如何做好医疗质量管理与医疗纠纷防范与医患关系管理苏州课件

1,卫生部三好一满意最佳培训项目 如何做好医疗质量管理与医疗纠纷防范与医患关系管理,主讲人： 张新博 博士 上海医嘉医院研究管理中心 法律总监 卫生部干部培训中心 特聘专家 清华大学继续教育学院 特聘教授 青岛市卫生局 法律顾问,2,课程铭言：,医疗事关生命健康。医务人员除了总结自己的经验教训外，更要善于关注和总结他人的教训，通过剖析他人既往发生的不良事件和患者抱怨，发现问题探寻方法，提高医疗质量，改善服务，保障安全，避免重蹈覆辙。这是防范医疗安全风险，做好医疗管理的好方法。 - 张新博,3,第一章 绪 言,课程编制与培训目的 医疗的社会职能和定位 医院管理年与医院管理 医院发展与和谐医患关系构建 医疗质量管理目标和方法 社会对医疗保健服务的要求 医患关系的症结与和谐构建 社会对医疗行业的道德基准定位 国家医疗体系改革对医院管理的影响 医务人员个人成功职业生涯与医疗安全,4,三好一满意与医院和医务人员的利益,三好一满意，医务人员要做“志愿者”吗？ 患者期待医院给予什么样的医疗 医院和医务人员希望什么样的医疗 善待生命就应善待医院和白衣天使 医院和医务人员的利益与患者和社会评价的关系 三方利益的平衡与实现 以患者满意度为导向的医疗管理模式 患者满意度与医院核心竞争力 患者满意度与医院和医务人员的成功发展与利益,5,当前医疗服务存在的问题与表现,社会对医疗卫生事业的期望 供给与需求的矛盾 社会公众和个例对医疗服务不满的三个主要方面 财产 情感 健康生命损害 对医疗服务不满的表现 不满主体：政府和国家权力机关 公众 媒体 患者个例 表现方式：沉默式不满 评价降低 表达式不满 批评 传播 追究责任,6,医疗服务与医疗质量管理目标,患者与社会的宏观与微观医疗需求 医疗服务的管理目标 党政政治目标 社会民生保障目标 社会宏观目标 患者个体目标 医院单位和团体目标 医务人员个人目标,7,医疗质量和安全管理方法,四个方面：技能 工具 规则 执行 医院管理层和科室中层管理者的职责 行为者示范者管理者 完善提高人员的技能 个人与团队职业化技能策划 提供有效实用的工具 预案模板流程 建立便捷实用的制度 规则和标准 实施有力的执行督导 督察与考评 技术水平重点抓几个人 医疗安全要抓高层中层和医护全员 医疗安全和质量管理与医院绩效和奖惩制度 医疗安全和质量控制与医院信息化建设 医院年度工作目标和战略发展规划与医疗安全质量管理 医疗工作管理的特点 单兵作战 他人管理与自我管理 个案事件与管理流程启动 医疗质量微观管理体系,8,医疗质量管理问题与解决,医疗质量管理的问题与困惑 医疗技术和管理人员技能完善与发展 知识和技能种类结构的完善 专业技术发展 自我管理协调技能培养 风险认知和防范技能培养 服务与质量管理方法认知与适用 提供医疗活动急需的医疗管理和工作工具 医患沟通工具 风险防范工具 技能辅助工具 设置可感知的医疗流程和质量控制标准 过程自我管理与介入管理 目标管理 行为流程与质量标准控制 建设简便高效易行医疗监督管理机制 专业高效的管理机构和人员 系列日常监督检查体系 监督者的有责任监管行为 临床欢迎的检查监督方式,9,医疗质量标准化管理,医疗管理之标准化与差异化 防范随意化 医疗标准化管理的意义 医疗质量标准化管理方法 硬件与工作规则的标准化管理 人员技能的标准化管理与技能提高 个人专家化 与 部门专家化 规范经验教训与制度规则建设和完善维护 规则流程制度和控制要素标准的可感知化 医疗管理基础体系建设与完善 临床路径的理念与实用化改造,10,第二章 医疗质量与医患关系现状,社会对医疗行业的公众评价 医患关系与医患纠纷 医患纠纷的表现形式与类型 患方在纠纷中常见的要求和理由 国内重大影响的医患纠纷事件 国外的医患纠纷状况 医患纠纷对医患关系和医疗行业的影响 医疗质量管理缺陷,11,和谐医患关系评价,和谐医患关系的标准 医疗目的 实现 心理情感 满足 医疗交易 公平 和谐医患关系建设与医疗质量 和谐医患关系建设与医患沟通 患方因素与医患关系 和谐医患关系的政治意义 和谐医患关系与医疗成本 医院公共关系管理与医患和谐关系建设 医院客户管理,12,影响医患关系的因素,患方的期望值 医疗结果 价格与费用 人格尊严和心理情感 社会习俗和道德水准 沟通与预见 不满事件的处理 政府对医疗卫生事务的处理 公众和媒体评价 医改与社会保障对医患关系的影响,13,数量 医患关系现状日益增多的医患纠纷,近年来医疗机构医患纠纷数量的变化 医疗机构规模与医患纠纷 地域与医患纠纷 门诊与医患纠纷 病房与医疗纠纷 专业与医疗纠纷 当前医患纠纷现状的合理与不合理因素,14,类型 医患纠纷的表现形式和类型,文明方式 法院诉讼 行政投诉 上访信访 协商调解 监督批评,15,类型 医患纠纷的表现形式和类型,非文明方式 聚众围攻 殴打侮辱 非法示威 长期占领 骚扰威胁 损毁财物 胡搅蛮缠 医院秩序管理与防范 危机事件处置预案 医院和医务人员执业安全保障体系,16,主张 医患纠纷现状患方要求和理由,要求 赔礼道歉 经济赔偿 补救治疗 免除费用 长期住院 其他不合理要求,理由 生命损害 健康损害 