先兆子痫和子痫病人课件

先兆子痫和子痫病人的麻醉处理,李俊,妊娠期高血压：分类,妊娠诱发的高血压. 高血压不伴随蛋白尿/水肿. 先兆子痫. 轻度 重度 子痫 并存高血压: 原先存在或持续高血压. 一过性高血压: 发生于妊娠后三月，轻度.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,2,先兆子痫: 定义,高血压. 140/90mm Hg 相对 不再有诊断意义. 蛋白尿. 300 mg/24 hs 或者 1+ on urine dipstick 对诊断并非必须; 可能发生较晚 水肿 (非体位性的). 很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,3,重度先兆子痫的诊断标准,SBP 160 mm Hg DBP 110 mm Hg 蛋白尿 5 g/24小时或3-4+ on dipstick 少尿 500 cc/24小时 血清肌酐 肺水肿或紫绀,CNS 症状 (头痛, 视力改变) 腹 (RUQ) 痛 HELLP的其他征象 溶血 肝酶 血小板减少,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,4,病理生理学：心血管1,在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高 CO, 正常-中. 高 SVR, 正常的 PCWP 和 CVP. 尽管充盈压正常, 血管内容量仍然减少 (在严重 PIH ，30-40% ). 其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程. 身体总含水量增加 (全身水肿).,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,5,病理生理学：心血管2,先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向, 产后进一步降低: 胶渗压: 产前 产后 正常妊娠 : 22 mm Hg 17 mm Hg 先兆子痫 : 18 mm Hg 14 mm Hg,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,6,病理生理学,呼吸: 气道水肿; 应用较小的气管导管 (6.5) 肺水肿危险; 70% 产后 肾: 肾血流 & GFR 下降 由于 血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰 由于肾小球病变可导致蛋白尿 小球毛细血管内皮肿胀 w/sub 内皮蛋白沉积 产后肾功能迅速恢复,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,7,病理生理学：肝脏,腹部疼痛严重. 重要表象, 尤其是当伴随肝酶升高时 由肝脏肿胀、 出血、包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30% ) 约 20% 严重先兆子痫发生HELLP综合征.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,8,病理生理,凝血过程: 全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强. 血小板减少常见, 但仅 10% 不到病人血小板计数 100,000. 可发生DIC, 特别是伴有胎盘剥脱时. 神经病学: 症状:头痛，视觉改变，抽搐 . 通常存在反射过强 . 可发生子痫性抽搐. 可能原因:血管痉挛 高血压脑病，脑水肿，脑内血栓形成，出血。,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,9,抗高血压治疗,减少肺水肿或脑出血的发生 最近研究显示，收缩压的降低子痫发生 54%发生脑出血的产妇死亡,均有收缩压155mmHg,仅12%舒张压105mmHg. 需要使用有创监测,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,10,抗高血压治疗,急性期控制最常用: 肼苯哒嗪, 拉贝洛尔. 硝苯地平 可以使用, 但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压. 对于难以控制的高血压: 可以使用硝酸甘油或硝普钠. 硝普钠;用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒 通常需要有创动脉压监测 ACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,11,抽搐的预防,有力证据证明硫酸镁适合于： 子痫病人抽搐的治疗. 严重先兆子痫病人抽搐的预防. 硫酸镁在预防轻度先兆子痫的作用较不明晰.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,12,硫酸镁1,硫酸镁有多种功效 血管扩张剂. 在先兆子痫病人多普勒超声图上显示大脑 血管扩张 增加前列环素释放. 潜在的副作用: 用量过大所致的毒性作用 (呼吸，心脏). 出血. 出血引起的低血压的严重程度. 子宫收缩力.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,13,硫酸镁2,经肾脏排出. 先兆子痫发展为肾衰的倾向. 监测血镁水平：经常性临床上观察 (膝反射)或每6-8小时测血镁一次 . 治疗水平l: 2-3.5 mol/L 膝反射消失水平: 4-5 mol/L 呼吸抑制: 5-7.5 mol/L 呼吸麻痹: 7.5-12.5 mol/L 心脏停止: 12.5-15 mol/L 鎂中毒的处理: 停硫酸镁, IV 钙剂, 气道处理.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,14,子痫的处理,惊厥通常为短阵的. 必要时,给小剂量巴比妥或苯二氮卓类 (咪唑安定, 1-2 mg)并面罩给氧. 如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导、压迫环状软骨下气管插管术. 一旦病人苏醒、肌松药作用消退、并已用硫酸镁，即行拔管.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,15,先兆子痫病人分娩镇痛 的麻醉目标,建立和维持血流动力学稳定 (控制高血压、避免低血压). 提供优良的分娩镇痛. 预防先兆子痫并发症： 颅内出血 肾衰 肺水肿 子痫 能迅速提供C/S麻醉.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,16,先兆子痫病人区域性 分娩镇痛的益处1,减轻疼痛的作用超过注射麻醉性镇痛药. 有益的血流动力学作用: 血压降低20% 而 SVR下降很少 &维持 CI不变. Doppler 血流测定显示：对非先兆子痫病人硬膜外镇痛 降低 子宫动脉S-D 流率 25% . 血管阻力 & 减轻血管痉挛,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,17,严重先兆子痫病人C/S应用 椎管内麻醉 vs. 全身麻醉 1,全麻l vs. 脊麻 vs.硬膜外 前瞻性, 随机研究. 所有以上麻醉均被安全应用. 避免喉镜操作时 BP 的措施：术前应用 镇静药; 插管前即刻 利多卡因喷喉. 椎管内麻醉时避免 BP 的措施：麻醉前 1000 毫升 LR 液体负荷 & SBP 100时静注麻黄素 5 mg .,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,18,严重先兆子痫病人C/S应用 椎管内麻醉 vs. 全身麻醉2,部位麻醉组BP仅在切皮时比全麻组低 20% ; 最低血压无差别. 椎管内麻醉组病人多接受 700 ml静脉输液. 2200 ml vs. 1500 ml为无合并肺水肿 婴儿的结局相似. 在紧急情况下，全麻诱导前可能没有足够时间控制高血压 .,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,19,硬膜外与脊麻用于 严重先兆子痫病人剖腹产,Hood, et al., Anesthesiology 1999;90:1276-82 回顾性性资料. 