大内科病例讨论呼吸科课件

2010年9月21日,大内科病例讨论 呼吸科病例,基本信息,姓名：杨X 性别：男性 年龄：32岁 住院号：1356237 入院日期： 2010年7月07日 主诉：发热、咳嗽、咳痰1月。,现病史,患者1月前无明显诱因出现发热，体温多波动于37.5-38.3，多于傍晚开始出现，晚上10点左右可自行降至正常，伴咳嗽、咳白粘痰，量不多，可咳出，无痰中带血，伴右肩关节疼痛，活动明显受限，无关节红肿，无其他关节肿痛，无畏寒、寒战，无打喷嚏、流涕、咽痛，无胸闷、胸痛，无喘息发作，无乏力、盗汗，无尿急、尿频、尿痛，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，于社区医院查胸片示右肺下野内中带可见斑片影，右肋膈角消失，血常规示：白细胞10.7109/L、中性粒细胞为0.624，予抗感染治疗11天（左氧氟沙星4天，青霉素5天，莫西沙星2天），咳嗽、咳痰有所好转，但体温无明显变化，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重下降5公斤。,胸片（7-6）,既往史、个人史、家族史,既往史：10年前曾患右侧结核性胸膜炎，正规抗痨3个月；否认肝炎、肺结核病史；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认手术史、重大外伤史；无输血史；无食物药物过敏史。 个人史：生于北京，久居此地，无外地长期居住史，无疫区接触史，吸烟10余年，20支/日，已戒1月，无酗酒史。已婚未育，妻子体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似病史。,入院查体,。,T 37.4 ，P 84次/分， R 21次/分， BP 110/60 mmHg 神志清楚，发育良好，营养中等。口唇无发绀。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。无胸骨、肋骨压痛及叩痛。双侧呼吸运动均等，语颤对称，双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性罗音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹无压痛，肝脾未及，Murphy氏征阴性，肝区、脾区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢活动正常，关节无红肿及压痛，双下肢无水肿。,化验检查,血常规：WBC 8.0109/L、N 0.616，RBC 4.29109/L，HGB 126g/L，PLT 327109/L； 尿、便常规未见异常； 生化：ALB 30.4 g/L，CHOL 3.13 mmol/L，HDL 0.38 mmol/L，LDL 2.2 mmol/L，甘油三酯0.58 mmol/L，肝功、肾功、电解质未见异常； ESR ：（7-8）67mm/1h；（7-12）53mm/1h； 血气分析（未吸氧）：PH 7.398，PCO2 40.1 mmHg，PO2 83.4 mmHg，BE-0.1mmol/L；,化验检查,病原相关检查 乙肝、丙肝抗体均阴性；HIV、TP抗体阴性； 肺炎支原体、衣原体抗体阴性；军团菌抗体阴性； PPD 1.8cm2.0cm；血结核抗体IgG阴性，IgA 阳性； 痰细菌、真菌涂片及培养未见致病菌；反复痰找抗酸杆菌阴性；,化验检查,肿瘤标记物：CEA、CA125、CA199、NSE、SCC均正常； 甲状腺功能FT3、FT4、TSH正常； 心脏彩超未见异常； 骨髓穿刺涂片未见明显异常；骨髓培养阴性；,化验检查,自身免疫病及血管炎相关检查 抗核抗体、抗ds-DNA抗体阴性； 自身抗体十一项均阴性； 抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环状瓜氨酸肽抗体（CCP）均为阴性； 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；,化验检查,肺高分辨和平扫描CT提示：右上肺尖段可见结节状钙化及索条影，右下肺胸膜下可见少许磨玻璃影，另可见索条影与胸膜粘连，余肺野内未见明确病变。