名誉损害 人格损害 财产损害 其他损害,17,重大事件与警示,媒体与医患纠纷新闻事件 双胞胎恒温箱植物人事件 先天遗传疾病胎儿性别误诊事件 胃病患者未行内镜检查致胃癌晚期死亡事件 肾上腺肿瘤患儿肾脏消失事件 青年女性心脏病患者手术台上被强奸事件 先心病与扁桃体肥大患者错行手术事件 甲状腺手术喉返神经损伤自行息诉事件 体检肾功能衰竭索赔案,18,重大事件与警示,早期休克硬膜外与全麻合用致植物人事件 黑龙江某传染病医院伪造阳性肝炎化验单事件 北京某医院百余心导管介入二次管事件 昆明某医院遗弃患者事件 通化某产科发错婴儿二十年亲子纠纷事件 肾脏手术遗留纱布致同侧肺叶坏死事件 其他重大影响的事件,19,世界形势 医患纠纷现状港台和国外状况,台湾 香港 美国 欧洲 日本 其他,20,影响 医患纠纷现状对医疗行业的正面影响,正面影响 推进医学技术的发展 推进医疗服务质量的提高 推进医疗资源市场化进程 推进医疗法制化和规范化建设,21,影响 医患纠纷现状对医疗行业的负面影响,经济与声誉损失 人员损害 内部管理关系损害 政绩损害 迟滞整体医疗技术发展 迟滞人员技术培养 妨害医疗机构的公共秩序 延迟高危疾病患者的治疗 其他负面影响,22,第3章职业化医务人员必备法律技能,1、医务人员在医疗执业活动中的规则意识 2、基本法理知识 3、法院判决的效力 4、基本民事诉讼制度与纠纷处理 5、法律关系与医事法律责任 6、医事法律体系 7、医患法律关系的内容和特征 8、医患纠纷的法律实质 9、医患纠纷的处理方式和效力 10、侵权责任法与医疗事故处理条例的地位和效力,23,法律与医院制度的概念与作用,法律是国家批准或许可的由国家强制力保障实施的行为规范的总称 不属于法律的社会规范如道德、社会习俗 道德和社会习俗规范不具有国家强制力 法律的内容与作用 依法执业的理念和实施 医院制度体系建设与作用,24,法律的渊源和分类,法律的渊源 立法法 法律渊源 司法解释 法律效力 法律冲突 法律部门分类,25,医事法律规范体系的构成,医疗机构和从业人员资格许可与行政监管法律 医疗用品行政监管法律 医疗执业规则法律 医患权益与义务法律 医事纠纷处理法律 普通法律体系的适用部分 本课程涉及的法律法规名称,26,法律关系与医疗不当的法律责任,法律关系是指人们在社会生活中，依据法律所确定的权利义务关系 法律关系的内容 权利和义务 医务人员不当从业活动的法律责任 刑事法律责任 医务人员与医疗有关的犯罪 行政法律责任 医务人员行政违法执业及行政处罚 民事法律责任 院纪处分 医疗责任保险的意义,27,医患之间的权利与义务,医患关系是民事合同法律关系，具有委托合同特征 医患之间权利义务产生的依据法定、合同约定、惯例俗定 合同法 消费者权益保护法 医院和医务人员的权利和义务 患者的权利和义务,28,医患纠纷与诉讼制度,受理 管辖 二审终审 证据 法官和诉讼参与人 审理程序 执行 司法审判是圣明还是糊涂的,29,医疗活动与证据,诚信与纠纷 医务人员的自我保护意识和方法 证据在医患纠纷和其他纠纷 诉讼中的作用 医患纠纷中的常用证据 法律规定的证据种类 书证 物证 证人证言 视听资料 当事人陈述 鉴定结论 勘验笔录 现代科技与医疗听视信息等证据的取存 鉴定准备 医疗活动中的证据取得技巧与留存技术 医务人员必须掌握的执业证据技能 日常生活中的证据技术 证据效力辨析,30,侵权责任法/医疗事故处理条例,侵权责任法关于医疗侵权责任的规定 侵权责任法对医疗活动的影响 侵权责任法对病历书写的责任规定 侵权责任法与医疗事故处理条例的关系 侵权责任法与其他法律规定的冲突与效率和适用 民法通则对医疗过错责任的原则性规定和法律效力 民法通则与侵权责任法的关系,31,侵权责任法与医疗管理,侵权责任法在国家法律体系中的地位 侵权责任法的调整对象和法律部门归属 侵权责任法的法律地位和效力 侵权责任法与医疗行业的关系 侵权责任法医疗事故处理条例的关系 侵权责任法对医患关系和医疗纠纷处理的影响 侵权责任法与医疗管理 普遍意义的权利认知和个案事件处理,32,患者权益与普通民事权益,民事权益种类与法律基础 侵权责任法关于民事权益的界定 患者在医疗活动中的权益 医疗机构在医疗服务中的权益 医务人员在医患服务中的权益 法定权益-无需合同约定 生物属性的人格权益-生命健康身体权 社会属性的人格权益 姓名权 隐私权 名誉权 肖像权 监护权 婚姻权 身份权 财产所有权 其他人身财产权益 患者的权益认知与医疗服务管理中对患者权益的保障和尊重,33,侵权责任与承担,问心无愧=/=问法无责 侵权权利人和侵权义务人 侵权责任是民事责任，优先承担原则 侵权责任认定的基本三原则与例外之过错推定原则 医疗侵权责任主体 职务行为和非职务行为 共同侵权责任与处理 院际会诊中的共同侵权责任 侵权责任的承担方式 减轻或免除责任的事由 免费或欠费治疗及援助医疗中的法律责任 人身侵权的赔偿项目和核算 财产侵权的法律责任 精神损害赔偿 医院在事故侵权死亡患者事件之垫付医疗丧葬费 的特别主张权利 网络侵权责任和维权方法在医院管理中的适用 医疗侵权的责任项目和范围,34,医疗损害侵权责任,医疗损害侵权的概念和构成条件 医患纠纷举证倒置与举证顺置差异 患者的生命健康权和其他权益 医疗侵权责任主体 医疗事故鉴定和司法鉴定的效力 诉讼成本与患者对医患纠纷方式的选择，医闹可能上升 侵权责任法对医疗事故处理条例的效力覆盖 医患纠纷二元化处理机制的改变,35,关于告知的规定,全国人大常委会关于病历格式的管理效力 医患沟通与医疗服务和患者满意度 普遍说明告知义务 方式和适用 医疗类告知与沟通的五个管理要素： 谁说？