医药卫生膈疝课件

创伤性膈疝的护理,定义,创伤性膈疝是由于外伤致膈疝破裂，腹腔脏器病入胸腔所致，是胸外科急重症，常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍。,膈疝是内疝的一种，是指腹腔时间脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。,病因,1.直接穿透性损伤。 (1)锐器刺伤。(2)枪弹伤。 (3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。包括：手术操作失误。经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接 放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈肌糜烂等。 (4)其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。 2.间接损伤胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸、腹腔之间的压力 差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。 (1)压迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致 使胸、腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。 (2)减速伤：从高处跌下；交通事故时飞机、汽车骤然减速，胸腹受 冲击、冲撞。 (3)其他：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等，亦可 引起胸、腹腔内压力差急剧变化，导致膈肌“自发性”破裂。,发病机制,正常情况下，成人仰卧位平静呼吸时，胸腔内压力呼气时为-5cmH20(-0.49kPa)，吸气时为-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔压力为210cmH2O(0.20.98kPa)，胸腔与腹腔间压力差波动于720cmH2O(0.691.96kPa)之间。当打喷嚏、咳嗽等使腹内压力突然升高时，声门随即发生反射性关闭，使胸腔内压力增加以对抗腹内压力，以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌。,如在紧急状态下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂。因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤、挤伤等，可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，导致中心腱部分破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔 。,急性膈肌破裂造成腹腔脏器病入胸腔会引起心、肺功能明显减退。因为病入胸腔内的腹腔脏器不仅会压迫患侧肺脏，影响膈肌运动，而且可以引起纵膈移位，压迫健侧肺脏，并使回心血量减少，心输出量降低，导致休克及气体交换功能下降。,Notice,胸部疼痛,呼吸困难,恶心呕吐,口唇紫绀,临床表现,同时出现呼吸和消化系统症状是创伤性膈疝的重要指征。典型体征为患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音或浊音并且合并恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状，患侧胸部闻及肠鸣音是膈疝的特有体征,右侧因有较大的肝脏而使冲击， 而左侧直接暴露于腹腔， 故膈肌破裂多发生于左侧。,病例介绍,患者郑素兰，女性，43岁，因外伤致左侧胸痛胸闷6小时余于2012-03-11入院。缘于入院前6小时余骑电动车从约10几米高山坡掉落，左侧胸部、头部受伤，当即感左侧胸痛、胸闷，深呼吸、活动时明显，伴腹痛、头痛、头晕，头部伤口流血（量不详），当时无发热、畏冷、咯血，无呼吸困难，无乏力、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、双下肢水肿，无腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便，尿频、尿急、肉眼血尿等不适，立即就诊当地医院，胸片“左侧多发肋骨骨折”，颅脑CT平扫“蛛网膜下腔出血”，为进一步诊治，转诊我院，急诊以“左侧膈疝”收住院。,专科检查 体温：36.4，脉搏：90次/分，呼吸：24次/分，血压：138/82mmHg,急性痛苦面容，GCS评分：14分，左颞顶部一约8cm伤口已缝合，未见活动性出血，无渗出，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，左侧呼吸动度较右侧弱，双侧肋间隙正常，左侧语颤较右侧弱，未触及胸膜摩擦感。双侧肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。,辅助检查 1.床旁B超：急诊床旁B超因为简便易行、无创，可首先进行。 2.胸部X线及CT检查：最重要的检查手段。 3.螺旋cT：对膈肌损伤诊断的价值最高，敏感性达71%，特异性100%。 4.胸腹部CT检查：应一次连续扫查，这样不但可以显膈肌裂伤，而且可以判断胸腹腔脏器有无移位，以明确诊断。,5.手术探查：对于通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者，应尽早手术探查。胸腹伤需开胸或剖腹时，应常规检查膈肌，以免漏诊。如条件允许，采用胸腔镜或腹腔镜检查确诊率可达100%。,手术适应症,若出现心、肺压迫症状，如心慌、气短、咳嗽、胸闷、呼吸困难、甚至发绀者，不管年龄大小，都应及早手术治疗,低效性呼吸形态,疼痛,潜在并发症,清理呼吸道无效,现存并发症,护理诊断,护理措施,低效性呼吸形态：与呼吸改变,呼吸道分泌物增加影响肺通气功能有关。 1、保持环境相对安静,注意通风保暖,保持患者相对安静。 2、做好气管插管及呼吸机的护理，给予持续心电监测及氧气吸入5升/分。 3、定时翻身、拍背及吸痰，清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日超声雾化治疗以免呼吸道分泌物堵塞引起窒息。 4、在巡视病房时,注意观察患者的神智、瞳孔、心率、呼吸、脉搏及神态变化，预防窒息的危险。一旦发生咯血,头偏向一侧,体位引流协助排痰,必要时用吸痰器吸引。,护理评价 1,病人缺氧和呼吸困难得到改善；皮肤粘膜,口唇青紫程度是否减轻或消失；鼻翼煽动及三凹征消失. 