（课件）acs患者的抗血小板治疗

ACS患者的抗血小板治疗,中国人民解放军第四零一医院 庞继恩,中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗,仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施 2005年：中国PCI数量仅为近10万例 2009年：注册175591例，实际235078例（14漏报）,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3. 2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期,即使在三甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右 CPACS 2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究),Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,非血运重建患者都是低危的吗?,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,低危 高危,PCI比例(%),基于GRACE风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现： 高危患者介入干预治疗比例低,可能的原因: 医院的资源 ACS的治疗决策 患者的临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症,K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182;,GRACE危险评分,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗,40,25,高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,CAPCS研究：中国的情况相似,20042005年，中国18个省51家医院 2973例 ACS 患者 超过 2/3 的ACS高危患者采用保守治疗,ACS患者治疗的现状,PCI患者接受指南推荐的药物治疗状况尚可 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？,药物治疗的ACS患者 接受指南推荐的药物治疗情况不理想,REACH基线资料分析表明（n=40411） ： 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低 既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,1种抗血小板治疗 抗栓治疗,Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215),Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗,在药物治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降,TREAD study interim report.,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.,ACS患者的抗血小板治疗,ACS患者单用ASA是不够的 氯比格雷给药物治疗STEMI患者带来更多获益 氯比格雷给药物治疗NSTEMI/UA患者带来更多获益,试验 人群 n 时间 RR CURE NSTE-ACS 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9) CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97) COMMIT STEMI 45852 4w 0.91(0.86-0.97),1,0. 5,利于双联 抗血小板,利于单一 抗血小板,循证证实：对ACS患者应该氯比格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗,COMMIT/CCS2研究: 氯比格雷用于 治疗STEMI，时间越早，受益越大,COMMIT/CCS2: 氯比格雷75mg显著降低STEMI患者28天死亡相对危险,死亡相对危险降低7%,死亡/心梗/卒中 相对危险降低9%,10,8,6,4,2,0,CHARISMA研究: 对既往有心梗病史的病人 28个月仍可减少其累积事件发生率,0,6,12,18,24,30,N=3,846,主要终点事件发生率* (%),随机分组后的月份,8.3%,6.6%,安慰剂组 氯比格雷组,Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1982-1988.,*主要终点事件:心血管死亡/心梗/卒中,危险比=0.774 (95% 可信区间0.6130.978) P=0.031,CURE研究: 氯比格雷显著降低采用不同治疗策略的UA/NSTEMI患者1年终点事件发生率,* 主要终点事件:死亡/MI/卒中,Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8.,P=0.004,2007AHA/ACC STEMI 新版指南氯比格雷的推荐,不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg 氯吡格雷治疗应至少持续14天。 