术中最低血压无区别. 总麻黄素使用量小，且无差别. 脊麻组多输液400 ml . 无肺水肿归因于术中输液 母婴结局相似.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,20,先兆子痫病人应用椎管内麻醉 与全麻的比较1,对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉医生宁选用硬膜外麻醉. 对于紧急病例，认为脊麻也属安全. 这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,21,先兆子痫病人应用椎管内麻醉 与全麻的比较2,在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险: 可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍. 大多数是由于气道/呼吸并发症, 后者仅在先兆子痫病人中恶化.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,22,先兆子痫病人应用椎管内麻醉 与血小板计数1,在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前，建议检查血小板计数. 对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有安全的最低血小板计数数值. 任何临床的DIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌症. 在没有上述征兆时, 大多数麻醉医师在plt计数 100K时选用椎管内麻醉,；许多人在plt计数80-100K选用；但80K 时也有人应用(尤其是脊麻).,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,23,先兆子痫病人应用椎管内麻醉 与血小板计数2,当面对 病人plt 计数 100K选部位阻滞时, 最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常 . 用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用. 低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用CS麻醉的禁忌症. CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,24,先兆子痫病人实施全麻的危险性,气道水肿常见. 诱导前强制性迅速复查气道. 水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重. 舌 ，面部, 喉头 喉镜操作和插管可 严重 BP. 拉贝洛尔 & 硝甘常用. 芬太尼 (2.5 ug/kg), 舒芬太尼 (0.2-0.4ug/kg), 利多卡因可用于减轻心血管反射.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,25,先兆子痫病人的有创监测,一般在有并发症的病人才应用. 少尿且对中度液体负荷试验 (500 cc LRS )无反应. 肺水肿. 难以控制的高血压. 可能有 CO增加 or SVR增加 在PIH,CVP 和 PCWP之间相关性差. 然而, 在大多数医学中心麻醉医师先实施 CVP 并跟踪趋势 . 不应根据某一个数据就武断地进行液体治疗 如果反应不佳, 心排量检测，食道超声等。,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,26,结论1,先兆子痫是妊娠期严重的多器官系统损伤，至今我们对它仍远没有彻底了解. 它以全身内皮细胞功能失调为特征. 病因仍然不明. 无有效的预防措施.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,27,结论2,分娩是唯一的有效医疗措施. 现已证明硫酸镁是预防和治疗子痫的最好的药物. 硬膜外镇痛用于减轻分娩疼痛 ，以及部位麻醉用于C/S 有诸多好处，并被优先选用.,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,28,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,29,谢谢大家!,先兆子痫：机理,时下被最接受的先兆子痫的发病机理是： 全内皮细胞功能障碍 Redman:内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一. （Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506） 存在于正常妊娠 先兆子痫时更为严重 认为炎性刺激的来源是: 胎盘,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,30,先兆子痫: 危险因素,未产妇 (or, more correctly, primipaternity) 慢性肾脏疾病 血管素原基因（Angiotensinogen gene）T235 慢性高血压 抗磷脂抗体综合征（Antiphospholipid antibody syndrome） 多胎妊娠 家族中或个人有先兆子痫病史者 年龄 40 岁 非洲-美洲种族 糖尿病,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,31,病因学及预防2,大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足正常情况下 (即非先兆子痫者)，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加 . 前列环素的有益效果占优势. 扩血管, 减少血小板凝聚, 子宫张力 在先兆子痫,血栓素的作用占优势 . 血栓素 (来自血小板，胎盘). 前列环素 (来自内皮，胎盘).,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,32,病因学及预防1,病因未明. 有多种学说: 基因说 免疫学说 营养素不足说 (calcium, magnesium, zinc) 补充营养未能证明有效 胎盘原因说 (缺血),2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,33,先兆子痫的预防1: Aspirin,阿司匹林已广泛用于 血栓素产生为目的的治疗. CLASP 研究, 1994, 多中心r, 随机. CLASP 协作组, Lancet 1994;343:619-29 9364 妇女, PIH or IUGR ，or 有 PIH or IUGR 危险因素 每日60 mg ASA . vs. 安慰剂 PIH的发生轻度减少 (12%) 早产轻度减少: 20 vs 22% 新生儿结局无差别,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,34,先兆子痫的预防2: Aspirin,NIH 高危病人研究, 随机, 60 mg/日 aspirin 与 安慰剂. Caritis, et al., N Engl J Med 1998;338:701-5 孕前 DM (471 patients) 慢性高血压 (774 patients) 多胎妊娠 (688 patients) 既往先兆子痫历史 (606 patients) 任何小组或小组的集合，先兆子痫的发展均无减少. 围产期死亡，早产, IUGR, 母亲或胎儿出血并发症均无差别 .,2019/3/23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,35,产科处理,经典“镇静和分娩” （stabilize and deliver）. 待产期间的医学处理: 当胎儿 34 wks：应用激素 48 hours 抗高血压，维持 DBP 105-110 硫酸镁预防抽搐 监测液体平衡, I/O, 每日体重, 症状, 反射, HCT, plts, LFTs, 蛋白尿 加速分娩的指征: 胎窘 BP desp