弥漫大b细胞淋巴瘤课件

弥漫大B细胞淋巴瘤 一线治疗新标准,2007中华医学会恶性淋巴瘤CME,弥漫大B细胞淋巴瘤,典型免疫表型：CD20+,CD45+,CD3- 分子遗传学检测抗原受体重排;bcl-2,bcl-1,c-myc重排 建议进行IPI/aaIPI评分以制定治疗方案,国际预后指数 IPI 年龄调整国际预后指数 aaIPI,所有患者：年龄60 LDH正常值 PS 24 或期 结外累及1个部位 IPI评分： 低危 0-1 低中危 2 高中危 3 高危 4-5,60患者： 或期 LDH 正常值 PS 24 aaIPI评分: 低危 0 低中危 1 高中危 2 高危 3,IPIInternational Prognostic Index,aaIPIAge-Adjusted International Prognostic Index,CHOP-DLBCL曾经的一线标准方案总生存率比较,Fisher et al. N Engl J Med. 1993;328:1002.,年,患者 死亡 3年生存预测 CHOP-21 226 88 54% m-BACOD 223 93 52 ProMACE-CytaBOM 233 97 50% MACOP-B 218 93 50%,0,1,2,3,4,5,6,生存率,(%),NCCN关于DLBCL指南的进展 （2003）,I，II期： 非大包块 不良危险因素：CHOP 6+局部RT 无不良危险因素： CHOP 3-4+局部RT 大包块 CHOP 6-8+局部RT III、IV期： 低/低中危：CHOP 6-8+利妥昔单抗（60) 高/高中危：CHOP 6-8+利妥昔单抗（60),GELA试验,NCCN关于DLBCL指南的进展（2004/2005）,I，II期： 非大包块 不良危险因素：CHOP 6-8R局部RT 无不良危险因素： CHOP 3-4R局部RT 大包块 CHOP 6-8R+局部RT III、IV期： 低/低中危：CHOP 6-8+利妥昔单抗（60) CHOP 6-8利妥昔单抗（60) 高/高中危：CHOP 6-8+利妥昔单抗（60) CHOP 6-8利妥昔单抗（60),MInT试验,NCCN关于DLBCL指南的进展 （2006）,I，II期： 非大包块 不良危险因素：CHOP 6-8+R局部RT CHOP+Rx3+局部RT 无不良危险因素： CHOP+Rx3+局部RT CHOP+Rx6-8 大包块 CHOP 6-8+R+局部RT III、IV期： 低/低中危：CHOP 6-8+利妥昔单抗 高/高中危：CHOP 6-8+利妥昔单抗,NCCN指南变化趋势,越来越强调利妥昔单抗的地位 I,II期 6xCHOP (03年) 6-8CHOPR (04/05年) 6-8CHOP+R (06年) III,IV期 6-8xCHOP+R(60) (03年) 6-8xCHOP+R(60) 6-8CHOPR (60) (04/05年) 6-8CHOP+R (06年) 放疗的地位降低,弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗,年轻 高危,年轻 低危,老年,IPI 2 IPI 2,60 岁 60 岁,年轻低危DLBCL的NHL-B-1研究 CHOP vs. CHOEP 无失败时间 (TTF)比较,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,0.0,月,Pfreundschuh et al., Blood 2004, 104: 626-633,CHOEP-21,CHOP-21,(n=362),(n=348),p=0.004,概率,显示CHOEP方案优于CHOP,0,20,40,0,1,2,3,4,CHOP-21 (1975-2001),CHOEP-21 (2001-2003),R-CHO(E)P (2004),% 生存,月,年轻低危DLBCL的一线治疗的方案演进 从CHOP-21到CHOEP-21,6 x CHOP样化疗 + 3040 Gy (Bulk, E),6 x CHOP样化疗 + 利妥昔单抗 + 3040 Gy (Bulk, E),随机化,CD20+ DLBCL 1860 岁 IPI 0,1 II-IV期, I 期大包块,试验设计,Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),试验设计 实验设计,2. 是否CHOEP比CHOP的优越性加了利妥昔单抗后还继续存在?,希望证实,1. CHOP样化疗(CHOP 或 CHOEP)加了利妥昔单抗后是否疗效更好？,CHOEP-21 44 % 44 % CHOP-21 48 % 48 % MACOP-B 4 % 4 % PMitCEBO 4 % 4 %,Chemo,(n=410),美罗华-Chemo,(n=413),Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),化疗方案,平均年龄 47 47 组织分型 (%) DLBCL 87 86 其他 13 14 大包块 (%) 48 50 B症状 (%) 26 24 结外病灶 (%) 35 33,Chemo n=410,美罗华-Chemo n=413,Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),患者分析,* p=0.001,* p0.000 00005,Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),* 可评估患者,治疗反应,p=0.0001,0,5,10,15,25,30,35,45,50,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,月,100,R-CHEMO,CHEMO,20,40,93%,84%,生存率,(%),Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,3年总生存,长期生存,p 0.0001,79%,59%,0,5,10,15,25,30,35,45,50,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,月,100,20,40,无事件生存率,(%),R-CHEMO,CHEMO,Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,3年无事件生存,无事件生存,证 实-1,1. CHOP样化疗(CHOP 或 CHOEP)加了利妥昔单抗后是否疗效更好？ 