医护职业安全管理制度

1 / 15 医护职业安全管理制度 第一章医疗规章制度 第一节共同制度 一、请示报告制度 凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告： 1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。 2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。 3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药 品变质、失效等。 5、收治公安部门正在审查的病员。 6、收治有自杀倾向的伤病员。 7、与社会上发生冲突时。 8、需要重大的经济开支时。 二、医师值班交接 1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。 2、每日下班前，值班医师接受各级医师交 15 工作，交接 解危重病员情况，做好床前交接 3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交 班。值班医生对危重病员，所 采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。 5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。 6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。 7、值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交 三、院总值班制度 1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和 临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。 2、负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。 3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。 4、总值班人员，按时认真做好交接 守岗3 / 15 位、尽职尽责、认真做好值班记录。 5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。 6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。 7、每天交 扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。 四、消毒隔离制度 1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。 2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。 3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。 4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污 水须经过消毒处理后才能排放。 5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有 84 消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。 6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。 4 / 15 7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。 8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。 五、处方制度 (一 )处方权限 1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。 2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。 3、麻 药品处方由主治医师以上并经批准授于麻 药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻 药品注射剂，用后由具有麻 药品处方权的医师补签处方。 4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒 绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。 六、查对制度 (一 )临床科室 1、医生在开处方，医嘱进行诊疗时，必须仔细查对5 / 15 病员姓名、性别、年龄、床号、住院号 (门诊号 )。 2、执行医嘱时，要进行 “ 三查七对 ” ：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。 3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒 、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。 5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留 24 小时后方可处理。 6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。 7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细复述核对，执行后必须及时补写医嘱。 (二 )手术室制度 l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手 术名称、术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 6 / 15 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核 1 次。 (三 )药房制度 1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签 (药袋 )与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。 (五 )检验科制度 1、采取标 本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、检验项目。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。 (六 )放射科制度 1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、7 / 15 临床诊断。 (七 )理疗针灸室制度 1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。 4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 (八 )供应室制度 l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 (九 )心、脑电、超声检查 室制度 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 第二节医疗行政管理制度 一、行政会议制度 (一 )院长办公会议： 1、由院长主持，医院相关领导参加。 2、会议内容： 8 / 15 分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。 研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。 讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。 讲评职能科室的工作情况。 研究医院经费的预算和开支计划。 其他需要解决的重大问题。 3、议事原则： 贯彻民 分发扬民 要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重 要决策必须要经过调查研究后决策。 提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。 参加会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。 院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。 (二 )院周会： 院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临9 / 15 床 (医技 科室负责人，护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周 召开一次。 1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。 2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。 3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。 (三 )科早会： 由科主任、护士长主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟， 1、听取值班人员汇报，进行交接 2、传达上级指示和有关文件精神。 3、对本科工作质量和服 务态度进行分析评价，并落实整改措施。 二、医务科工作制度 (一 )在院长的领导下，根据医院的工作计划，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。 (二 )定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。 10 / 15 (三 )制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，经院办公会研究批准后，组织实施。 (四 ) 保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作 ，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见。 (五 )帮助科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。 (六 )组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。 三、医疗质量管理制度 (一 )建立院、科二级质量管理组织，配备专 (兼 )职人员，负责质量管理工作。 (二 )制定医疗质量监控方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。 (三 )对全体人员进行质量管理教育，提高质 量意识，树立 “ 质量第一 ” 观念，积极参加质量管理活动。 (四 )加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。 (五 )建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。 (六 )医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相11 / 15 结合。 一、医疗统计制度 (一 )医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。 (二 )门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填 写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。 (三 )各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。 (四 )医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。 (五 )医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。 (六 )各种医疗登记、 统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。 (七 )各种报表报出的时间 1、日报：次日上午九点报出 (假节日等特殊情况例外 )。 12 / 15 2、月报：于下月 6 日前报出。 3、季报：于下季度第一个月 10 日前报出。 4、年报：于下年度 1 月 20 日前报出。 5、半年报：于 7 月 15 日前报出。 6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。 7、住院病人疾病分类年报于下年度 1 月 15 日前报出。 二、病案管理制度 (一 )医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。 (二 )要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。 (三 )不得擅自翻阅、转抄、复制病案。 (四 )复制病案，必须持单位介绍信，经医务科批准后，方可进行。 (五 )涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。 (六 )病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。 (七 )住院病案 应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。 (八 )保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，13 / 15 室内应禁止吸烟。 第四节医院感染管理工作制度 一、医院感染管理制度 (一 )建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职 (兼职 )管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。 (二 )医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。 (三 )医院感染管理专职 (兼职 )人员应根据医院感染监控制定方案，每半年 1 次对全院环境卫生 、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行 1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 (四 )科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。 (五 )加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。 二、医院传染源管理制度 (一 )医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。 (二 )严格执行消毒常规 ，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。 14 / 15 (三 )检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。 (四 )对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。 (五 )高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。 三、环境卫生管理制度 (一 )病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清 扫，并做到卫生用具专室专用。 (二 )禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。 (三 )