颈椎病的分型及康复指导课件

颈椎病的分型及颈脊髓损伤 的康复指导,讲课人：陈晓颖,概述,颈椎病又称颈椎综合症，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称。是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。此病多见于40岁以上患者。,2,病因,本质：自然老化 病理改变：椎间盘的退行性改变 1、椎间盘退变： 纤维环、髓核、 终板 2、骨赘形成 3、其他结构的退变：小关节、韧带、 椎间孔及椎管 4、神经根、脊髓的继发改变,4,5,6,颈型,主诉头、颈、肩疼痛等感觉并伴有相应的压痛点。 特征-颈部僵硬，不舒服，疼痛以及活动不灵活。-临床上最常见的类型,神经根型：,颈椎间盘退行性改变或骨质增生的刺激，压迫脊神经根，引起上肢的感觉、运动功能障碍，常表现为一侧上肢节段的运动障碍或感觉麻木。,神经根型颈椎病有较好的自然发展史。根性症状常可在无任何干预的情况下自行缓解。患者发病前常有长时间伏案工作、电脑操作的情况，而休息后可缓解。极少出现感觉或运动功能障碍。-牵引治疗,脊髓型：,颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。有的以上肢开始发病，向下肢发展；有的以下肢开始发病，向上肢发展。主要表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等。-手术治疗,脊髓型颈椎病（CSM)呈逐渐加重的趋势并发展较快。20%的患者症状不断发展而需要手术干预。髓性症状者鲜有自行缓解。 我科常见-与神经内科疾病相似,脊髓型颈椎病的发病归纳为5种方式： 1、起病时症状轻休息后可缓解长期稳定，但可有轻度波动，11%。 2、起病时症状轻 稳定期逐渐加重，每次发作增加新症状，43%。 3、起病症状轻稳定期突然加重，8%。 4、起病症状轻逐渐加重，无自动缓解期，32%。 5、起病突然持续加重，非手术治疗无效，7%。 步态异常是CSM最具特征性的起病症状。,椎动脉型：,椎动脉型： 由于钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者，常伴有头晕、黑朦等症状，与颈部旋转有关。-颈部制动牵引,交感神经型,颈椎间盘退行性改变的刺激，压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状者，临床上比较少见，而且常与心血管疾病、内分泌疾病等混杂在一起，难以鉴别。,食管型颈椎病,是一个十分特殊而较简单的类型。 由于椎体前缘骨赘严重压迫食管引起。 表现为吞咽硬质食物时有困难感或进食后胸骨后烧灼、刺痛。X线平片可见椎体前缘骨赘。 治疗：手术去除致压因素即有效。,16,颈椎病的各分型症状,18,颈椎病常用检查方法有哪些？,外科医生检查 X线摄影（正位、侧位）: 可见椎体、小关节有无增生肥大，关节面不椎体边缘有无硬化增生和骨赘形成，观察颈椎曲度、椎管及椎间隙大小。CT: 对椎管狭窄，椎间盘突出等有较大价值。 磁共振（MRI)：对脊髓病变、椎间盘突出有较高的灵敏度。 经颅多普勒超声检查（TCD)：颈椎病（了解椎动脉对脑组织的供血情况）、脑血管疾病,治疗,保守治疗： 口服药物“1、抗炎脱水作用，将病变周围的粘连、渗出等无菌性炎症消除，突出组织的水肿脱水，短期内使其萎缩，从根本上解除对神经根及硬膜囊的压迫和刺激。2、内牵引作用，又称自主牵引，药物中某些成分能脊柱周围的肌肉、韧带紧张性增加，整合脊柱，使其保持正常生理状态，利用组织的修复，这样起到了标本兼治的作用。 牵引：通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，使头颈部相对固定于生理曲线状态，从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变，但其疗效有限，仅适于轻症神经根型颈椎病患者；且在急性期禁止做牵引，防止局部炎症、水肿加重。 