3年EFS : R-CMEMO:CHEMO=79%:59% 3年OS：R-CMEMO:CHEMO=93%:84%,无失败生存TTF的亚组比较,CHOP vs. CHOEP,R-CHOP vs. R-CHOEP,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,0.0,55.3%,65.1%,p = 0.04,月,概率,月,概率,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,0.0,R-CHOEP (n=181),80.4%,R-CHOP (n=197),82.9%,CHOP (n=187),CHOEP (n=180),M Pfreundschuh, et al. ASCO, Abstract 6529,证 实-2,2. 是否CHOEP比CHOP的优越性加了利妥昔单抗后还继续存在?,CHOEP比CHOP的优越性仍然显示 2年TTF CHOEP:CHOP=65.1%:55.3% 在加入利妥昔单抗后这种差异变得中和 2年TTF R-CHOEP:R-CHOP=82.9%:80.4%,Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157),(%),不良反应,利妥昔单抗CHOP治疗初治年轻低危DLBCL 显示生存益处 不增加化疗毒性 6疗程利妥昔单抗CHOP成为新一代标准方案,结 论,0,20,40,0,1,2,3,4,CHOP-21 (1975-2001),CHOEP-21 (2001-2003),R-CHO(E)P (2004),% 生存,月,年轻低危DLBCL的一线治疗的方案演进 从CHOP-21到CHOEP-21,0,20,40,0,1,2,3,4,CHOP-21 (1975-2001),CHOEP-21 (2001-2003),R-CHO(E)P-21 (2004),% 生存,月,年轻低危DLBCL的一线治疗的方案演进 从CHOEP-21到R-CHOEP/CHOP-21 ?,0,20,40,0,1,2,3,4,CHOP-21 (1975-2001),CHOEP-21 (2001-2003),R-CHO(E)P-21 (2005),% 生存,月,年轻低危DLBCL的一线治疗的方案演进 从CHOEP-21到R-CHOEP-21 X MInT研究,0,20,40,0,1,2,3,4,CHOP-21 (1975-2001),CHOEP-21 (2001-2003),R-CHOP-21 (2005),% 生存,月,年轻低危DLBCL的一线治疗的方案演进 从CHOEP-21到R-CHOP-21 - MInT研究,弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗,年轻 高危,年轻 低危,老年,IPI 2 IPI 2,60 岁 60 岁,年轻高危患者的治疗,1. 应用试验性药物 2. 增加化疗密度或强度 联合 利妥昔单抗 的研究尚在进行中,弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗,年轻 高危,年轻 低危,老年,IPI 2 IPI 2,60 岁 60 岁,随 机,CHOP x 8 周期 (每3 周),美罗华 + CHOP x 8周期 (在CHOP疗程的第一天使用),美罗华 375mg/m2 i.v. day 1 环磷酰胺 750mg/m2 i.v. day 1 长春新碱 1 .4mg/m2 i.v. day 1 阿霉素 50mg/m2 i.v. day 1 强的松 40mg/m2 p.o. days 15,侵袭性 NHL ( 85%为DLBCL) IIIV期 60-80 岁 未接受过治疗,Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,老年患者 LNH98-5试验,CHOP利妥昔单抗治疗初治老年DLBCL :试验设计,(欧洲成年淋巴瘤研究组- GELA领导),80 60 40 20 0,美罗华-CHOP CHOP (n=202) (n=197),p=0.005,CR,CRu,PR,SD,PD,Death,NE,Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,58%,45%,年,0 1 2 3 4 5,59%,47%,62%,70%,51%,57%,83%,68%,生存率,(%),Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,总生存（OS）,年,0 1 2 3 4 5,51%,29%,35%,38%,53%,57%,76%,60%,47%,29%,(%),无事件生存率,Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,R- CHOP,CHOP,无事件总生存（EFS）,根据IPI分组的EFS,Coiffier et al. NEJM. 2002;346:235 Feugier JCO 2005;23:4117,R-CHOP CHOP 治疗期间进展 9.5% 22% 开展新治疗 5.5% 4.5% 进展后疾病稳定 0.5% 1% 进展后部分缓解 3% 2% 复发 20% 34% 治疗期间死亡 6% 6% 完全缓解后死亡 8% 2.5% 所有事件 52.5% 72%,Feugier JCO 2005;23:4117,老年患者 - LNH98-5试验,CHOP利妥昔单抗治疗初治老年DLBCL : 5年事件发生,患者 % 3/4度 R-CHOP CHOP 发热 2 5 感染 12 20 心脏 8 8 神经 5 9 肺 8 11 肝 3 5,Coiffier et al. NEJM. 2002;346:235 Feugier JCO 2005;23:4117,072000: Interim analysis (ASH 2000) 052001: Update of interim analysis (EHA 2001) 092001: Analysis at end of study (NEJM 2002) 122002: 3-year follow-up analysis 122004: 5-year analysis (Feugier JCO),092001,052001,072000,122002,年,1.0,0,1,2,3,4,5,6,7,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,Event-free survival,利妥昔单抗CHOP治疗初治老年DLBCL 显示生存益处 不增加化疗毒性 8疗程