右侧胸膜肥厚并可见钙化斑，右侧胸腔内可见少量积液； 右侧胸水B超定位：可见0.7cm1.6cm液性暗区，无法抽取；,肺CT（2010-7-8）,2008-10-1,肺CT（2010-7-8）,2008-10-1,肺CT（2010-7-8）,肺CT（2010-7-8）,2008-10-1,化验检查,支气管镜检查 镜下未见明显异常，右肺下叶基底段行支气管肺泡灌洗（BALF）及刷片，送检细胞学分类及病原学检查。并进行右下叶外后基底段开口粘膜活检及透壁肺活检。 BALF细胞分类：巨噬细胞52%，嗜中性粒细胞 48%；CD3+CD4+/CD3+CD8+比值0.21； 刷片、BALF找细菌、真菌、结核、肿瘤细胞均阴性； 粘膜活检病理：（右下叶外后基底段）支气管粘膜组织，上皮未见异型性，间质内少量淋巴细胞浸润，并见少许纤维素性渗出物。抗酸染色阴性； 透壁肺活检病理：（右下叶外后基底段）支气管粘膜肺组织，粘膜上皮脱失，间质内少量淋巴细胞浸润，少许炭末沉积。肺泡结构尚可，少数肺泡间隔轻度增宽，淋巴细胞浸润。肺泡腔内吞噬细胞聚集。抗酸染色阴性。,治疗经过,入院后予莫西沙星静点抗感染治疗，体温无明显变化，仍呈午后、夜间低热。2010年7月15日停用莫西沙星，予试验性抗痨治疗：异烟肼片 0.3g QD，利福平0.45g QD，乙胺丁醇片 0.75g QD，吡嗪酰胺片 0.5g TID，并加用口服保肝及营养神经药。观察体温呈下降趋势，每日最高体温37.2左右，抗痨3天后复查血常规、肝功正常。,体温单,莫西沙星,HRZE,病情简介,7月20日下午（抗痨第5天）患者无诱因突然出现发热，体温最高达38.7，无寒战，无其他伴随症状。对症处理后，体温降至正常。 21日晨起患者出现寒战、高热，体温最高达40.5，伴恶心、呕吐，呕吐物为内容物，无明显咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，查体无阳性体征。 完善检查：寒战时抽血化验血常规、血培养、降钙素原并留尿常规，结果回报： 血常规WBC 6.05109/L、N 0.726，RBC 3.9109/L，HGB 111g/L，PLT 270109/L； 尿常规：WBC19.7/ul，WBC3.55/HPF，RBC15/ul，RBC2.7/HPF，PRO150mg/dl（+），胆红素3mg/dl（+），葡萄糖正常，尿胆原4mg/dl（+）； 降钙素原0.05ng/ml； 加用头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3g bid静点抗感染治疗并补液、退热对症处理，傍晚后体温降至正常。,病情简介,22日晨起患者再次出现寒战、高热，体温最高达41，伴恶心、呕吐，查体发现皮肤及巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹肌略紧张，右上腹压痛明显，肝脾肋下未触及， Murphy（+），肝区叩痛（+）。 急查生化肝肾功能及腹部B超，结果回报：ALB 33.8g/L，AST 114U/L，ALT 21U/L，CK 190 U/L，LDH 1235U/L，HBDH 1003U/L ，ALP 141U/L，GGT 154U/L， ADA34U/L ，TBIL65.75umol/L，DBIL 13.97umol/L，IBIL 51.6umol/L，BUN 4.19mol/L， Cr 68umol/L；腹部B超提示双肾回声稍增强，余未见异常；因患者消化道症状重，停抗结核药。 