理疗 中医治疗 手术治疗：对颈椎病诊断明确，神经根压迫症状严重，保守治疗后症状无明显好转者应采取手术治疗，而对于脊髓型颈椎病患者，即主要表现为双下肢走路无力、行走不稳等症状的患者，则应尽早实行手术治疗，以获得良好的恢复效果，因这类患者的治疗效果与神经压迫时间长短有密切关系。而对于椎动脉和交感神经兴奋型的患者，手术效果相对来说就不太确切。,20,颈脊髓损伤：是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。,概 念,一、外伤性（84%） 1、交通事故（45.4）： 撞车、翻车、 急刹车（挥鞭样损伤） 2、高空坠落（16.8）： 建筑、自杀、意外 3、运动损伤（16.3）： 体操、跳水 4、暴力：刀、枪、棍棒 5、诱因：颈椎间盘的变性 改变，至椎管狭窄,二、非外伤性（16%） 1、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎症 3、脊髓血管栓塞,病 因,性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内） 年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）,需要检查的关键肌肉(双侧）,颈髓损伤特点,突变 易变 多变,心跳呼吸骤停发生率高达 31.58%,心跳呼吸骤停的原因,气道阻塞窒息 心动过缓 重度电解质紊乱 肺栓塞,气道阻塞窒息,气道痰液阻塞 喉头水肿窒息 血肿压迫气管 气道误吸,心动过缓,颈髓损伤,损伤平面以下脊髓功能障碍,心脏交感神经受损,副 交 感 神 经 相 对 兴 奋,心动过缓,若心率低于45次/分,心跳呼吸骤停,C2以上损伤,膈肌麻痹 延髓中枢刺激,循环功能 呼吸功能衰竭,重度电解质紊乱,低钠、低钙、低钾发生率45%100%,颈髓损伤,抑制交感神经系统,肾素血管紧张素醛固酮系统抑制,肾排钠增多,低钠血症,抑制抗利尿激素分泌,远端肾小管水的 重吸收下降,排尿增多,激素冲击 甘露醇脱水,低钾、低钙,疾病导致胃肠紊乱、食欲降低,当钠低于110mmol/L 钾低于2.5mmol/L,心跳呼吸骤停,肺栓塞,深静脉血栓发生率81%,血流缓慢,血凝度增高,血管内皮损伤,深 静 脉 血 栓,肺 栓 塞,呼吸心跳骤停,高发时段,受伤后两周内（脊髓水肿期，尤其受伤72小时内；全麻术后6小时内，插管导致喉头水肿分泌物增多） 夜间熟睡后（交感神经受损，迷走神经亢进、心率减慢） 翻身搬运吸痰（不当操作加重颈髓损伤）,高危人群,C4以上 完全性颈髓损伤 由于颈髓损伤平面的上升及损伤程度的加重，呼吸肌麻痹的部位越多、程度越重，交感神经损伤、迷走神经亢进的程度越重，发生呼吸心跳骤停的概率越高,护理对策 制定预案,事前做好抢救应急准备（高位警示牌、吸引器、氧气、气管切开包、简易呼吸囊、常用急救药品） 复苏时做好保护（开放气道时避免颈部过伸或扭曲、胸外按压时一人固定头部） 事件发生后，分析原因，制定整改措施,护理对策 加强对高危人群、高发时间段的病情观察,持续心电监护 血氧饱和度检测 观察瞳孔、意识1次/30min 记录每小时尿量和24小时出入量 必要时检测中心静脉压,静脉输注高渗盐水注意,不能超过80100ml/h 血钠回升不超过0.7mmol/L 每日补钠量不大于20mmol/L 防止渗出血管外,护理对策 加强对高危人群、高发时间段的预见性护理,保持呼吸道通畅 心率低于50次/min,及时报告医生。低于40次/min ，高度警惕心跳骤停 及时发现低钠血症（常伴有全身脱水症状，尿钠在低钠血症之前612h明显上升，尿量增多） 预防血栓（避免在下肢穿刺、被动活动四肢、抗凝药物应用、间歇性充气泵应用）,护理对策 规范转运流程,评估,处理,预约,护送,按摩适宜于大多数的颈椎病患者 脊髓型颈椎病不适宜按摩，如手法不当有瘫痪的危险。 理疗要适度，局部充血，症状反而加重。 虽然药物很多，但目前尚无治疗颈椎病的特效药 掌握预防方法，防患未然最重要。 患了颈椎病要掌握自我调养的方法,非手术治疗法,手术治疗,颈前路手术：顾名思义，即在脖子前面进行的手术，目前大部分颈前路手术都是微创技术，手术切口小，术后恢复快。