对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。 STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。 所有未采用支架的STEMI患者（仅药物治疗或仅PTCA而未植入支架），氯吡格雷治疗应至少持续14天。 STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论这些患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。,2008年ESC STEMI 最新指南对氯比格雷的推荐建议,I IIa IIb III,直接 PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优 溶栓治疗：年龄 75: 氯吡格雷负荷剂量300mg 年龄 75: 氯吡格雷起始维持剂量 无再灌注治疗：氯吡格雷口服剂量75mg 长期治疗：氯吡格雷75 mg/日持续12 个月，无论急性期 是何种治疗方案 所有阿司匹林禁忌：氯吡格雷75mg,C,B,B,C,B,B,ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945,停用氯吡格雷后对死亡或心梗的影响,瞬间风险率, 每人-天,0.0010,0.0008,0.0006,0.0004,0.0002,0,0,90,180,270,360,450,停用氯吡格雷后的天数,药物治疗的患者,0.0010,0.0008,0.0006,0.0004,0.0002,0,0,90,180,270,360,450,停用氯吡格雷后的天数,介入干预的患者,AMI, acute myocardial infarction *Risk-adjusted using multivariable Cox regression models,Ho PM et al. JAMA 2008; 299: 532-539.,2007ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的建议,ACS : 氯比格雷,负荷量: 300mg? 600mg? 维持用药: 75mg? 50mg? 25mg? 维持用药时间：12月！ 12月？ 更久？,2009ESC最新公布： 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验,25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 拟行早期 (24 h) 介入治疗 拟行PCI 缺血性ECG (80.8%) 或心脏标记物 (42%),PCI 17,232 (70%),冠脉造影24,769 (99%),非PCI 7,855 (30%),No Sig. CAD 3,616,CABG 1,809,CAD 2,430,随机化接受 (2 X 2 析因): 氯吡格雷:剂量加倍 (600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d) ASA: 高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量 (75-100 mg/d),有效性结局: 30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓 安全性结局: 出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血) 主要亚组: PCI v 非 PCI,最初7天内氯吡格雷 (均值) 7d 7 d 2 d 7d,99.8%的患者完成随访,依从性:,OASIS-7,结 论,氯吡格雷剂量对比 氯吡格雷剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成和主要心血管事件 (CV 死亡, MI 或卒中) 在未行 PCI的患者中, 氯吡格雷剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异 研究中 CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI 大出血, ICH, 致死性出血或 CABG相关的出血无差异,ASA 剂量对比 ASA 300-325 mg 和ASA 75-100 mg剂量组的有效性或出血无显著差异,维持用药的剂量？ 75mg or 50mg?,泰嘉与波立维对UAP患者血小板功能的影响试验 山东医科大学齐鲁医院,目的 观察泰嘉和进口氯吡格雷对不稳定性心绞痛（UAP）患者血小板功能的影响，比较两药抗血小板作用的优劣及安全性,两治疗组分别于服用氯吡格雷前、服用氯吡格雷300mg2h后及服用氯吡格雷75mg1次/d 1周后抽血查血小板聚集率及血小板活化指标。,血小板聚集抑制,20.6,24.0,17.2,20.7,方案,R,1258例PCI 患者,泰嘉75mg/d 9months,N=563,观察指标 再梗、心源性死亡、血运重建,泰嘉300mg,PCI,PCI,N=695,泰嘉与国外氯吡格雷在PCI治疗中的疗效对比分析北京安贞医院,法国氯吡格雷,法国氯吡格雷75mg/d 9m,中国介入心脏病学杂志Oct,2008,Vol.16 Suppl.2,结果: 泰嘉防止支架内血栓, 更高性价比剂量方便调整,东亚国家患者的特殊性,低体重是ACS患者出血及其它不良反应的重要危险因素 按欧美的体重标准，95%的中国人低于中位数体重（美国的50百分位体重近似于中国的95百分位体重） 欧美的氯吡格雷日剂量75mg对国人是否过量？