22日下午行腹部平扫CT：肝右叶钙化灶；左肾点状低密度灶，考虑为肾囊肿；腹腔及腹膜后多发增大淋巴结；右侧胸膜增厚、粘连、钙化；未见明确的胆囊、胆管炎症及结石，请肝胆外科会诊，考虑到影像学无明显肝内外胆管扩张及胆囊张力增大，腹腔内无渗出，无手术指征。,腹部CT（7-22）,腹部CT（7-22）,腹部CT（7-22）,腹部CT（7-22）,腹部CT（7-22）,腹部CT（7-22）,腹部CT（7-22）,腹部CT（7-22）,腹部CT（7-22）,腹部CT（7-22）,病情简介,7月23日凌晨患者右上腹痛加重，伴频繁恶心、呕吐，急诊腹部 B超提示胆囊饱满-炎症？双肾实质回声增强，晨起尿呈酱油色，少尿。 急查血常规、生化肝肾功能、凝血功能，结果回报： 血常规：WBC 7.73109/L，N 0.643，RBC 1.88109/L ，HBG 88g/L，PLT 105109/L；尿常规：Pro（+），RBC（+），80%为形态正常红细胞，胆红素阴性，葡萄糖50mg/dl，尿胆原正常； 肝功能：AST 692U/L，ALT 122U/L，ALP 116U/L，GGT 109U/L，ADA 55U/L，TBIL 87.2umol/L，DBIL 57.8 umol/L，IBIL 27.4umol/L；肾功能：BUN17.17mmol/L，Cr471.9umol/L，电解质钾、钠、氯正常； 凝血四项：PT17.3秒 PA50.2% INR 1.61 APTT 40.5秒 Fbg 122.2mg/dl TT 31.10秒。,体温单,莫西沙星,HRZE,化验检查,血常规,病例讨论目的,1.患者发热原因； 2.实验性抗痨是否合理； 3.7月20日以后患者病情急剧变化的原因； 4.下一步应做的检查及如何治疗。,病情简介,患者自7月20日出现病情急剧变化，主要表现为：高热、寒战，恶心、呕吐，右上腹痛，贫血，黄疸，酱油尿，少尿；肝功、凝血功能异常；血色素进行性下降，急性肾功能衰竭。 此时高度怀疑患者存在急性溶血，复查血常规，并急查网织红细胞、血涂片找破碎红细胞、尿rous实验、Coombs、Hams实验，结果回报：血常规：白细胞9.91109/L，中性粒细胞0. 587，红细胞1.28109/L ，血红蛋白 65g/L，血小板88109/L；网织红细胞1.40%；血涂片偶见破碎红细胞、尿rous实验、Coombs、Hams实验均阴性。 因患者病情危重，23日下午转至呼吸重症监护病房（RICU）。,酱油尿,病情简介,床旁血液滤过（CRRT），间断血浆置换及糖皮质激素、抗感染及对症支持治疗。 7月26日送检阜外医院查游离血红蛋白，结果示：血300mg/L，尿700mg/L，明显升高。外送血液中心检查抗人血球蛋白实验，结果回报：直接Coombs：抗IgG（2+），抗C3d（2+）；间接Coombs：筛选细胞IS（-），IAT（-）；自身细胞 IS（-），IAT（1+）。请血液科会诊，考虑急性血管内溶血性贫血诊断明确，建议继续CRRT、血浆置换及激素治疗。 患者间断血浆置换2次，第1次置换出的血浆也呈酱油色，置换出的血浆送检常规化验，提示红细胞1.47109/L ，血红蛋白 50g/L，与当日血常规结果类似。,血浆置换,置 换 出 的 血 浆,病情简介,自7月23日持续CRRT，8月3日患者出现左下腹痛，血色素下降，行腹部CT提示腹膜后血肿，于8月3日停止CRRT，间断应用利尿剂，停止CRRT后，患者血肌酐渐升至1241umol/L。 激素用法：甲强龙160mg/d2天，120mg/d3天，80mg/d1天，40mg/d3天，40mg Q12h5天，40mg/d7天，8月13日改为强的松50mg/d，1周后减为40mg/d。 间断输注洗涤红细胞4800ml。 患者8月7日进入多尿期，血肌酐进行性下降，8月24日，血肌酐已降至133umol/L，患者好转出院。,病情简介,自7月23日持续CRRT，8月3日患者出现左下腹痛，血色素下降，行腹部CT提示腹膜后血肿，于8月3日停止CRRT，间断应用利尿剂，停止CRRT后，患者血肌酐渐升至1241umol/L。 激素用法：甲强龙160mg/d2天，120mg/d