向谁说？用什么方式说？说什么？什么时间说？ 特殊书面告知方式与适用情形 手术、特殊治疗、特殊检查的告知范围 新内容要求：替代医疗方案 告知不当的侵权责任 签字人的选择：本人 近亲属 授权委托 身份认定 特殊紧急情况之告知和同意方式 医院批准制度 医疗谈话和知情同意书格式文件的制作,36,药品器械血液等质量缺陷责任,“药品/消毒药剂/医疗器械/血液”质量缺陷概念 医疗用品质量缺陷的认定方式 医疗用品质量缺陷责任和科学难以避免防范责任 医疗用品侵权的责任主体 医疗机构的责任和追偿权利的保障与实施 医疗用品的采购和使用管理,37,免除医疗责任之不良后果情形,患者或近亲属不配合造成的后果 紧急情况下抢救生命垂危患者已经尽到合理义务的 限于当时医疗水平的 以上情形的认定和例证说明 不免责的医疗过错责任,38,病历管理与患者隐私,病历的书写制作 患者对病历的查阅和复印 与既往规定的差异 隐私管理 医疗活动中的隐私管理 未经其同意公开 病历管理中的隐私管理 科研和社会活动中的隐私管理 国家和社会机构活动中的隐私管理 过度医疗的限制和责任,39,第四章 医疗安全风险防范与 医疗质量整体微观精细管理,风险的概念 医疗执业风险的认知 风险的防范原则 医疗管理方法 医疗质量管理现状与问题 医疗管理年与医疗质量管理 风险控制与质量管理 风险防范的基本方法 认知 预防 发现 处置,40,医疗执业风险的原因,患方维权意识和维权技能的增强 国家立法对医疗执业规范性要求的提高 国家立法对医疗民事责任的增加 国家公权机关对医疗机构权益保护措施的不利 医疗机构和从业人员维权意识和技能的缺乏 医疗执业活动履行义务不当 医患沟通与医疗执业风险 风险意识与防范对医疗质量的重大影响,41,管理与风险防范一 职业化技能管理与风险,职业化医务人员技能理念 技能范围与要素标准策划和实施 科室岗位人员技能标准化管理 基础型技能与提高型技能 技术技能、法律交易技能、风险处理技能、沟通技能、协调技能、语言技能 主动学习与被动教育 培养内容 计划 实施 点与面 横与纵 医务人员的职业生涯规划和职业雄心 主管医务人员的项目经理理念 法律与法律适用技能缺陷的原因 医疗传统习惯与适当性 法律意识与规则遵从意识 医疗技术规程的法律意义 风险的认知、处理、防范技能 安全防范技能是基本核心技能 应知法律内容、目录、学习方法 医疗工作的单兵作战特性,42,个体与团队技能的提高与完善,人力资源管理之 员工技能 根据岗位职责需求 实施岗位技能任职标准化管理 社会与专业学科的时代发展与培训 强制性培训 内容和时间 院前 岗前 岗中 岗外 院内与院外 人力资源管理至员工队伍技能 科室专业技术队伍整体技能建设 学科专业人力技能构成现状的测评 定期发展目标 计划 实施 行政管理和技术负责人的导师职责 学科带头人的确立与发展 在团队学术技能方面的权利与职责 个人技能与团队技能 人才培养与人才引进 院级职能部门的职责与科室部门负责人的职责 学术竞争 区域：全国 省 市 县 内部 专业与细分科目 竞争点,43,提高完善技术技能的一些方法,执业技能管理体系与提高方法 基本适格标准 专家与水平提高 各技术岗位从业人员技能标准的制定与实施 医护人员的职业投资理念 个人与科室图书馆建设 图书馆轮送 导师式被动教育 一人读书大家受益 指定科目学习 计划与实施 执业日记与论著 加速积累与创新 专业定向 规则认知 挫折教育与习惯矫正和养成 培训与训练 重点风险认知与防范技能 咨询顾问队伍建设 定量式学术会诊和讨论 职业发展近远期规划 目标订立和执行 早期学习与谨慎执业习惯的定格养成 技能限制性执业管理 医师生涯的寂寞期 指导 督察 基本制度 医务人员的公文包-需要随身携带的内容,44,管理与风险防范二 医患服务合同关系与权利义务风险,医患民事合同关系 合同关系权利义务的 法定和约定 医患合同交易的现状 权责界定与分工配合 患者陪护和监护 患者人身安全义务 患者财产保管义务 患者病情报告义务,入出院决定权 特别收费的依据与结算 医疗费用支付方式、依据 迟延付款的违约责任、担保 患者亲属致害的患者担保责任 其他重要合同事项 设立医患合同书制度的意义 医疗合同书的内容与模板体系建设 纠纷与案例,45,管理与风险防范三 执业资格和范围管理与风险,医疗技术岗位资质资格和技能的基本要素标准与管理 医疗机构管理条例与医疗机构执业资格范围 生殖.器官移植.介入.