应激性溃疡出血的防治课件

应激状态下胃泌酸的变化及 应激性溃疡、出血的防治,自贡市四医院内五科 副主任医师沈鹏臻,应激,应激：是出乎意料的紧迫 情况下所引起的高度紧张的情绪状态。是个体对环境威胁和挑战的一种适应和应对过程。其结果可以是适应和不适应；应激反应可以是生理的、心理的和行为的。 应激：机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应，任何躯体的或心理的刺激，只要达到一定强度，除引起一组与刺激因素直接相关的特异性变化外，都可以引起一组与刺激因素的性质无直接相关系的全身性非特异性反应。,概 念,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物 药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力 生活压力 政治经济变化 文化道德 与评价,高低温度 噪音、振动 不良照明 活动限制,疲劳 疼痛、疾病 细菌病毒 寄生虫的侵袭,亲人丧亡 社会环境改变 人际关系不和 消极情绪（愤恕、 敌意、抑郁等）,医学心理学，P41，徐俊冕等编著,应激性溃疡定义、病因、发病机制 外科，ICU，神经外科应激性溃疡的高危人群,应激性溃疡的定义,应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。SU又称急性胃粘膜病变(AGML)急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等,因而预防应激性溃疡是抢救重症病人的一个不可忽视的环节,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,应激性溃疡病因,重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡) 严重烧伤(又称Curling溃疡) 严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 全身严重感染 多脏器功能障碍综合征(MODS)和或多脏器功能衰竭(MOF) 休克、心、肺、脑复苏术后 心脑血管意外 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等,多种严重疾病均可导致应激性溃疡的发生,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,应激性溃疡病因多样,ICU中有下列情况的患者为应激性溃疡高危人群,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,应激性溃疡防治指南明确指出 以下人群为ICU应激性溃疡的高危人群,高龄（年龄65岁） 严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） 合并休克或持续低血压 严重全身感染 并发MODS、机械通气3天 重度黄疸 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 1年内有溃疡史,应激性溃疡防治指南明确指出 神经外科术后应激性溃疡并发上消化道出血的高危因素,神经外科术后应激性溃疡并发急性上消化道出血的高危因素,郑康,吴刚,程能能等.神经外科术后消化道出血高危因素分析.中华医学杂志.2005;48(85):3387-3391,年龄50岁 男性 手术前后格拉斯哥昏迷评分10分 病变位于脑干及第四脑室 高血压脑出血 脑内及脑室内出血的颅脑外伤 术后出现肺炎、脑水肿、颅高压、颅内感染等各种并发症 颅脑手术后激素的使用导致上消化道出血的发生率高于未使用激素者,应激性溃疡的发病机制（1）,胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理： 胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低 胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,应激性溃疡的发病机制（2）,神经内分泌失调： 神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统 中枢神经介质：CRH、ACTH、GC、DA、5-HT、儿茶酚胺等 传导途径：蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统(HPA),中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,胃酸在应激性溃疡发生中的作用,应激时 胃酸分泌相对增加 胃酸逆流增加 粘膜处理酸能力减弱 清除或抑制胃酸分泌可以预防应激性溃疡,应激性溃疡的临床表现,临床特征： 原发病越重,SU的发生率越高,病情越加凶险,死亡率越高 无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等),主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状.对无显性出血的病人,胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低20 gL,应考虑有应激性溃疡伴出血的可能 SU发生穿孔时,可出现急腹症症状与体征 SU的发生大多集中在原发疾病产生的35 d内,少数可延至2周.,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,应激性溃疡的内镜特点,内镜特点： 应激以胃底、体为最多，而NSAID 或乙醇则以胃窦为主。 病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,2002年中国应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,对严重创伤、高危人群应作为预防的重点，应在疾病发生后静脉滴注PPI（如PPI 40mg q12h ），使胃内pH迅速上升至4以上,各种应激状态下上消化道出血发生率,SU预防与治疗,积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环 其它,一般治疗,重症病人卧床，密切监视生命体征，观察神色肢体皮温、血压、脉搏、呼吸、出血量、周围静脉充盈情况、每小时尿量，保持呼吸道通畅。