2,监测动脉血气分析值；病人能保持良好的呼吸状况.,护理措施,呼吸机护理,护理措施,呼吸机检测,加水线,加温指示,温度探头,常见呼吸机报警及原因,高压报警,痰液阻塞,气管导管压闭,管道积水,管道扭曲,集水器故障 过滤纸过时,呼吸机故障,湿化器过满 过滤纸过时,人机对抗,严重阻塞,气管导管压闭,管道积水,管道扭曲,集水器故障,呼吸机故障,湿化器过满,气道内痰痂或血块,循环中断,气管导管脱出,连接松动或脱落,呼吸高频报警,有痰，呛咳,气囊漏气,管道积水或漏气,集水器故障,呼吸支持不足,湿化器过满,人机对抗,连接口松动,窒息报警,患者无自主呼吸,痰液阻塞,管道阻塞,呼吸机故障,湿化器过满,镇痛镇静过度,护理措施,清理呼吸道无效:与外伤、手术导致意识障碍、身体乏力、呼吸道分泌物增多有关。 1 对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。氧气湿化瓶内加入30%酒精减少分泌物，保持呼吸道通畅。 2 保持呼吸道通畅 意识障碍病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足，加重脑水肿升高颅压，并发吸人性肺炎。因此必须清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，动作轻柔，以免剧烈咳嗽导致腹内压突然升高造成膈肌修补处破裂。 必要时行气管切开。 3 预防呼吸道及肺部感染，痰感染足常见的感染途径，吸痰应注意无菌，带无菌手套，吸痰管l根只用一次，注意呼吸道雾化吸入，每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰或机械排痰，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。深部痰液难以咳出可行纤维支气管镜检查，必要时做痰培养。,氧化雾化,护理评价 1.评估病人的主观资料，如伤口疼痛等。 2.听诊肺部的呼吸音正常，无干、湿罗音。 3.评估呼吸频率、深度，无呼吸困难，深浅度改变，鼻翼扇动，口唇、甲床青紫（发绀）。 4.观察记录病人咳嗽性质，能非常有效地咳出痰液，痰的性质、量、粘稠度。 5.病人的意识状态。 6.监测动脉血气分析值。,护理措施,疼痛：头痛、胸痛及手术切口疼痛 与外伤及手术切口有关 1. 解除疼痛刺激源 胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛， 清醒后取半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压力，有利于膈肌伤口的愈合。应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。 2、术后持续胃减压，防止腹胀压迫膈肌。 3. 药物止痛药物 遵医嘱给予麻醉性止痛药如芬太尼、杜冷丁等 3. 心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施。 （2）通过听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 4. 中医疗法治疗头痛 通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。,疼痛评估,疼痛评估,疼痛评估,疼痛评估,现存并发症：肠梗阻,（1）治疗原发病和伴随病，促进肠蠕动； （2）可进食后增加膳食纤维摄取及饮水量，避免进食易导致胀气的食物，养成良好的排便习惯； （3）针对病理生理选用药物治疗； （4）调整心理状态，鼓励及早进行床上及床边活动，有助于建立正常排便反射； （5）中医药（大承气汤）治疗； （6）定时给予肛门排气，避免长时间插入肛门排气管导致肛门括约肌松弛。,护理评价,患者养成良好的饮食习惯，可闻及正常肠鸣音，肠蠕动未见明显异常，建立正常的排便反射，肠梗阻导致的便秘及腹胀情况改善。,潜在并发症：有心力衰竭、体液不足、肺部感染、压疮的危险,遵医嘱给予解痉化痰平喘等药物治疗， 肠蠕动恢复前，静脉输液，适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管，进不胀气流质。控制输液速度，预防肺水肿和心衰。 监测生命体征及吸氧，定时观察神志瞳孔，准确记录胸腔引流液及尿量，必要时测量CVP，如有呼吸急促,烦躁不安,注意有心衰,做好各种抢救物品的准备,以便及时救治。 常规应用抗生素，预防感染。及时清理呼吸道分泌物，必要时吸痰，吸痰时注意无菌操作，动作轻柔敏捷，吸痰的盐水标志明确，气管内及口鼻腔盐水分别注明，防止交叉感染，吸痰前后给予高流量吸氧，。,测定中心静脉压的意义,定时翻身、叩背，鼓励咳嗽、咳痰，遵医嘱给予雾化吸入，使用机械辅助排痰； 气管插管处于麻醉镇静状态时使用气垫床、翻身垫、手脚圈等保护皮肤，骨隆突或破损处皮肤贴水胶体，皮肤破损且渗液较多时使用渗液吸收贴。之后逐步过渡到适当进行床上及床边活动。,护理评价,患者适当进行床上活动，皮肤无压疮；呼吸功能良好，配合有效地咳嗽、咳痰及呼吸训练；无上述并发症。,管道的护理,气管插管 胃管 胸腔闭式引流管 尿管,气管插管护理,1、气管插定管的固定,质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。,2、保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。,3、保持气道内湿润,吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250ml。,4、随时了解气管导管的位置 病人回ICU后，可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。,5、气囊松紧适宜，每4h放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。,护理措施,胃管的护理： 妥善固定胃管，预防鼻部压疮，保持引流通畅。 注意观察胃液的颜色、性质和量，并准确记录。 每日用生理盐水冲洗胃管2-3次/日。 胃肠减压期间禁食禁饮，做好口腔护理。,护理措施,胸腔引流管的护理： 1.保持胸腔闭式引流管的通畅 每12小时挤压引流管一次，挤压时应自切口近侧向远侧挤压，以利于引流及时排出，避免血块堵塞。妥善固定引流管，防止扭曲、脱落和漏气发生。 2.注意引流液的质和量的变化 正常的引流液颜色应由深到浅，引流量应逐渐减少。若引流量为鲜红色，连续观察4小时，每小时出血200ml，经止血药物治疗无效者，应考虑为活动性出血，必须及时采取其他止血措施。 3.引流瓶的管理和记量 引流瓶内引流液应每日记录，瓶子量过多时应随时更换。更换引流液整个操作过程应严格无菌，防止逆行感染，引流量明显减少且胸腔无感染的情况下方可拔除。,尿管的护理,尿管