放射诊疗等科目的特别管理 执业医师法护士条例等法律规定与医疗技术人员执业资格和范围的行政许可管理 会诊之专业技术需求 和法律要求 实习、进修等非 注册人员的管理 常见问题,46,管理与风险防范四 药品临床管理与使用风险,产品质量法和药品、医疗器械、血液的商业产品属性 药品管理法及配套规定与临床药品的使用管理 药品法定行政许可的合格性审查 药品法定临床适用范围的审查与控制 药品使用禁忌和不良反应管理与控制 药品安全核查制度 用药前的禁忌症排查与记载 不良反应与禁忌症 门诊病历对药物过敏和慢性疾病的询问记载 过敏、慎用情形的处理 常见不良反应分类汇总 少儿体重与剂量、禁忌 孕妇、慢性疾病人员用药 药品使用中的药效和不良反应监测 配伍风险 急危药品不良反应的认知与救治处理 商品名与化学名的混淆失误 门诊与住院药剂管理 药品临床试验的限制与管理 患者自购药品的限制和使用管理 出现药品质量和重大不良反应的处理 药品采购风险 药品及相关合格性证据的留取和保存 临床用药信息辅助系统的建立与应用 临床药品使用的谨慎安全方法和原则,47,管理与风险防范五 医疗器械管理与临床应用风险,医疗器械监督管理条例与医疗器械的使用 配备要素标准管理与核查工作体系 器械配置性能与适用状态的核查管理 维修与替代 监护仪器使用中异常情况的处理 高危物品管理 标识辨认 供应 存储与准备 体外一次性无菌器械的使用管理 体内植入的医疗器械的使用管理 患者使用协议书和供应商合同管理 医疗器械合格证据的留取和保存 昂贵一次性用品的医患确认程序 器械检查.治疗.使用的流程管理 质量异常器械的证据保管与争议处理,PET/CT检查,48,管理与风险防范六 血液及血液制品的临床管理与风险,献血法与采供用血管理规则 临床用血的来源和合格性审查 血库储备血和紧急用血 血液及血液制品的疾病传播风险 窗口期感染 血液和血液制品使用同意书 临床用血适应症的掌控与管理 贫血性心脏事件 血液和血液制品合格证据的留取和保存,49,管理与风险防范七 病史资料信息来源的管控与风险,问诊采集病史内容现病史、既往史等的真实、准确、完整性管理.来源.证据 门诊病史资料的真实性与完整性管理 外院医学资料的真实性和准确性管理 病史报告书制度设立和意义 影视拍录在病史信息采集中的应用 医学证明文书的申请和给付管理 信息来源的确认 医疗文书和医学证明文书与司法纠纷,50,管理与风险防范八 医疗文书质量管理与风险,医务人员对病历书写重要性的认知和态度 医疗文书的功能属性 记录医疗诊治过程 医疗工作流程指导 病史和研究资料 医患交易记录 病历资料的证据意义 门诊与住院病历文书的书写与修改 医学语文 病历语文技术 公文写作 申论 病历书写模板 病历书写与病史采集 病史信息模糊与数字表述 已有伤病的功能性和器质性检查与记载 病历质量与评审 病历文书归档和在架质量管理 病历资料的保管与安全管理 补写与改动病历 病历资料的交接借阅和复印管理 谈话记录、会诊记录的意义 与病历文书版式改革 病历管理基本制度与质控措施 医院管理年审核对病历管理的要求,51,病历文书的安全性和真实性管理,侵权责任法关于推定过错责任的意义和后果 违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范规定的行为 范围和例证 隐匿或拒绝提供或销毁纠纷相关病历资料 可误推定的冤枉情形和例证！医疗易犯错误 伪造篡改病历资料 误认定冤枉情形 例证！,52,电子病历与医院信息化,医院信息化与电子病历的现状与前景 电子病历的特点 优势 不足 电子病历的法律依据问题 电子病历的痕迹安全管理 电子病历无纸化与书写的配合 电子病历与医患纠纷 问题与处理 医院信息化和电子病历与医疗质量管理,53,管理与风险防范九 告知与医患信息沟通技术与管理,患者受益=/=患者满意 医疗服务质量的评价标准-患者满意评价 患者在医疗活动中享有的知情决策权和法律依据 医方负有的告知和医患沟通义务 医患沟通在医疗服务中的地位 沟通与告知的要素 沟通与告知的质量控制与评价 常见的告知缺陷 医疗同意书的法律效力和签署 医疗说明书体系的建立与应用 医患沟通证据和医务人员自我保护,54,患方知情同意权的强制法律规定,患者受益=/=患者满意 首次法律层级作出的强制性法律规范医方的告知义务 侵权责任法第55条内容的广泛性！ 四维立体动态告知要求！ 医患沟通与医疗服务和患者满意度 医疗活动中知情与决策权的社会基础与法律基础 法律理解与执行： 医疗活动的普遍说明告知义务 知情同意与行为的时间次序： 先 后 同时 口头说明告知方式与适用情形,55,替代医疗方案的告知与选择,两回事：权利尊重与信任 新法律强制性规定： 替代医疗方案的告知 替代医疗方案的告知和选择 -医患共同决策理念 差异要素 推荐建议与选择决策 合理医疗方案的评价 要素与分析 医方对于可选方案的推荐和患方选择：可选方案的推荐和利弊分析 如何表述替代医疗方案 可选多种外科治疗方案的告知与选择 可选多种内科治疗方案的告知与选择 可选内科与外科医疗方案的告知与选择 患方选择与决策 意愿表达方式 医患意见相同 医患意见不同 医医意见不同 患患意见不同,56,患方不满事件的种类,患方不满因素与医患纠纷事件分类 健康生命损害事件 情感损害事件 财产损害事件,57,医患沟通告知与患方抱怨,告知与医患沟通不当 是患方对医疗不满的 借口 还是 真实理由 患方不满的事件后果类型 自助医疗活动指导告知不当 就医流程指导告知不当 医疗风险告知不当 预期医疗费用告知不当 