尤其老年患者 新型口服抑制剂普拉格雷(PA)也拟以体重标准决定给药剂量,75mg氯吡格雷对不同体重患者的血小板聚集抑制有显著性差异,Payne, D. A. et al. Stroke 2007;38:2464-2469,氯吡格雷抑制人体血小板聚集及相应不良作用发生的情况,目前各个国家对氯吡格雷基础药效的评估主要皆观察其对血小板聚集的抑制作用 欧美人种 50mg 和75mg氯吡格雷日剂量达稳态时没显著性差异 中国人体50mg日剂量血小板聚集抑制率达46-53%，与欧美人种使用75mg相仿 25mg日剂量在泰嘉期试验中也有良好的抑制率，达39%且与给药前有显著性差异,氯吡格雷日剂量大于50mg东方人群不良事件即大量增加而血小板聚集抑制率却相似,各种日剂量在东方人种患者群中的不良反应：,日本氯吡格雷的使用剂量,日本目前氯吡格雷的使用情况 医生根据患者的病情、年龄 、体重等情况选用50mg/d或75mg/d,患者使用氯吡格雷时，要充分考虑给药剂量及合用阿司匹林的出血高危险性 患者出血危险性高的时候，要考虑减量或中止给药,试验目的: 确定适合中国患者长期使用的剂量 50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效对比研究,泰嘉在中国临床50mg试验 50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效对比研究 上海中山、瑞金、华山、长海、天津医科大学附二医院等多中心双盲随机试验,泰嘉50mg和噻氯匹定250mg比较,噻氯匹定 泰嘉,服药前,天,周末,血小板聚集率(%),PCI术后氯吡格雷两种剂量的治疗效果分析 第一军医大学珠江医院心内科,试验目的 评价50mg和75mg氯吡格雷在PCI后的治疗效果 试验方法 105例PCI患者分为两组 氯吡格雷50mg和75 mg, 随防3个月以上,试验方法,R,105例PTCA支架术患者,术后泰嘉50mg 3 months,氯吡格雷75mg 3 months,3 months 试验,观察指标 急性和亚急性血栓发生率,泰嘉300mg+ASA,氯吡格雷300mg+ASA,PCI,PCI,疗效评价 PCI 3月内是否出现心绞痛并急性亚急性血栓形成,试验结果,脱粒：1例急性前壁心肌梗死患者术后1月自行停用全部药物，退出试验。第3月时再次发生急性前壁心肌梗死 ,提示药物使用的重要性,试验结果显示 50mg氯吡格雷成本-效果比优于75mg氯吡格雷,日本PCI DES后一个月内50mg试验,Safety and Efficacy of Low-Dose Clopidogrel in Japanese Patients Undergoing Coronary Stenting Preliminary 30-Day Clinical Outcome Tatsuhiko Asano, MD; Yoshio Kobayashi, MD; Kenichi Fukushima, MD; Yo Iwata, MD; Hideki Kitahara, MD; Naoki Ishio, MD; Nakabumi Kuroda, MD; Issei Komuro, MD,Circ J 2008; 72: 17071708,试验设计 流程,126 Patients 153 Lesions,氯吡格雷50mg术后-30天,R*,氯吡格雷50mg 30d 内 ASA 100mg,PCI DES,Patients Previous MI 19 (15%) Stable angina 73 (58%) Unstable angina 43 (34%) Acute MI 11 (9%),试验结果和结论,结果 1例早期支架内血栓(0.65%) 低于日本PCI治疗中早期血栓发生率(0.5-0.8%) 4例皮诊(3.2%) 1例肝功能衰退,结论: 手术后50mg氯吡格雷维持量 可能适合日本患者PCI后的早期(一个月内)抗栓治疗,泰嘉50mg在DES的应用 冠心病患者药物支架术后低剂量抗血小板治疗方案 前瞻性开放随机对照研究 上海交通大学附属胸科医院 上海市胸科医院方唯一等,1.比较冠心病患者洗脱支架(DES)术后的50mg氯吡格雷和75mg氯吡格雷加阿司匹林抗血小板方案的疗效和安全性 2.调查在真实条件下（无督促服药）冠心病患者药物洗脱支架(DES)术后对双重抗血小板治疗的依从性，以及对预后的影响。,试验设计 流程,330 patients,泰嘉 50mg (IM) 8-11m N=96,Clopidogrel 75mg (IM) 9-12m N=97,Clopidogrel 75mg (NM) 9-12m N=101,R*,12 Months Follow up,泰嘉75mg 30d 后,随访期 follow-up,IM: strictly stick to the regimen for 9-12 months with applicable methods,NM: same regimen is highly recommended, but left to patients discretion to follow,试验设计 研究终点,主要终点：包括主要不良心脏事件（MACE）和脑卒中的联合终点 次要终点：MACE、脑卒中，任何原因的再血管化以及任何缺血原因的再入院,有效性终点,试验设计 研究终点,严重和轻度出血，胃肠道出血 血液