肛痈（肛门直肠周围脓肿）课件

病因病机,中医理论： 饮食不节、肺脾肾虚、肛门外伤经络阻塞、瘀血凝滞，热胜肉腐成脓肛痈。,现代医学理论:,肛隐窝炎、肛腺感染,炎症沿肛腺导管和联合纵肌纤维向肛门直肠周围间隙蔓延，形成脓肿。,致病菌特点,内源性：来自肠道 多菌性：两种以上的细菌混合感染 常见的有大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等，属厌氧菌。少见的有结核杆菌,临床特点,1.发病急骤。 2.肛门周围红肿热痛。 3.伴有恶寒、发热、疲倦等全身 中毒症状。,肛周脓肿,高位脓肿的临床特点,肛提肌以上间隙脓肿(骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿)：全身症状重，局部症状轻。,低位脓肿的临床特点,肛提肌以下间隙脓肿 ( 坐骨直肠间隙脓肿、肛旁皮下脓肿): 局部症状重，全身症状轻。,结核性脓肿,局部红肿热痛不明显，成脓期超过 1个月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭,无发热或仅低热。,自然病程,约 5 7天成脓。 脓肿破溃或切开引流后，95%以上的病例形成肛瘘。 脓肿破溃或切开引流后只有不到 5%的病例能自愈。多见于肛门外伤或肛管直肠异物所致的脓肿,鉴别诊断,1.肛周毛囊炎、疖肿。 骶骨前畸胎瘤。 骶髂关节结核性脓肿。,治 疗,治疗原则：一旦成脓，尽快切开引流。 本病病情发展较快，是肛门直肠疾病中的急症。 化脓后不易被吸收。,脓巳成标志,肿块巳软，指起即复，有波动感。 肿块顶部穿刺可抽出脓液。 肛管直肠腔内超声检查确认,手术疗法,一期手术 一次切开法 一次切开挂线法 二期手术,内 治,辨证论治 火毒蕴结 热毒炽盛 阴虚毒恋,抗生素治疗,选用对革兰氏阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素。,外 治,初起：外敷法。 成脓：宜早期手术切开。 溃后：纱条置脓腔引流。,第七节 息肉痔,定义：指结、直肠粘膜上的赘生物 (隆起性病变)。 相当于西医的结、直肠息肉。 其中 80 %为腺瘤性息肉，属于良性肿瘤。 少数可恶变，故又属于癌前病变,分类:按数目分,1、单发性，占50%。 2、多发性，占50%，可为同时发生，亦可为先后出现。 3、息肉病，指同时出现100枚以上的息肉。与遗传有关，100%恶变。,按组织学分类:,1、腺瘤性息肉：占80%，少数可恶变。 2、错构瘤性息肉：多见于幼儿(幼年性息肉)，80%为单发。 3、炎症性息肉：多见于慢性结肠炎，血吸虫病等，少数可恶变。 4、化生性息肉。,病因病机,湿热下迫，经络阻滞，瘀血浊气凝聚。,发病机制,正常上皮(癌基因活化、抑癌基因失活)异常上皮腺瘤、级异型增生癌变浸润癌转移癌。 从腺瘤至癌变需5 15年，平均10年。,临床表现,症状:多见于息肉直径1cm者。 便血：粪便表面染鲜血或粘液。 脱垂：见于低位带蒂息肉。 息肉病：可见腹泻、粘液血便、消瘦、贫血等。,辅助检查：,直肠指检：可扪及圆形柔软肿肠，活动度大。 结肠镜检查。 X线结肠气钡双重对比造影。 取活体组织行病理检查。 大便潜血试验：多用于普查或治疗后随访。,与息肉（腺瘤）恶变 相关的危险因素：,1、息肉所含绒毛成分 2、腺瘤细胞异型增生的程度 3、息肉的体积 4、息肉的数目 5、腺瘤基底的宽窄,1、恶变率与息肉 所含绒毛成分成正比,绒毛状腺瘤(乳头状腺瘤)：2030%。 