预期医疗结果告知不当 后续医疗指导告知不当 患者信息采集真实性完整性不当 沟通意思表达真实性不当 语言文字表清晰程序不当 尊严情感关注不当 .,58,医疗转型与患者地位和需求,医疗活动内容的分类：人文情感活动 和 诊治技术活动 当代医疗服务矛盾之： 患方越来越高的人文情感需求 患方人文医疗需求的理由支撑 患者合理需求与医疗服务产品模式设计 官僚模式与市场模式 患者合理化需求分析 与 提供和满足 官僚型社会与服务型社会 转型与表现 弱势与强势转化 社会群体层次势力变化与定位 官僚型医疗与服务型医疗 有尊严的安全高效便捷合理的医疗 患方的假象恭维 与 医方的误读 患者对自身地位认定转变：影响因素，上宾或求徒,59,患者对沟通告知的需求,医疗服务内容之人格和权益内容 患者通常化需求与差异化需求 患者的差异化类别认知与对待！ 患者在医疗活动中的情感需求 保障患者在医疗活动中的心理慰藉和人格尊严 患者在医疗活动中的技术需求 知悉患者医疗状况、获得指导、意愿选择和决策 患者在医疗活动中的安全和质量需求 人格尊重之 礼仪尊重 习俗尊重 文化尊重 法律权益之 知情 风险 效果 费用 过程 损伤 决策 判断 选择 决定,60,医疗技术和质量需求,医患沟通技术 属于 医疗技术的范畴 信息获取之目的 自患方及时准确取得疾病和医疗相关信息 身份、家庭、经济、心理、意愿、病史 对患者自助医疗活动指导，保障正确实施 准确及时给予患者提示、警示和指导 医疗配合之目的 指导 分工 保障医疗质量和安全,61,医方需求和利益,保障医疗质量 减轻医方负担 保障患方的正确配合和协助 获得患方认可、尊敬、感激、美誉、忠诚 医院客户管理-医院经营目的 医院公共关系管理 医院危机事件处理 医疗竞争与患者选择权,62,告知沟通是必须掌握的医疗技术,情感类沟通告知与医疗类沟通告知 沟通与告知在医疗质量和患者满意度管理中的重要性 无成本或低成本提高患者满意度的方法 沟通与告知的五个技术要素： -谁说？向谁说？用什么方式说？什么时候说？说什么？ 有效告知与沟通应达到标准： 内容完整准确正确，理解充分，补充纠正及时 医患交流人员有效，符合法律和家庭决策特情 知悉时机早于行为和发生，沟通频次随发展变化进行 沟通方式证据化，能够重复和重现 规范和提高告知与医患沟通质量的四个方法 技能 工具 规则 执行,63,患者心理与人格认知技术,患者心理学 患者在医疗活动中的自我定位 与 患者心理依从性 患者对医务人员的道德、技术、行为、形象期待 违背与惩罚，历史文化形成的道德职业债 患者对医疗环境 医务人员 技术与服务的心理需求愿望 患者和患者亲属在医疗活动中的心理需求和人格需求 患者心理对医务人员关注、慰藉、同情、尊重的要求 医疗活动对患者或患者亲属心理人格损害的后果 仇恨不满情绪与医患纠纷 常见对患者心理产生不良影响的现象 医务人员精神心理性格-职业适宜性评价标准,64,医院与医务人员形象语言技术,医院形象与医务人员个人形象特征界定 医院公共关系管理 医院视觉形象管理 医务人员个人形象管理技术 患者尊崇的职业形象 学术、尊贵、自信、严谨 医务人员的衣饰和行为风格 个人爱好与职业衣饰标准的转换 自信沉稳掌控一切的严谨行为 禁止- 羞弱娇小姐式行姿,65,医师名片与联系卡技术,医师电话的告知 医师名片的功能 告知功能 学术能力展示功能 医师名片的使用 联系卡,66,告知与沟通语言技术,职业性语言贫乏与年资性语言贫乏 矫正措施 工作语言体系 工作语言的技术标准 几种重要职务岗位的工作语言 模板设计与使用,67,工作语言场景种类,家属或患者身份差异 称谓 迎宾 送宾 入出院 办公室 部门 问候和询问 病房 门诊 风险告知 方案建议与选择 自助医疗事项指导 预期效果 费用 配合指示和要求 安慰 特别时节：病重 死亡 意外 并发症 患者要求和请求答复 合理和不合理 有理拒绝,68,医患沟通的语言表述技巧,情景适宜性 场所、人员、民俗 沟通对象的知悉理解能力与语言使用 专业术语.行业俗语.社会公共语言 肯定与否定式、可疑式、待排除式 列举与概括方式的使用 医疗工作语言体系建设 忌用语言和表述,69,书面沟通技术,那些沟通告知内容应当书面化 患方：特殊要求，患者的重要选择和同意或拒绝决定，患者报告的重要信息 医方：涉及重要后果的提示警示告知，医患协商意见，重要医疗信息的告知， 书面化沟通的几种载体方式和 报告，申请，谈话记录，告知指导，病历记录，格式化和非格式化单页记录，标准化模板和即时文件 保管与份数： 医务人员个人保管 病历保管 患者保管 与 归档 书面载体的签字 传真、电子邮件、图片、视频、电话的效力和使用 书面载体与录音/录像/证人/ 方式的合并使用,70,热情技术,患者的情感需求 职业化个人自我的分离 工作表情 基于非本人意愿和好恶标准 热情技术 热情的技术指标 主动反应的时机和方式 语言与伴随表情 问候与迎送语言 实体语言与事务表达 事务的处理速度和方式 微笑技术 帮助 主动 患者需求的主动询问 感动患者策略和行动 医疗和生活方面的需求 提前准备困难解决方法 共同和个别需求 患者的假象恭维与医务人员的认知错觉,71,关注技术,巡视查看次数 见医率与见护率 用了多少时间与病人和家属在沟通交流？ 