手术主要切除突出变形的椎间盘，对于伴有骨赘增生者还要去除增生的骨赘，以及两侧钩椎关节，以免残留可能的致压物。正常结构切除后的重建物多种多样，大多使用钢板和融合器来重建颈椎的高度和稳定性。不论何种内植物，主要作用是恢复颈椎正常的曲度，并将手术操作的几节颈椎长在一起。我们目前仅采用椎间融合器，不用钢板，治疗效果显著，为病人节省宝贵经费，已经在国际上发表文章。近几年还出现人工椎间盘置换，可以保留了颈椎节段间的运动功能，对合适的病人临床疗效也很好。 颈后路手术：即从脖子后方进行的手术，适用于多节段颈椎病、伴椎管狭窄或后纵韧带骨化者。后路手术主要通过切除全部或部分后方的椎板来达到间接减压的目的，手术风险比前路要小，暴露简单，对于颈椎本身生理曲度存在的患者来说疗效较好。尽管后路手术对于颈椎正常生理结构的影响相对较小，但是也需要内植物来重建颈椎的稳定性。后路单开门椎管成形术等手术可以保留颈椎间的活动度，术后后凸畸形及邻近节段退变等发生率较小，已被我们广泛采用，在国际和国内率先报道。,38,术前护理,1.术前评估：评估患者的年龄、病程、既往史采取相应措施。 2.心理护理：颈椎手术由于部位特殊，靠近延髓，周围有大血管及神经经过，故颈椎手术的风险高，患者的心理负担重。向病人及家属家具、讲解手术的过程、方法、麻醉、注意事项，介绍病人与病区内同类病人交流，解除病人的忧虑和心理压力，取得患者的配合和信任，主动接受治疗。 3.根据病情采取各种适应性练习： 指导床上拍大小便、有效咳嗽吹气球锻炼肺功能、翻身叩背， 前路手术进行气管推移训练：术前3-5天，用拇指或2-4指，将气管食管推向非手术切口侧，以四指达到或超过正中线为准。第1天一般为3次,每次1015分钟,每次间隔23小时,第2天每次推移2025min，每日做3次。第3天每次推移4060分钟，每日做4次。第4天训练持续60分钟，训练4次。而且不发生呛咳，训练到符合手术要求为止,即气管被推移过中线持续1h以上。颈部过伸位练习：病人取仰卧位，肩下垫58 cm的薄枕，头后仰，使颈部处于略过伸位，每天训练2次，由每次1530分钟增加到每次23小时。 颈椎后路术前指导进行俯卧位适应训练，俯卧位时胸部和髋部各垫软枕2个，使腹部悬空，颈部下垂。开始每次O5 h，以后逐渐增加至至每次2 h，以适应体位的需要。 选择合适的颈托，讲解正确的佩戴方法，并进行试戴。 4.协助患者做好常规检查、皮试、交叉配血、备皮、术前禁食。,39,40,术后护理,1.体位：术后体位不当极易造成植骨块脱落，从而引起窒息、脊髓压迫等严重并发症，因此必须使患者及其家属了解保持颈椎稳定的重要性。术后立即用围领固定颈部，保持颈部中立位，限制颈部前屈后伸和左右旋转。如为保持呼吸道通畅而患者未戴围领时，应用砂袋固定于颈部两侧。搬动患者或患者翻身时须由护士协同操作，使头、颈、躯干成一条直线。侧卧位时颈部垫枕，避免颈部扭曲、屈伸，保持颈椎的相对稳定。 2.病情观察：术后每小时测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度至平稳，给予床边心电监护。观察病入四肢活动、感觉情况，如麻木是否减轻，有无大小便功能障碍等，重点为四肢肌力有无突然减退或明显加重。经颈前路手术后创口内出血窒息和入睡后呼吸抑制,是术后最危险的并发症。术后1周为水肿期，45天为高峰期。术后常规备气管切开包，密切观察自主呼吸情况，有无突然呼吸困难、憋气，进行血氧饱和度监测。如出现声音嘶哑，呼吸表浅，提示有喉头水肿的可能，要及时报告医师，遵医嘱采取有效处理措施。 3.引流管护理：严密观察负压引流的量和性状，引流管妥善固定在，防止脱出。引流期间注意观察引流管是否通畅，定时挤压引流管，防止扭曲、反折导致引流不畅。一般在术后48-72 h引流液明显减少，即可拔除引流管，拔管后继续观察24 h。 4.疼痛护理：正确评估患者的疼痛程度，帮助患者寻找舒适体位，咳嗽时协助患者按压伤口，减轻伤口张力，减轻患者痛苦。如栗患者无法忍受，适当给予止痛药。,41,5.观察脊髓神经功能：由于手术的牵拉刺激，术中在颈髓周围减压咬骨的操作以及周围血肿的压迫均可造成或加重脊髓和神经的损伤。