管状腺瘤：5%。,2、与腺瘤细胞异型(不典型)增生的程度有关。,异型(不典型)增生主要表现为细胞过度增生和成熟障碍。 按程度可分轻(级)、中(级)、重(级)三度。 恶变率：重度中度轻度。,3、恶变率与息肉的体积成正比,腺瘤越大恶变率越高。 1cm腺瘤：1.5% 12cm腺瘤：10% 2cm腺瘤：3050%,4、恶变率与腺瘤的数目成正比,数目越多恶变率越高 息肉病(100%) 多发性息肉(14%) 单个息肉 (7%),5、恶变与腺瘤基底的形状有关,广基宽蒂细长蒂。,治疗,治疗原则：限期切除。 治疗方法：首选经肠镜下息肉电切术。简便、安全。 如电切不成功或息肉太大，不便电切者，应选择手术治疗。,手术治疗,手术入路有经肛门、经骶尾部、经腹和腹腔镜辅助切除四种。 药物疗法疗效不肯定。,随访,意义：治疗后有复(再)发的可能. 治疗后复(再)发率： 5年后20% 15年后50% 多发性腺瘤15年后更高达80%,随访方案,低危人群：单发、直径2cm的管状腺瘤。 1、大便潜血试验每年一次。 2、治疗后次年肠镜检查一次,如无发现异常，隔 3 年检查一次，如仍无异常，每隔 5年检查一次直至终生。,高危人群：息肉多发、直径2cm、广基、绒毛状腺瘤。,1、大便潜血试验每年一次。 2、治疗后 6 个月肠镜检查一次，如无异常，连续 2 年每年检查一次，如仍 如无异常，每隔 3 年检查一次，直至终生。,第八节 锁 肛 痔,定义：发生在肛管直肠的恶性肿瘤。 直肠癌：多见，属腺癌。 肛管癌：少见，属鳞状上皮癌。,流行病学,近几十年，本病发病率明显增高，在恶性肿瘤中仅次于胃癌、肺癌居笫三位。 年死亡率：3.865.29/10万 发病年龄多在40岁以上，但40岁以下者亦非少见，约为 9% .,病因病机,脾肾两亏，正气不足为本, 湿热下注，气滞血瘀为标。 90%以上是由腺瘤恶变而形成。 直肠 腺癌， 肛管鳞状上皮癌。 临床上直肠癌多见，肛管癌少见,临床表现,早期表现：症状不明显，无特异性，易被忽视。 1、便血：色鲜红或暗红，常伴有粘液； 量少，表现为潜血或粪便带血； 呈持续性。 2、排便习惯(次数、性状)改变 .,晚期表现：,1、肠梗阻征象：大便变细，排便困难，腹痛，腹泻。 2、恶病质：食欲不振，全身乏力，消瘦，贫血，低蛋白血症。,转移表现,1、直接蔓延：膀胱、前列腺，子宫、卵巢、阴道，骶骨神经丛。 2、血行转移：以肝转移最为常见。 3、淋巴转移：至腹腔（直肠癌）或腹股沟淋巴结（肛管癌）。,检查,1、直肠指检：是发现肿瘤最简单有效的方法。可扪及高低不平、质硬的结节。,距齿线约2厘米的肿瘤,检查-结肠镜,早期癌,进展期癌,检查,3、结肠气钡双重对比造影：定位准确，可弥补结肠镜检查的不足。 4、CT、MR、内镜超声：可作为术前分期诊断的参考。,诊断与鉴别诊断,诊断依据： 临床表现 + 检查 + 活检。 鉴别诊断： 需与痢疾、肠炎、内痔出血等鉴别。,治 疗,治疗原则：以手术为主，辅以化疗、放疗、中医药治疗的综合治疗。,1. 手术治疗,限期手术 目的：根治性、姑息性、减症。 方法：保肛、去肛、单纯造瘘。 入路：经腹、经肛、经骶尾部、腹腔镜辅助。,2. 化学治疗,对化疗低度敏感 常用药物：5-氟脲嘧啶类（5-FU）,3、放射治疗,术前放疗可使肿瘤缩小，提高根治性切除率 术后放疗可减少肿瘤局部复发率,4、免疫治疗,提高机体免疫功能，以达到抑制肿瘤生长的目的。,5、中医药疗法,提高机体免疫力扶正祛邪； 减