院转来） 3例（0.33%） 手术方式不当（15例外院转来） 19例（2.12%） 喉返神经损伤 2例（0.23%） 交感神经损伤 1例（0.11%) 椎动脉损伤（为外院转来） 1例（0.11%） 喉头水肿、气管痉挛 1例（0.11%） 颈部血肿 2例（0.23%） 食管气管损伤（为外院转来） 1例（0.11%） 脑脊液漏 2例（0.23%）,结 果,颈椎前路手术896例中发生并发症84例（9.38%） 切口感染 2例（0.23%） 植骨块脱出（为外院转来） 2例（0.23%) 钢板内固定松动或断裂（为外院转来） 2例（0.23%） 植骨不愈合伴假关节形成（为外院转来） 1例（0.11%） 手术相邻节段退变需要手术者 25例（2.79%） 椎间高度丢失颈椎后凸 19例（2.12% （均为早期环锯法减压、自体髂骨植骨未行内固定者） 脑血管意外 1例（0.11%）,结 果,颈椎后路手术320例中发生并发症18例（5.63%） 硬膜外血肿 3例（0.94%） 脑脊液漏 2例（0.63%） 颈髓反应性水肿（3例为外院转来） 4例（1.25%） 切口感染 1例（0.31%） 肩部疼痛 4例（1.25%） 再关门（均为中野术式外院转来） 2例（0.63%） 椎管扩大不充分（均为中野术式） 2例（0.63%） 改良中野术式中无“再关门”发生,颈椎手术并发症的防治,1.脊髓或神经根损伤：发生率低于0.1%。 常见原因为: 直接性损伤：术中使用器械不当，直接撞击压迫脊髓，或分离严重的硬膜粘连，均可造成不同程度脊髓损伤。有时，锤击震动也可造成脊髓休克，导致全瘫。 局麻手术时,当即可发现患者原瘫痪加重或四肢全瘫。 脊髓内高压：见于颈椎后路手术，多节段脊髓获得彻底减压，血液迅速再灌注,脊髓内压升高,导致脊髓损伤。 硬膜粘连：见于后路手术减压后，脊髓明显后移，若硬膜前方有粘连，则脊髓遭牵拉而受损伤。,1.脊髓或神经根损伤,体位不当、颈部过伸位:有些患者不能适应颈部过伸,若手术医师为了使得术野清楚而强迫患者过伸卧位,可导致已经受损的脊髓更加遭受前后方的挤压与牵拉,脊髓发生严重损害。 应早期发现并采取急救措施，改换适应体位，避免这类不应发生的灾难。 植骨块陷入：植骨块嵌插不牢，术中或术后可发生陷入后移而压迫脊髓。此时，必须立即手术，取出该骨块，重新牢靠植骨。采用榫状植骨，可完全避免此并发症的发生。,手术入路选择不当：入路选择不当时，发生术中手术操作困难，损伤脊髓。如：选用前路手术治疗严重发育性颈椎管狭窄、严重连续型OPLL，此类病人的颈脊髓处于极其严重受压，且无退让空间，即使术中使用器械正确，仍然可能导致脊髓损伤。 术中一旦发生脊髓损伤， 应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙 及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。,2.手术入路选择不当,如果前后路手术选择不当，则效果不佳，甚或造成 无可挽回的不良后果。 有关专家报道，颈椎疾病中选择手术入路不当者占4.06%，其中多数为发育性颈椎管狭窄症，其次为OPLL和退变性颈椎管狭窄及其他，行前路手术后，皆因症状加重而再入院行二次手术，颈椎后路减压或椎管成形术后症状改善。 必要时，分期施行前后路手术,彻底解除脊髓压迫。,3.喉返神经或喉上神经损伤,Apfelbaum等(2000)、Morpeth等（2000）报告喉上神经、喉返神经损伤的发生率分别为0.33-3%和5%。本组发生率为0.22%。 术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,1-3个月可恢复正常。术中不必显露该神经，应注意将喉上神经连同甲状腺上动静脉一起向上或向下牵开，避免长时间强行牵拉气管食管，可以减少喉上神经或喉返神经损伤的发生。,4.交感神经损伤,椎动脉下段有交感神经丛包绕，颈长肌上也分布有交感神经干。 手术操作粗暴、不当牵拉、盲目钳夹或切断，将可能造成交感神经损伤，导致Horner综合征发生。 因此，术中谨慎、仔细操作是必要的。,5.椎动脉损伤 !,术中操作盲目，过于偏向外侧，可能招致椎动 脉损伤，它是一种灾难性损伤，出血凶险，难以控 制，导致生命危险。 此时应沉着镇静，小心谨慎，果断处理。首先 采取压迫，随之清楚地解剖暴露该椎动脉，采用无 损伤线予以修补。如果将椎动脉单侧结扎，则后果 难以预料。,6.喉头水肿、气管痉挛,术前准备不够，推拉颈前组织不充分， 为获满意术野，术中强拉气管、喉头， 损伤：术后发生喉头水肿、气管痉挛。后夜期间！ 加之，涌痰卡塞，瞬间堵塞气道，呼吸骤停而猝死！ 20年前，本组发生1例，患者为脊髓型颈椎病，颈短粗，术前仅 推拉颈前组织4天，虽然术后症状明显解除，却于术日当天后夜（凌 晨4时）发生呼吸骤停，抢救无效而死亡。 防治：应充分作好术前准备，术后密切观察。 