医护人员应提高与患方沟通交流时间在总工作时间中的分配占比 问候方式内容与次数 医疗信息的及时答复和通报交流 见面交流和非见面交流 时间 次数 对患者病症求治诉求的处置及时性标准（分或秒计算） 接待 倾听和答复 的 及时性与耐心 标准化关注 - 巡视工作单,72,尊重技术,尊重的概念和内容 对交流对象的身份和社会地位类别的确定与认同 患方权利的认知与医方之维护和不侵害的行为义务 患者在医疗服务关系中的固有利益和可得利益 权利可以放弃 义务必须履行的基本法律理念 作为与不作为之行为方式 患者之公民共有的人格身份权 患者之公民共有道德和社会习俗权益 患者之特有的医患服务合同权益 患者之法定生的命健康权益 医疗活动中应当维护和不可侵害的患者基本权益种类 常见之医方不尊重患者的行为,73,尊重技术,语气/语态/形体语言 物品（重大器官）的所有权 管理使用处置权 空间权 视听味感觉适宜权 静谧、阳光、温度舒适权 睡眠休养适宜环境享有权 信息与身体隐私权 昏迷、手术病人身体隐私部位的暴露与遮蔽管理 医疗生活合理便捷设施、用品、服务的获得与使用权 排队与秩序权 患者公平公正之均衡权,74,患方听觉/视觉屏蔽技术,听觉 屏蔽技术 部门 、人员之间的交流与批评 手术、治疗等医疗活动中医务人员之间与医疗无关的语言交流 窗口单位的屏蔽 对患者及家属陪人的不当评议 视觉 屏蔽技术 常见 不良形象情形和场景 凌乱 杂物 医务人员不当行为,75,患者情感损害 禁言与禁行技术,人格与情感的不当感受 忽略 冷落 冷漠 羞辱 损害 浪费 延迟 诊疗活动中接打电话 吸烟 酒后 医疗诊治过程中接待亲友或办理其他事务 期待时间延后 预约与上班工作时间 他人加塞 彼此聊天忽略他人 窗口单位与手术室 员工过度优越感 物品摆放 医疗垃圾杂物遗弃 礼貌用语不当/表情表现不当/耐心表现不当/衣饰不当 呼叫诉求无反应或反应不积极 费用额度显著超出预期 价格/结果/时间之 预期变更事件 告知与意见征询不当 无通知 低效率与浪费事件 时间财力人力物品浪费 指导与配合不当 患者医疗成本管理与控制,76,指导说明书技术,指导说明书体系建设 书面告知技术 成本 就医流程指导 自助医疗指导 注意禁忌事项指导 环境设施指导 医疗事项说明指导,77,警示提示通用告知技术,危险场所、危险设施、危险情景的提示 普通患者安全的提示 特殊患者的安全管理提示 精神异常、自伤自杀倾向的警示和措施告知与权责约定 危险设施的安全管理和警示 医疗流程、地点等便捷管理 提示牌标识要素管理 语言 图形 色彩 辨识度和注意度管理,78,医疗知情同意书模板技术,医疗知情同意书的法律规定侵权法病历书写规范 医疗知情同意书应发挥的功能： 医疗信息告知和风险教育功能 自助医疗事项指导功能 授权和医疗意愿选择表达功能 医疗安全提示防范功能 目前知情同意书方式的医疗和法律缺陷 医疗知情同意书的法律效力 应签署医疗知情同意书的医疗活动种类和范围 医疗知情同意书制作的方法 医疗知情同意书体系的模板建设 患者意愿表述用语,79,知情同意书的签署与保存技术,知情同意书的病历制式和记载形式 门急诊病房病人知情同意书的签署和差异 知情同意书的签署处所和签署流程 紧急知情同意书的签署人员 术前医患谈话 预约与地点 知情同意书签署时的医方和患方参与人员 知情同意书签署的患方人员和签署技术 患方授权与效力 三无病人和特殊情况下医疗知情同意书的签署批准 知情同意书的保存 门急诊的保存 患方拒绝治疗或拒签同意书的处理 口头和电话方式的补充使用技术 见证与录音技术,80,患方不配合或拒绝医疗的处理技术,患者不配合和拒绝医疗情况时的告知和规劝技术 门急症不配合和拒绝检查、治疗情况的处理 门急诊拒绝留观、住院情况的处理 住院期间不配合或拒绝诊治医疗情况的处理 患方自行离院或自动要求终止医疗出院转院 患者自行离院或从事有害于医疗的行为 患方不配合或拒绝医疗的医疗证据制取与保管方式 患方拒签相关医疗文书情况的处理 患方内部对诊治医疗意见不一情况的处理 医院可以强行诊治、手术的情况！,81,小人物关系处理技术,小人物的身份特征 职务不高 权力不高 收入不高 待遇不高 资历不高 前途不高 受气挨批较多 空闲时间较多 体力较强 精神较旺 怨气较多 焦虑较多 小人物在医疗服务中的自我人格心理定位 小人物对他人的情感尊重需求 对小人物不当行为的反应 小人物关系的失败处置和后果,82,患方不当言行的处置技术,患者及陪人来访人员不当言行的劝诫和矫治技术 治安和刑事犯罪事件的处理 患方之间争执事件的处理 患方对医护人员无礼言行的处理技术 患方与医护人员发生争执的处理 几种不当处理方式和后果 预案准备,83,医务人员职业性格养成技术,适合医疗人文与技术需要且不断发展提高的职业性格养成 热情与忍耐 谨细与胆魄 探索与逻辑 团队与合作 从众与特立 体力与激情 语言与文笔 沟通与协调 谦虚与宽容 助人与善良 廉洁与忠诚 形象与衣饰 人力资源管理对本项目的适用 具体标准 实施与评查,84,医务人员才能之“家”,医务人员非凡才能之“大家”表现 医学家 科学家 教育家 政治家 慈善家 商务专家 心理学家 谈判专家 