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质 食管静脉破裂出血，在出血停止后2-3天低蛋白饮食。,加强胃肠监护,胃液 pH 胃液、呕吐物、粪便隐血 粘膜内 pH,早期进食,成份：牛奶、要素饮食等 作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复,制酸剂在防治SU中的应用,质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 早期、维持 保持胃内 pH 4.0(预防),胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,不同pH下血小板的聚集率,(From green FW, et al, 1978),在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,*,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4 时活性 明显降低 pH 6以上时活性 完全丧失,维持pH4.0,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,不同治疗目的所需控制的最适胃内pH,酸相关性消化不良 pH3 12h以上/天 十二指溃疡 pH3 18h以上/天 反流性胃食管疾病 pH4 18h以上/天 预防应激性溃疡 pH4 20h以上/天 根除幽门螺杆菌 pH5 18h以上/天 上消化道出血 pH6 20h以上/天,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,奥美拉唑,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,PPI与H2拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节) 作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增，3 5天后达稳态 胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限 迅速产生耐受性 基础胃酸分泌 DCAMP引起的胃酸分泌 组胺受体上调 用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服 胃内pH波动较大,PPI,H2受体拮抗剂,David C. Metz, MD University of Pennsylvania,H2RA的耐受性,P0.001 vs. omeprazole Merki HS et al. Gastroenterology 1994; 106:60-64,Median Time (%) pH4,应激大鼠经不同治疗后的溃疡指数(UI),李兆申，内镜 1992;9:33-35,应激大鼠经不同治疗后溃疡指数,Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152,不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较,Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16,PPI和雷尼替丁24小时内pH4的时间百分比,洛赛克 80mg od.: 78.9 % 雷尼替丁 200 mg/24 小时: 49.4 % (p = 0.04 对比 洛赛克) 雷尼替丁 50 mg/6 小时: 39.8 % (p = 0.03 对比 洛赛克),Geus et al. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:451-457,H2RA对颅脑手术患者72h胃内pH的影响,N=10,李兆申等，中华消化杂志，1999;19(4):278,PPI对颅脑手术病人胃内pH影响,李兆申等，解放军医学 1999;24(6),PPI和H2RA对术后24h 胃酸的影响(n=10,xs),平均pH pH4时间百分率(%) 对照组 1.90.5 96.637.6 H2RA 组 2.81.1* 68.523.8* 洛赛克组 3.61.7* 65.521.6* *P0.05,*P0.01,和对照组比较,李兆申等，解放军医学，1999,PPI针剂提供可靠的24小时胃内pH控制,88.5%,51.8%,44.3%,35.6%,0,20,40,60,80,100,洛赛克 40mg,q12h,法莫替丁 40mg,q12h,雷尼替丁 50mg,q12h,西米替丁 200mg,q6h,胃 内 pH4 的 时 间 百 分 比 （）,Zhong BH, Yuan YH, Chen MH, et al. Chinese Journal of Digestive Diseases. 2001;2(1):13-16.,PPI针剂预防应激性溃疡效果更佳,2.7%*,17.1%,23.3%,0,5,10,15,20,25,洛赛克,西米替丁组,安慰剂,应 激 性 溃 疡 发 生 率 （）,王寅生, 张志明，及红梅. 中华消化杂志.1999;19(增刊):34-35.,*与安慰剂和西米替丁组相比，P0.05,一项国外研究,6%,31%,0,10,20,30,40,50,PPI,西米替丁组,应 激 性 溃 疡 发 生 率 （）,Levy MJ, Seelig CB, Robinson NJ, et al. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer propHylaxis. Dig Dis Sci. 1997:42(6):1255-9.,P0.05,PPIs与H2RA预防SUP效果比较,Levy MJ et al. Dig Dis Sci. 1997;42:1255-1259.,% Patients,硫糖铝、雷尼替丁、PPI预防 效果比较,% Patients Bleeding,BLEEDING,(n=108),Azevedo JR et al. Crit Care Med. 2000;27:411,PPI预防颅脑手术后患者 SUB发生情况,李兆申等，解放军医学，1999,PPI预防呼吸衰竭上消化道出血,例数 疗效(% ) 作者 疾病 治疗组 对照组 上腹痛 反酸 因出血死亡 治疗 对照 治疗 对照 治疗 对照 丁爱秀 肺心呼衰 38 22 0 40.9 0 59.1 0 18.2 裘雨林 肺心应激性溃疡 22 20* 60 90.9 * 西咪替丁对照组,PPI预防脑血管疾病