应常规在患者床前备气管切开包，以备不时之需， 一旦发生，立即作气管切开，挽救患者生命。,7.术后颈部血肿,术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难。 床边紧急切口开放减压血肿清除， 立即进手术室行手术探查、清创缝合。 注意，有人报道在切口减压时患者出现呼吸骤停，必须紧急气管切开或气管插管。切口清创时，可见有小血管活动性出血或骨创面渗血（高血压患者）,8.颈髓反应性水肿,多见于颈椎后路术后。颈椎管狭窄越严重，减压后颈髓反应性水肿越明显，出现颈髓损害症状反跳性加重。 可应用MP、脱水剂治疗。,9.脑脊液漏,当粘连严重、分离或切除后纵韧带时可能出现硬膜小破损，或后路术中损伤硬膜，或切开硬膜再缝合，均可导致脑脊液漏。有时也可能发生不明原因的脑脊液漏。 防治：一旦发生，可在项后置砂袋，或前路切口局部适度加压，压迫数日后脑脊液漏停止。必要时手术探查，修补硬膜。,10.食管气管损伤,术中放置颈部拉钩不当，或拉钩锐尖， 可压迫或刺伤食管气管，发生食管气管瘘。 有时，螺钉脱落移位也可刺伤，导致食管瘘。 主要表现：发热、颈痛、咽痛、吞咽困难、引 流管内引出食物、颈部伤口周围局限性硬结，吞食 美蓝从伤口渗出而确诊。 防治：一旦发生，应立即胃肠减压、鼻饲、冲 洗修补伤口，必要时需行胃造瘘，全身抗感染，才 能使得食管气管瘘口闭合。,11.切口感染,病人体质差，或手术中无菌操作不严格，可发生 术后切口感染。 防治：增强病人体质。严格手术无菌操作。 一旦发生，应切开引流，或置管持续冲洗， 并应用有效抗生素。 如处理及时得当，无内植物失败和骨髓炎发生。,12.骨块脱出,由于植骨块嵌插不牢，外固定不可靠，手术后护理不当，均可发生植骨块松动或脱出。 防治：若明显脱出，则需尽快手术。 采用榫状植骨或钢板内固定，可防止其发生,13.钢板内固定松动或断裂,手术中放置钢板不正，螺钉位置或方向不准， 均不能达到内固定的标准要求。 预防：清晰暴露术野 准确定位：可借助于C型臂X光机确定钢板 螺钉的位置 按照标准程序操作,14.骨不愈合伴假关节形成,陈雄生等(2003)报道， 7/1848例（0.92%） 植骨不愈合伴假关节形成（因原有椎间关节已切除，植骨不愈合形成的异常活动区域不包含正常的关节结构，故称为假关节）。 未采用内植物者：13/313（4.2%） 采用内植物者： 4/1535例（0.26%） 植骨块吸收，椎间高度丢失； 植骨界面硬化，椎间异常的过度活动 临床表现：颈痛及原有神经功能障碍不同程度再现 治疗：再次手术，植骨愈合。,15.手术相邻节段退变,手术后可导致相临椎节继发性退变， 严重者需要2次手术。 再次手术去除脊髓压迫后，病情恢复，效果良好,16.椎间高度丢失,前路术后，均有不同程度的椎间高度丢失 多见于：3个椎间隙手术，环锯法前路手术 环锯法去除了椎体终板，椎体与植骨块相互应力 导致植骨块对椎体松质骨的压缩与切割，高度丢失 防治：颈椎生理前曲变直甚或后凸，症状复发需再术 植骨块 二或三面皮质骨， 保留椎体终板， 可靠内固定,29 yrs post-OP,2nd OP,17.再关门,后路“椎板成形术（后开门）”， 术中悬吊不当，手术后可发生再关门 防治：将悬吊线尽可能缝合到椎旁肌的外缘 或牢固缝合到小关节囊上 收紧缝线，避免缝线的扭曲或松空. 可在开门侧植骨固定. “改良中野术式”可有效防止“再关门”.,18.肢体静脉栓塞,手术，卧床，老年：有可能发生肢体静脉栓塞 甚至可能造成致命危险 原因：患者本身老年体弱、血管弹性差、长期卧 床、术后锻炼不及时或不够、围手术期未能 正确应用抗血凝药物等。 防治：因此，围手术期要密切观察肢体血流情况， 手术前后作肢体血流图，了解肢体血管通血 情况，正规应用低分子肝素钠，防止肢体静 脉栓塞。本组中未发生此并发症。,19.硬膜外血肿,见于颈椎后路手术，患者凝血机能不良、手术 中止血不彻底或术后引流不畅所致。 主要表现：伤口内渗血，形成血肿，压迫脊髓。 防治方法： 术前纠正患者凝血机能，术中彻底止血，术后 保证引流管的通畅。 一旦发生，应立即清除血肿，严密止血，更换粗大引流管。术后严密观察。对于凝血机能不良者，应积极采取内科治疗。,20.术后颈部轴性疼痛,颈部轴性疼痛是指颈椎中轴及其周围软组织的疼痛 系由于与颈椎相关的韧带和肌肉紧张所致。 有人报道，该并发症的发生率为11.69%。 主要表现：颈后部正中或两侧棘突旁疼痛，严重者影响日常生活 采用消炎镇痛药对症治疗，多数在36个月后缓解,21.术后肩部疼痛,多发生于颈椎后路术后，可能与术中扩大椎管时对神经根骚扰或刺激有关。可采用保护神经药物、脱水剂、消炎镇痛药物治疗，多数逐渐缓解,22.心、脑血管意外,老年病人，体弱多病，手术的危险性增加。尤其是原有高血压、糖尿病者，其危险性更高。可能发生冠心病、脑梗塞急性发作。 一定要小心谨慎，充分作好术前准备，术中术后密切观察，