管理专家 法律专家,85,门诊告知事项,门诊告知之绝招 门诊就医流程与配合提示 门诊诊断和鉴别诊断 治疗及药物和疗效告知 门诊治疗指导和风险提示 患方配合和观察提示 继续诊治、留观、转诊建议 门诊复查提示 门诊通用告知与个例告知 门诊病历内容改革与完善,86,住院医疗告知事项,住院与告知有关的不良事件 医疗设施的管理与安全 住院生活管理与指导 住院医疗事项管理与指导 亲属与陪护指导 出院与离院管理指导 提示、警示、指导、要求 医疗风险告知技巧 住院指导说明书,87,医疗费用的沟通技巧,通用性价格告知 高价格费用的书面确认 因病情特殊可能发生的高额费用提示 社会医保费用与个人自付 医保体系软件的价格失误 医保政策与价格 实验性医疗 协商价格和合同式价格收费的可行性 非国家规定医疗项目的收费方法 陪护、饮食、生活物品收费 非赢利和赢利性医疗机构的差异,88,重大不良转归预期风险的告知,不良转归后果的时间： -发生在先？ 还是 告知知悉在先！ 疾病后果所致的悲痛与痛苦？- 转化或演变为对医务人员的愤怒和不满？ 诊断不明确病例可能疾病风险和医疗需求的提示告知 医疗风险的告知 疾病转归的可能性告知 出院患者可能预期风险的告知,89,沟通告知预案和环节流程管理技术,预案与能力 沟通告知预案 与沟通路径管理 需要制备预案的疾病和医疗活动 内科疾病 外科疾病 沟通告知环节流程控制与内容 病情好转情况下高危风险并发症的告知与观察防范告知 如何避免患者及家属高兴的太早,90,手术事项的沟通与告知,医师、患者、家属 术前 术中 术后 手术事项的医患沟通与纠纷防范和患者满意与接受度 手术必要性/方式/机理/目的/可能转归/严重风险和几率 少见和罕见严重不良风险的告知及对患方的心理抚慰 避免不良恐吓 手术方式及可能的变更调整 术中变更如何处理？ 术前诊断与术后诊断 病理与快速病理 术后补充性告知 手术和材料费用 价格 手术后续注意事项 术中与术后的告知与交流 患者和家属陪人注意与配合事项 术前、术中额摄录像照相 亲友观看？ 资料与保管 标本验证和处理 照相 肢体等重大标本的保管和归属 部门沟通 麻醉 护理 医疗 术中风险事件的处理 已补救和不能补救不良后果 术中死亡事件的处理,91,补充和纠正性告知与沟通,补充和纠正性告知情况 病理检验检查结果 患者离院的方式 门诊终结后离院和未医疗终结离院 急症观察办理手续后离院 急症观察与住院病人自行离院 后的提示告知 住院办理手续后离院 离院后病理结果和诊治观察事项的告知 离院后新发现病情内容和遗漏内容的告知 擅自离院病人的医疗告知和证据,92,诊断与医患沟通和告知,疾病诊断名称和后果转归 告诉谁？ 诊断的不确定和不可靠性告知与可能的鉴别诊断 已用和应继续的诊断措施/优劣/准确性/哪里能做？ 把机会和选择告诉和留给病人！= 把满意和安全留给自己 转诊与注意事项的告知 院际检查措施的使用 小心！ 诊断动态复查措施与诊断修正 补充 诊断告知与科室专业之间的交流沟通 各分类疾病的告知内容模板 急性疾病/慢性疾病/遗传发育疾病 告知方式与证据,93,治疗与医患沟通和告知,可能的治疗措施的选择、决策和更改 治疗措施合理性决定：利弊分析安全 效果 便捷 费用 治疗活动中的注意事项和患者配合 治疗副作用、可能的重大不良反应及监测与防范措施告知 转院 外院好治疗方法 外请专家来院事项的沟通告知与决策 一定要把选择和决策权交给患者并留取证据： 诊断不确定情况下的放化疗和重大创伤手术的选择决定 急症转院治疗的利弊与选择 非病房科室专业形成的知情同意书要留病历归档一份 门诊和住院药物相关的告知与沟通 过敏 禁忌症 不良反应 剂量 特殊用法 速度 配伍 注意事项 患者自带和特供医疗材料 药品使用的沟通与决策（自带进口）,94,医患沟通与病情观察,住院和门诊患者及陪人自助观察事项的告知指导 监护观察仪器的管理与使用指导 病情检查 检验 复查 时间流程计划告知 异常情况的解释说明 患者询问与答复 医师护士在哪里？ GPS 呼叫信息的直接传导 变化与准备？ 患者和家属的准备事项 原始监测观察资料 和 病历摘录书写 保管粘帖 特殊数据的复查！,95,医患沟通的流程管理,流程式医患沟通体系与管理 以环节和时间间隔为条件的医患交流管理 手术各环节的沟通流程 入院谈话记录 阶段谈话记录 出院谈话记录 入出院等医患交接制度与流程管理 流程与工作单 内容与要素管理,96,特定事项和环节的告知与沟通,告知与沟通的流程管理 药物使用事项的告知 诊断事项的告知 医疗费用和项目选择的沟通与告知 预期效果和风险转归的告知 住院事务和安全告知 出院指导与告知 复查与出院后的医患联系 医疗危机事件的处理及沟通技术,97,管理与风险防范十 医疗诊治决策,医疗诊治措施的决策管理 医疗决策和实施执业人员的 资格特别许可特征 患者医疗请求和选择的限制 患者享有附条件的最终决定权 患方不能决策的急救等特殊情形的处理 三无.