脑出血护理查房图文课件

,脑 出 血,淮北市人民医院ICU 李丽,护 理 查 房,内 容 导 览,脑出血的治疗、护理,脑出血的康复护理,病史汇报,脑出血相关知识回顾,护理诊断及措施、评价,病史汇报,3床，周玲，住院号561719，女，45岁，2015年6月25号因“突发意识障碍5小时余”急诊入院，头颅CT提示“右侧基底节区脑出血（量约50ml）”,收治我院脑外科，拟行手术治疗，患者既往有高血压病史数年，平素不规则服药，有左心室肥大现象。PE：T36.7C，P95次/分，R18次/分，BP170/110mmHg,浅昏迷状态，双瞳孔直径3mm，对光反应敏感。吸氧，保留导尿，备皮，抽血，完善各项术前检查，与家属积极沟通后，送入手术室。与2015.6.25 13：45-16:45全麻下行“开颅右侧基底节区血肿清除术+右侧颞肌下减压术”后转ICU，手术顺利，术中出血500ml。,入ICU情况：浅昏迷状态，双瞳孔直径1.5mm，对光反应消失。T35.8C，P83次/分，R14次/分，BP76/46mmHg,SPO298%。经口气管插管，球囊辅助呼吸，头部切口敷料固定在位，外观无渗出，硬膜外引流管1根接负压球引流出暗红色血性液；保留导尿，留置鼻胃管，右锁骨下静脉置管，左足背动脉穿刺置管接ART监测。躁动，予保护性约束，镇痛镇静药物应用。 血气分析：PH7.32 ,PO290mmHg,PCO238mmHg,Lac0.9mmol/L,Hco3-19.6 mmol/L,BE-6 mmol/L,So296%,血糖9.6 mmol/L。,病史汇报,治疗予呼吸机支持通气（VCV模式，FiO240%，VT460ml,f14次/分,PeeP3cmH2O），脱水降颅压，促醒，营养脑神经，维持内环境稳定。 护理评分： 自理能力评分0分，Braden评分12分，跌倒坠床风险评分20分，疼痛评分0分，Autar深静脉血栓评分22分，Mews评分6分，导管滑脱评分17分。,病史汇报,病情演变,6.25 19:04接危急值：凝血四项 活化部分凝血活酶时间100秒，凝血酶时间60秒，纤维蛋白原1g/L。予复查。 22:00 凝血四项 活化部分凝血活酶时间23.2秒，凝血酶原时间12.1秒，国际标准化比值0.9，凝血酶时间12.9秒，纤维蛋白原2.5g/L。 6.26（术后第1天） 硬膜外引流液270ml。 10:00复查血气示：PH7.44，PO2 81mmHg,PCO2 31 mmHg,Lac1.5mmol/L,Hco3-21.2mmol/L,BE-3.1mmol/L,So296%,病情演变,11:00-11:20复查头颅CT,示“右侧基底节区术后改变，原血肿腔及右侧侧脑室少量积血，未见新鲜出血，脑肿胀明显”胃肠道给予5%GNS试行鼻饲。 6.27 （术后第2天） 夜间最高体温38.6C，行物理降温。查体右侧肢体活动良好，左侧反应差。躁动明显，持续镇静镇痛，加强安全防护。胃肠道予短肽类肠内营养，未见明显不良反应。 硬膜外引流液10ml,于15：00拔除。,入院诊断： 右侧基底节区脑出血 高血压3级（极高危） 左心室肥大,硬膜外引流液(ml),护理查体,床边查体（略） ：重点神经系统 ?GLS、 肌力的程度评估,0级：完全瘫痪。 1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。 2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。 3级：肢体抬离床面，但不能拮抗阻力。 4级：能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 5级：正常肌力。,脑出血病因,概述,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管的20%-30%。 多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。 临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现,诱因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 换季,病因,（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因 （2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤 （3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。 （4）其他 ：脑动脉炎、 血液病、 酒精中毒及交感神经兴奋药物等 。,发病机制和病理变化,发病机制 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,病理变化 70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡 脑组织水肿颅内压,发病机制和病理变化,什么是基底节？ 什么是基底节区？ 什么又是基底节区脑出血呢？,基底节 又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。,基底节区 它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。（目前对丘脑是否属于基底节区国内外存在着很大争议）,基底节区脑出血 是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。,临床表现？,临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁； 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状 上述症状体征可在数小时内发展至高峰,2011/12,基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,双侧壳核出血,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。,临床表现,2011/12,脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖 样、呕吐咖啡色样胃内容物、 中枢性高热、 中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,临床表现,桥脑出血,2011/12,小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,小脑出血,2011/12,脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,临床表现,2011/12,脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入蛛网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,临床表现,脑叶出血,丘 脑 出 血,占脑出血的20%。病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。,诊断性检查？,检 查,1.CT检查 首选检查 2.MRI：敏感性更高 3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。 4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。 5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*109/L者占60%-80%，重症脑出血急性期白细胞可增至（15-20）*109/L;血尿素氮和血糖升高。,发病后CT即成高 密度改变,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低， 血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,治疗要点,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011),急性脑出血治疗的推荐意见颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(级推荐，C级证据)。,中国急性脑出血治疗指南推荐意见(修改稿),血压控制推荐意见：如脑出血急性期收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90 mmHg(级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150 mmHg200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)。血糖推荐意见：应监测血糖，使血糖在正常范围内(级推荐，C级证据)。,2011/12,手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。 