患者可出现声音嘶哑，术前症状加重，甚至出现四肢感觉运动障碍、大小便障碍或瘫痪，所以应密切观察患者的四肢感觉和运动是否存在，可嘱患者握拳、抬腿，每2h检查1次，连续检查2天。大部分损伤是可逆转的、渐进的，故及时发现、及时处理至关重要。 6.饮食：饮食指导术后未肛门排气前进清淡易消化的半流食，禁牛奶、甜食、豆类食物。排气后进普食，逐步增加含蛋白质、钙质丰富的饮食，同时多吃蔬菜水果。 7.术后康复训练 术后早期床上活动训练，当病人全麻清醒后，开始在床上做四肢肌肉和关节的主动、被动运动，为下床做准备，以防止卧床时间过长四肢关节僵硬、肌肉无力。 指导病人在颈托固定下下地活动，训练病人自行穿脱衣服、上下床、进食等，以增进自我照顾能力。 鼓励家属参与术后康复治疗，指导病人户外活动和正确使用防护工具。 术后36个月经摄片证实枕颈部植骨融合后，方可去除颈托进行颈部活动度练习。,42,8.并发症 预防压疮:因病人躯体移动障碍，皮肤护理特别重要，尤其是不全瘫和全瘫的病人。每12小时翻身并按摩受压部位，每次翻身都必须戴颈托，每次翻身前后均应评估患者的病情，注意轴线翻身，防止脊髓扭曲，认真记录受压皮肤情况。保持床铺干燥、整洁，减少摩擦力，骨突部予气垫圈，并注意加强营养。 预防呼吸道感染：经常变换体位，每次翻身后叩击胸背部，以利排痰，必要时雾化吸入。保持室内空气新鲜流通，温湿度适宜。 预防泌尿系统感染：指导病人多饮水，以防尿路感染和结石形成。对尿失禁患者注意训练膀胱张力，定时夹管，养成定时排尿习惯。 做好脊髓损伤加重和神经根损伤 、脑脊液漏、硬膜外血肿、喉上神经和喉返神经损伤、椎间隙感染等并发症的预防和处理。 9.出院指导 嘱患者出院后仍需佩戴颈围3个月，不得随意摘下。坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加活动量、活动时间、范围，切忌颈部剧烈活动。复诊时间为出院后1、3、6个月。有异常情况及时复诊。,43,颈椎病的自我康复,（1）改善与调整睡眠姿势。睡眠姿势不当，不仅易引起腰腿痛，而且更容易引起或加剧颈椎病。因此注意改善与调整颈椎在睡眠中的体位及枕头的软硬高低等，则可起到预防及治疗作用。枕头推荐用记忆枕，高度在8-10cm。一个合适的睡眠枕头,颈椎保健操,康复锻炼,肌力的分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如,脊髓损伤按严重程度分为以下5级： A：完全损伤，鞍区无任何运动、感觉功能保留。 B：不完全损伤，脊髓损伤平面以下至鞍区， 无运动功能而有感觉的残留。 C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留， 但一半以上关键肌的肌力在3级以下。 D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留， 且一半以上关键肌的肌力大于或等于3级。 E：正常，运动、感觉功能正常。,运动障碍特点： 受损平面以下运动功能障碍在急性期呈弛缓性瘫痪， 可持续6周以上或更长时间，然后进入痉挛期。 但L1椎体下缘的损伤不会出现痉挛，表现为肌张力低下，肌肉萎缩。,完全与不完全损伤的确定 完全或不完全性损伤的确定，对于脊髓损伤患者的诊治及预后有着重要的意义。 完全性损伤的患者不存在骶残留，如有部分保留区也不超过三个节段。所需注意的是，完全性损伤的确定，必须在脊髓休克期消逝后才可做出。 至于脊髓休克的消逝，可依靠球海绵体肌反射的恢复来评定，此反射的重新出现就意味着脊髓休克期已过，此时如仍无肛黏膜皮肤反射和或肛指诊反射，即可评定为完全性损伤。 但必须指出，球海绵体肌反射在正常人中，有15左右不出现。 此时损伤平面以下肌肉痉挛的出现，也可以作为评定脊髓休克消失的指征。 至于不完全性损伤，在脊髓休克消失后， 有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。