无民事能力患者的医疗决策 医疗决策与医患沟通 患者意愿的表示方式与证据 患者拒绝医疗情形的处理和证据取得 患者决策不当后果的责任承担与医务人员自我保护 自残与抢救自残者的法律分析,98,管理与风险防范十一 医疗代理权限的认知与风险,民事代理法律制度 授权代理和法定代理 明示代理和表见代理 有效代理和无效代理 无代理权的法律后果 授权委托书模板设计与使用 特殊医疗活动的代理限制 代理人与本人的效力比较 医疗活动中的代理与医学伦理 代理人与患者本人意愿效力比较及实务处理,99,管理与风险防范十二 临床科研与医疗新项目管理,医疗新项目和临床科研的动因 开展临床新项目和科研活动的必要条件 强制性国家行政许可法律规定 临床科研和新项目的可行性研究方法 科研和新项目院内审批管理 临床科研相关行政和民事法律问题 临床科研和新项目相关医疗伦理学问题 试验性医疗活动中患者权益保障 医疗新项目的成功实施与管理 临床科研与医学技术发展,100,新项目和临床科研相关的法律规定,与临床新项目和临床医学研究相关的法律规定 赫尔辛基宣言 医学伦理审查制度及临床医学应用 知情同意制度 卫生部医疗技术临床应用管理办法,管理与风险防范十二,101,管理与风险防范十三 医源性损害管理控制与风险,医疗创伤 药物毒副作用 院内感染 医源性和非医源性损害的鉴别 并发症的控制管理 并发症的法律责任 医源性损害的适当性评价和 后果的承担,102,管理与风险防范十四 诊治措施的适当性管理与控制,诊治适当性评价标准 病情观察的谨慎细致 疾病诊断的准确无误 治疗护理的正确及时 符合患者的医疗愿望 费用支出相对较低 利弊权衡选择最佳 常见的失误与原因 医疗活动的分级管理,103,病情观察的管理,病情观察的环节内容和时机 观察模板理念（观察项目指标方法的标准化） 病情观察责任人手段和费用 病情观察与病情报告和内部信息沟通 病情观察与诊断治疗措施的修正 病情观察与医疗文书记录 病情观察失误案例评析与防范 术后并发症排除性观察项目 逻辑提示性观察项目 病情进展性观察项目 基本病情观察项目 手术准备前置-手术准备适应症 不明异常情况观察时长的限制 观察与延误 病情观察之谨小慎微 问题与纠正,104,医务人员的注意力与反应敏感力,注意力和反应敏感力的生理心理特征 诊治适当性与医务人员注意力和反应敏感力的关系 技能与注意力与反应敏感力的关系 提高注意力和反应敏感力的方法 患者及陪人配合 极为重要的可利用因素 个人管理方面 危险场景：情绪 疲劳 睡眠 机构管理方面,105,诊断适当性风险,病史采集和病情观察与诊断 基本诊断检查项目的实施 标本 检验与处理 会诊 会诊记录 诊断依据与诊断逻辑学 诊断全面性.准确性.正确性.及时性 确诊.可疑考虑性诊断.待排除诊断 鉴别诊断 逻辑提示性诊断和排除性诊断 诊断退路.诊断调整和修正 鉴别诊断之“怀疑一切” 诊断风险评价与分级管理 疑难和罕见疾病诊断的谨慎措施 误诊与漏诊 常见诊断失误 延迟诊断 漏诊 诊断不全 诊断分级不足 诊断分级过度误诊 术语不当 诊断调整修正不当 诊断排列先后次序,106,诊断适当性风险,病史采集与诊断 基本检查与诊断 病理检查与诊断 影像检查与诊断 检验特检与诊断 试验治疗与诊断 熟人亲友与诊断 患者提示与诊断 外院诊断的确认 门诊急症住院基本检查检验项目和特别项目 可能发生纠纷事件的外院诊断技术使用 外院检验 羊水栓塞 外院会诊 等,107,诊断适当性风险,临床表现的假象与隐蔽 误诊-疑似轻症疾病，实际是危急生命的疾病或要求短时间紧急医治的疾病 误诊-疑似非生命器官疾病，实际系重要生命器官疾病 急症易漏诊疾病 内科糖尿病 出血 肠梗阻 腹腔脏器破裂损伤 心梗 神经损伤 隐蔽性骨折 异物 血管损伤 小儿脑炎 新生儿肺炎等等 罕见少见疾病的诊断 诊断会诊适用,108,门诊与急症会诊组织,诊断的质量管理 个人能力与团队能力 诊断流程与时间限制 门诊非急症疑难疾病的会诊 门诊会诊组织机制的建设与适用 急症疑难疾病的会诊机制、组织与管理实施 行政管理资源在诊断流程中的利用 外院与学会等组织力量的资源利用,109,治疗适当性风险,治疗方案决策逻辑学与谨慎决策原则 药品的适用、禁忌和慎用控制 剂量时间的 过与欠 早与晚 手术和检查等的适用与禁忌控制 并发症医疗创伤的防范 手术适应症和手术准备适应症 治疗措施的调整 治疗的及时、完善、调整 小儿科、产科、急症、骨科 会诊与专业合作 试验性治疗 诊治措施的真实性证据 医疗风险告知和患者意志 治疗措施风险评价与分级管理 常见失误重点,110,医疗措施的合理性评价,疗效评价 医疗目的种类及效果分析指标 安全风险评价 安全风险评价指标 价格与经济成本评价 痛苦和家庭非经济成本评价 患者与家庭意愿评价 方案制定与选择 医患双方医疗意愿的沟通与决策,111,急危重症的诊断与救治,急危重症的防治意义 全员对急危重症的预付、诊断和救治技能的强化训练。 急危重症的告知与医患沟通 急危重症的医疗处处置与常见失误 常见急危重症： 过敏性休克 失血性休克 肺栓塞 心肌梗死 心源性猝死 窒息 脑 梗塞 出血 肢体缺血病变 筋膜室综合征 低血糖 中毒 考试与训练的异同 传销训练 个体病例负责制度的内容 组织与调度协调 多专业医技 协调流程模式 危急症诊断困难的处理流程 会诊组织和医疗资源调动 转院 风险告知,112,医疗处置流程与组织管理,流程的内容和意义 医务人员的医疗处置决策意识与流程 工作单方法 医疗活动