神经外科肠内营养课件

早期肠内营养新理念,一.概述 二. 肠内营养的发展 三.肠外营养的弊端 四肠内营养的临床应用 五肠内营养的优点 六.肠内营养的常见并发症及处理原则 七.神经外科患者肠内营养制剂,一.概述,1. 营养是生命的物质基础，在疾病的治疗过程中，营养不良会降低机体抵抗力，减弱病人的手术和麻醉耐受能力，增加并发症的发生率和疾病死亡率。延长病人的住院时间，最终导致医疗成本和费用的进一步提高。然而，目前临床住院病人营养不良和医源性营养不良的现象比较突出,2. 重型颅脑损伤病人如何在伤后和术后尽早补充足够营养、防治伤后早期的代谢紊乱及急性期后的低蛋白血症，是神经外科临床医师面临的难题之一。但由于重型颅脑损伤病人伤后早期禁食、控制人液量，以及颅脑损伤及其并发症所导致的胃肠道功能障碍和机体代谢紊乱，使营养支持治疗在临床实施中较为困难。,一.概述 二. 肠内营养的发展 三.肠外营养的弊端 四肠内营养的临床应用 五肠内营养的优点 六.肠内营养的常见并发症及处理原则 七.神经外科患者肠内营养制剂,二. 肠内营养的发展,肠内营养(enteral nutrition，EN)于20世纪 70年代在中国开始被应用于临床。 2O世纪60年代，在欧洲和美国肠外营养(parenteral nutrition，PN)已被较普遍地应用于临床，在北京和上海PN也被应用于极少数患者。其方法是经中心静脉途径为机体提供糖、氨基酸和长链脂肪乳胶等代谢底物。, 近30年来，PN和EN已经成为临床医学的重要发展领域之一，同时也促进了包括危重症医学在内的很多新学科的发展。然而，随着时间推移，人们开始观察到由于不恰当的应用营养支持导致的不良后果。,一.概述 二. 肠内营养的发展 三.肠外营养的弊端 四肠内营养的临床应用 五肠内营养的优点 六.肠内营养的常见并发症及处理原则 七.神经外科患者肠内营养制剂,1991年新英格兰医学杂志(NewEngland Journal of Medicine)发表的随机对照研究发现，术前无营养不良的手术患者接受PN后其临床结局并无改善，甚至感染并发症的发生率更高 。 该研究第一次对夸大营养支持临床有效性的传统观念提出了挑战。这个研究的重要性在于明确的把营养支持的适应症与营养评价联系了起来。,三.肠外营养的弊端,肠外营养的弊端主要包括：,感染 糖代谢紊乱、血电解质平衡紊乱 消化道溃疡 费用高,所以，肠外营养而论，只有严重营养不良的病人，同时又存在胃肠功能衰竭时（不能进行肠内营养者），才宜使用肠外营养药支持，并可获得临床效益。,一.概述 二. 肠内营养的发展 三.肠外营养的弊端 四肠内营养的临床应用 五肠内营养的优点 六.肠内营养的常见并发症及处理原则 七.神经外科患者肠内营养制剂,四肠内营养的临床应用,1.神经外科常见需要肠内营养治疗疾病:,颅脑外伤(最常见) 颅脑肿瘤昏迷病人 高血压脑出血 脑动脉瘤 蛛网膜下腔出血 ,2.颅脑损伤患者营养代谢与肠 道功能改变的情况,应激状态自噬代谢,胃肠黏膜的缺血缺氧性损害,胃肠蠕动障碍,胃肠黏膜屏障 功能受到破坏,低蛋白血症 营养不良,应激性溃疡 消化道出血,胃排空延迟 胃瘫,全身炎症反应综合征（SIRS）,加重脑水肿 创伤愈合缓慢 阻碍脑组织结构和功能的恢复 严重影响肺功能及通气量,3.营养治疗不足的危害,病人在术中或术后对失血的耐受明显下降 免疫应答能力下降，并发症增加 容易发生多器官功能障碍 高死亡率高致残率,重症脑外伤患者应激性溃疡的发生率 高达40%-80%！,4.肠内营养治疗时间的选择,当需要营养支持时，只要病人能够耐受，就应使用肠内营养 中度或重度脑损伤病人应在早开始营养支持 一般颅脑损伤早期（脑外伤4872小时）就可开始,5.神经外科病人肠内营养途径选择流程表,6.输 注 速 度,开始时滴注速度较慢，为25-40毫升/小时。 胃内喂养开始时，每3-4小时检查病人的耐受性 （如胃储留量）。 空肠喂养，每4-6小时诊视病人1次。 如病人无不适，可每12-24小时增加500毫升。 一般逐渐增加输注速度至100-125毫升/小时。 用肠内营养输液泵控制下24小时持续输注为佳。,一.概述 二. 肠内营养的发展 三.肠外营养的弊端 四肠内营养的临床应用 五肠内营养的优点 六.肠内营养的常见并发症及处理原则 七.神经外科患者肠内营养制剂,五肠内营养的优点,1）降低高代谢，改善氮平衡 2）保护肝肠功能 3）降低应激性溃疡发生率 4）减少感染等并发症，改善预后 5）费用低,早期使用肠内营养可降低高代谢 改善氮平衡和保护肝功能,肠内营养治疗后第10天血清白蛋白较肠外营养组显著提高,早期使用肠内营养可降低高代谢 改善氮平衡和保护肝功能,肠内营养治疗后第10天GPT值较肠外营养组显著降低,早期使用肠内营养可降低高代谢 改善氮平衡和保护肝功能,肠内营养感染情况较肠外营养组显著减少,早期使用肠内营养可降低 应激性溃疡的发生率,肠内营养组消化道出血较肠外营养组显著减少,早期使用肠内营养可减少 并发症改善预后,伤后14天及伤后28天肠内营养组GCS评分均显著高于对照组,肠内营养可增加蛋白质含量 改善负氮平衡,高蛋白热卡制剂组负氮平衡显著低于对照组,一.概述 二. 肠内营养的发展 三.肠外营养的弊端 四肠内营养的临床应用 五肠内营养的优点 六.肠内营养的常见并发症及处理原则 七.神经外科患者肠内营养制剂,六.肠内营养的常见并发症 及处理原则,常见并发症: 胃肠道并发症恶心,呕吐,腹泻 感染性并发症吸入性肺炎,污染 机械性并发症喂养堵管 代谢性并发症,1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 9.冷的配方,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养有关,原因,应用含纤维配方 灌注速度由低到高 卫生规范的操作 尽可能用等渗配方 应用水解程度更高的配方 应用不含乳糖的配方 应用低脂配方 延缓胃排空 将配方稍加温,胃肠道并发症-腹泻的处理,1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 9.