手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,2011/12,手术适应症,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术,2011/12,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体征,术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。,2011/12,淮北市人民医院,基于分级的手术指征,级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。 级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑 级患者最适宜手术治疗 级 级患者绝大多数也适于手术， 但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,2011/12,淮北市人民医院,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的 发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 脑干出血者,2011/12,手术方法,开颅血肿清除术,护理措施？,护 理 措 施,1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15-30度，保持功能位。 2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，清除口腔分泌物，吸痰prn。 3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。 4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后2448h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等d.冰帽应用,护理措施,5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15-30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质变化。 6.引流管的护理，保持引流通畅。 7.观察并发症：最重要的脑疝等。 8.生活护理：发病后24-48h内予禁食，后酌情进食。 9.康复护理（略）,脑室引流管,侧脑室引流管的护理要点,一、严格无菌操作，防止感染。 二、妥善固定，定时挤管，保持引流通畅。 三、引流速度及量的控制。 四、脑室引流的高度。 五、观察引流液的性质、颜色、量。 六、拔管的护理。,小 结,脑出血 -急性脑血管病，最严重 病因-高血压、脑动脉硬化最常见 部位-豆纹动脉，影响内囊区 诱因-激动、用力时 CT检查立显病灶 最重并发症-脑疝 治疗-甘露醇脱颅压，慎重降血压 护理-降颅压、观察、防再出血,护理诊断,术前： 1.脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 2.潜在并发症:再出血、脑疝 3.清理呼吸道无效 4.有受伤的危险,护理诊断,术后： 5.不能维持自主呼吸 6.有感染的危险 7.高热 8.有引流失效的危险 9.有皮肤完整性受损的危险,护理诊断,10.电解质紊乱 11.潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成 12.有废用综合症的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关 13.营养失调低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关,P1脑组织灌注异常与颅内压增高有关,I1： 1、急性期绝对卧床休息，避免不必要的 搬动。 2、保持病室安静，尽量安排于单间，护 理操作集中进行，减少刺激。 3、抬高床头15-30度。 4、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。 5、监测血压，保持血压平稳。 6、冰帽脑保护。 O1：（6.25 1PM）BP:170/110mmHg。 。,P2:潜在并发症：再出血、脑疝,I2: 1、严密控制血压，防止血压过高 2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观察病人有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大等先兆表现，观察引流液的颜色、性质、量。 3、病情危重者24h48h内避免搬动，12h内禁止大幅度翻身,减少刺激。 4、保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。 5、床边备好抢救仪器。 O2(6.26)：复查CT结果示右侧基底节区术后改变，无新鲜出血,P3 清理呼吸道无效与意识障碍不能自主咳痰有关,I3:密切观察呼吸及SPO2情况，定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度； 做好气管插管护理； 及时留取痰标本送检； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。 O3（6.30）没有因痰液阻塞而发生窒息，呼吸道通畅。,P4 有受伤的危险与意识不清、躁动有关（跌倒风险评分20）,I4： 1、躁动患者使用床栏，约束带，加强床旁监护。 2、抽搐患者使用牙垫，防止舌咬伤。 3、遵医嘱使用镇静镇痛药物。 O4: 6.30 未发生受伤。,P5不能维持自主呼吸与麻醉、颅脑损伤有关,I5： 1、予以气管插管，接呼吸机辅助呼吸，选择合适的模式、参数。 2、妥善固定经口气管插管及呼吸机管路。 3、必要时吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 。 4、及时评估患者的呼吸形态和节律及其相关因素。,5、及时倾倒冷凝水，及时处理呼吸机报警。 6、定时复查动脉血气分析。 7.根据血气合理调整呼吸机参数. 8.严格无菌技术操作。 O5：（6.30）现白天予间断试脱机中,P6：感染与手术，侵入性管道及长期卧床有关,I6： 1.严格无菌操作。 2.密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查 结果，遵医嘱正确使用抗感染药物。 3.保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力。 4.加强气道管理，及时吸痰。 5.加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交 叉感染。 O6（6.26）WBC: 16.63*109/L （6.26）痰培养：酵母样真菌,P7体温过高与留置引流管、尿管、气管插管、 有创机械通气有关,I7：严密监测体温和生命体征变化，如有异常并及时通知医生； 遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温； 严格无菌操作，做好各导管的护理； 出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥； 做好口腔护理、气管插管护理等各项基础护理； 遵医嘱合理补液；补充机体消耗 调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。 O7:6.27最高体温38.6oC，物理降温后至37.6oC,P8 有引流失效的危险（管道评分17分）,I8： 1、妥善固定各管道，有明确的标识加强巡视。 ， 2、严格交接班，床头悬挂红色防脱管标识。 3、各引流管定时挤管，防止打折、堵塞，保持引 流通畅。 4、翻身搬运时注意各导管位置，防止导管牵拉 滑脱。 O8（6.30）： 患者未发生导管失效事件，硬膜外引流管已于6.26拔除。,P9：有皮肤完整性受损的危险（12分） 长期卧床有关,I9： 1、使用软枕、气垫床。 2、定时轻翻身，给予受压部位按摩。 3、保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 4、加强营养。 o9(6.30)：至今患者皮肤完整，评分12分。,P10 电解质紊乱-6.25血钙1.62mmol/L ，钠：135mmol/L，钾3.95mmol/L（钾钠正常低限）,I10： 1、寻找电解质紊乱的原因。 2、详细记录24小时出入量，保持出入平衡。 3、关注血清电解质检查结果，遵医嘱输液，合理安排液体输入。 4、严密观察心律变化，防止并发症的发生。 5、静脉泵入电解质液时，应警惕微量泵工作是否正常。 O10（6.28）钾：3.95mmol/L 钠136mmol/L 钙 1.92mmol/L,P11：潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成,I11: 1、保持床单位清洁干燥，有汗液、尿液及时擦洗保持皮肤干燥。及时更换衣物，保证足够的营养。 2、定时翻身、拍背、吸痰，控制感染，无菌操作。 3、气