,脊柱脊髓功能评价 依据美国脊髓损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准（ASIA） 损伤程度判断： A级: 完全性损害,在骶节段无任何感觉,无运动功能保留 B级: 不完全性损害,在平面以下包括骶节段还存在感觉, 无运动功能 C级: 不完全性损害,在平面以下存在运动功能，并且一半以上 关键肌群肌力3级 D级:不完全性损害,在平面以下存在运动功能，并且一半以上关 键肌肌力 3级,康复原则与方法 1急性不稳定期（损伤后或脊柱脊髓术后4周） （1）呼吸功能训练： 包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸（颈段损伤）训练； 体位排痰训练和胸廓被动运动训练。每日2次 适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连。 有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。 （2）膀胱功能训练： 在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。 在停止静脉补液之后，应开始间歇导尿（每日4次） 和自主排尿或反射排尿训练。,二、康复基本知识,（3）全身关节训练：良好的肢位摆放。 颈椎不稳定者肩关节外展不应超过9O。， 胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不宜超过90 。 超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤。 当患者处于卧床期或颈椎牵引时， 在医生未下处方前不得进行脊拄的旋转、屈曲、伸展等运动 中后期至少每月进行一次肌力评价 （4）肌力增强训练：原则上所有能主动运动并且不影响骨折稳定性的肌肉都应当运动，使急性期不发生肌肉萎缩或肌力下降。 （5）血液循环、自主神经功能适应性训练：包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练。,活动训练中注意：,活动训练中注意：,（6）心理康复：应给伤员以温暖，鼓励他们克服依赖心理， 完成各种训练任务，早日达到康复的目标。 鼓励伤员将喜、怒、哀、乐表现出来， 让他们内心深处的痛苦得以宣泄， 从而帮助他们很好地完成康复治疗。 （7）预防深静脉血栓、压疮的训练和处理： 2小时间隔轴向翻身等。,2急性稳定期（412周左右） 持续上述训练的基础上，增加以下内容: （1） 四肢瘫 站立训练：通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助进行。 体位变换与移动训练： 日常生活能力训练：包括洗漱、进食等。 活动时需要考虑使用颈围，避免颈部活动。 膀胱训练：包括清洁导尿、定时定量饮水和定时排尿的制度、 反射性膀胱的训练。,（2）截瘫 在四肢瘫训练项目基础上增加辅助站立和残存肌力训练； 日常生活活动训练。 对于脊柱稳定性良好，或者增加坚强的外固定， 并在严密监护的情况下，由有经验的治疗师指导步行训练； 借助重心移动式步行矫形器、 膝踝足矫形器或踝足矫形器等,3慢性期（12周以后） 各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上， 加强步行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练， 加强心理康复，以及以回归家庭、社会为目的的各种教育培训 另外，康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体 评估下，由物理治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与 矫形器师等协调完成。并定期召开工作组会诊，评估疗效， 微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗 机构或暂时由医务人员经专业人员指导后进行。 急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的 各种训练应以巩固疗效为目的，强度、内容因人而异。,0级肌力锻炼方法,主要是被动活动-注意活动时动作轻柔、缓慢有节奏，活动范围应达到