冷的配方,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养无关,原因,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,停用可能会引起腹泻的药物 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。 3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,胃肠道并发症-腹泻的处理,恶心 呕吐,胃肠道并发症-恶心呕吐,原因,1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖 5.肠内配方的气味,1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过 高 4.不耐受乳糖 5.肠内配方的气味,1. 尽量使用等渗配方 2. 床头抬高 3. 灌注速度由低到高 4. 加用胃动力药 5. 改变喂养途径,恶心呕吐的处理,灌注速度由低到高 用低脂配方 脂肪热量30-40% 改用无乳糖配方 尽可能用整蛋白配方,恶心呕吐的处理,1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖 5.肠内配方的气味,吸入,原因,机械并发症-吸入,床头未抬高 喂养管位置不当 高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患） 喂养管太粗（常致胃、 食管括约肌反射） 胃排空延迟或胃储留,输注中床头始终需抬高30-45度 输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置 该用胃造口或空肠造口置管 该用较细软伺入管 如100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复,床头未抬高 喂养管位置不当 高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患） 喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射） 胃排空延迟或胃储留,吸入的处理,原因,1. 冲洗不够 2. 喂养管口径过小，不 适合该营养液浓度 3. 经常给予不适当的药 物,喂养管堵塞,机械并发症-喂养管堵塞,喂养管堵塞处理原则,1.冲洗不够 2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度 3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h 用20-50ml清水冲洗 使用喂养泵持续 匀速输注 尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,感染性并发症-吸入性肺炎,1.误置喂养管,或喂养管退入食道 2.胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,吸入性肺炎,原因,吸入性肺炎的处理原则,重新置管,并确定喂养管的位置 2. 定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管,1.误置喂养管,或喂养管退入食道 2.胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,配方溶液及输液器械污染,感染性并发症-污染,营养液温度过高 营养液在室温中 时间过长细菌繁殖 3. 输液器械不清洁 4. 口腔不清洁,原因,配置营养液和插管前应充分洗手 配置营养液的设备及场所应彻底清洁 定时更换容器和管道 每次喂养后将容器和管道冲洗干净 必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方 任何储存的配方必需加盖 打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时 常规检查冰箱内温度配方悬挂时间8小时,营养液温度过高 营养液在室温中时间过长细菌繁殖 3. 输液器械不清洁 4. 口腔不清洁,器械污染的处理原则,代谢性并发症,水代谢异常,糖利用受损，液体入量不够，脏器衰竭等,体重迅速变化， 皮肤干燥或水肿， 血电解质浓度上升或下降， 尿相对密度上升或下降,检测血尿糖及电解质浓度，监测出入量。 避免液体输入过快。,代谢性并发症,糖代谢异常,糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。,降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制 停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养,一.概述 二. 肠内营养的发展 三.肠外营养的弊端 四肠内营养的临床应用 五肠内营养的优点 六.肠内营养的常见并发症及处理原则 七.神经外科患者肠内营养制剂,对消化道功能不全的病人 首选短肽型肠内营养制剂,七.神经外科患者常用肠内营养制剂,对消化道功能完整的病人 首选整蛋白肠内营养制剂 富含膳食纤维，保护肠粘膜，维护肠道功能 改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻 更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好 改善糖耐量，降低高血糖风险,对液体摄入量受限或能量需求较高的病人宜选用高热卡配方,高能量密度（1.5kcal/ml） 高蛋白（6g/100ml）,无,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入？,标准配方,肠外营养,经口进食(能摄入80