《前列腺炎诊断治疗指南》课件

前列腺炎诊断治疗指南,北京大学泌尿外科研究所 张 凯,编委成员,白文俊（分编副主编） 邓春华 李铮 刘继红 商学军 王怀鹏 肖云翔（兼秘书） 张凯（分编主编）,北京大学人民医院 中山大学附属第一医院 上海交通大学医学院附属仁济医院 华中科技大学同济医学院同济医院南京军区南京总医院 广东省人民医院 北京大学泌尿外科研究所 北京大学泌尿外科研究所,慢性前列腺炎影响患者生活质量,前列腺炎症状与生活质量显著相关 疼痛程度评分每提高1分，QoL 提高 0.722 (P0.001) 排尿症状评分每提高1分，QoL 提高 0.118 (P=0.001) 抑郁症状评分每降低1分，QoL 提高 0.381 (P0.001),Dean A, BJU intl, 2004, 94:1279-1282,慢性前列腺炎治疗棘手,对慢性前列腺炎人群（n=445）随访2年发现，症状明显改善者仅占1/3,Propert KJ, J Urol, 2006, 175: 619-613,慢性前列腺炎占用较大医疗资源,在美国，平均每个患者每年（直接和间接）花费4397美元 诊费平均325美元 检查费平均761美元 药费平均282美元 风湿性关节炎的医疗直接花费是2500美元,Calhoun EA. Arch Inter Med. 2004,164:1231-1236,编写意义,意义 总结对前列腺炎的认识 指导临床诊断治疗 促进前列腺炎相关研究 保护患者利益 指南不是硬性规定，是一种共识 建立在循证医学证据基础上 不断发展,难点,病因、病理、诊治的模糊及争议之处 可供的参考样本少 较少的循证医学证据,依据1：循证医学依据,参考国内外文献172篇 循证医学证据等级 类 大规模随机 23篇 类 小规模随机 40篇 类 非随机同期对照 46篇 类 非随机前期对照 15篇 类 无对照回顾性 27篇 无法分类 21 篇,依据2：权威著作,吴阶平泌尿外科学 Campells Urology,依据3：国外类似项目,英国1999：前列腺炎指南 欧洲2003：CPP指南 北美1997-2002: CPCRN工作成果,成文内容和框架,内容 涉及NIH分类的所有类型 III型占主要篇幅 框架 概述：概念、分类、流行病学 病因和发病机制 诊断 治疗 患者健康教育 附录,成文特点,目标：原则性和实用性的平衡 主线：NIH分类是指南的核心 文字：明确的推荐意见宁精勿泛 文献：体现国内学者研究成果,从无到有，不断完善,第一章 概念、分类、流行病学,概念和分类,是密不可分的统一体 是一个不断进化的认识过程,概念,急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,概念,慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,近代对前列腺炎的认识,1850-1920 发现时代 建立概念和认识病因（19世纪初） 前列腺液检查（1906） 1921-1955 启蒙时代 认识微生物学病因（1920s） 肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s） 前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前） 应用抗生素（1940s后）,Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel. BJU Int 2000, 85(2):179-85,现代对前列腺炎的认识,1956-1967 质疑时代 发现无菌性前列腺炎（1950s） 质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义 1968-1995 现代科学时代/停滞时代 Mears-Stamey 技术（1968） Drach提出传统的分类（1978） 提出合理应用抗菌药,Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel. BJU Int 2000, 85(2):179-85,前列腺炎传统分类（1978）,急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎（64%） 前列腺痛（31%）,5%,旧的分类体现过去的认识：以“细菌感染”为核心,Drach GW, J Urol.1978,120：266,当代对前列腺炎的认识,1996-今 新启蒙时代 研究逐渐增多 NIH慢性前列腺炎研讨会（1995） 提出NIH定义和分类（1995） 成立NIH-CPCRN（1997-2002） 第一届NIH-IPCN研讨会（1998） 提出应用NIH-CPSI等有关共识,Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel. BJU Int 2000, 85(2):179-85,NIH分类（1995）,I. Acute bacterial prostatitis 急性细菌性前列腺炎 II. Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 III. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 IIIA. Inflammatory 炎症性 IIIB. Noninflammatory 非炎症性 IV. Asymptomatic inflammatory prostatitis 无症状炎症性前列腺炎,新的分类体现今天的认识：以“疼痛症状”为核心,Krieger, NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA.1999,282:236-237 Schaeffer AJ, J Urol, 2002, 168(3): 1048-1053. Krieger JN, J Urol, 2000, 164(5):1554-1558,各类前列腺炎的定义,Krieger, NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA.1999,282:236-237,慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛综合征 与慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的差异 IIIA+IIIB=CNP+Pdy IIIA=CNP & IIIB=Pdy,140名患者 EPS、按摩后尿(POST-M)、精液 共420份标本 73人的111 份(26%)标本有炎症证据 EPS白细胞 500/mm3, 39份 POST-M尿白细胞1/mm3, 32份 精液白细胞1106/mm3，40份 根据不同的诊断标准，140名患者中 IIIA 73（52%） CNP 39 (28%) IIIB 67（48%） Pyd 101(72%),Krieger JN, J Urol 2000 Nov;164(5):1554-8,？,？,NIH分类 vs Drach分类,NIH分类增加了无症状性前列腺炎 将Drach分类中的CNP和PD合并 体现了把慢性前列腺炎（III型）作为临床综合征的新认识 将III型分为炎症性（IIIA）和非炎症性（IIIB）两个亚类 治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性,流行病学,主要指慢性前列腺炎,前列腺炎流行病学调查的特点,人群 方法 定义,前列腺炎的流行病学调查（一）,Ku JH, et al. Intl Androl, 2005, 28:317327,流行病学-患病率,约有50的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响 占泌尿外科门诊患者的825 一般人群中的患病率 美洲，2079岁男性，2.2%16 欧洲，2059岁男性，14.2% 亚洲，2079岁男性，2.67%8.7% 尸检发现率24.3%44,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,第二章 病因和发病机制,病因和发病机制,分类阐述病因和发病机制 急/慢性细菌性前列腺炎 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（重点） 诱发因素,I型和II型：病原体国外,最常见的病原体 大肠埃希氏菌6580 绿脓杆菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、产气肠道菌1015 Campells Urology,Campells Urology, 8th ed,I型和II型：病原体国内,II型：病原体指南内容的国情特色,I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等 II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,病原体感染 排尿功能失调 精神心理因素 神经内分泌因素 免疫反应异常 氧化应激学说 盆底相关疾病因素,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,病因,疼痛,反应（机制）,宋波教授等对揭示CP机制的贡献,CP疼痛的神经传导 疼痛中枢：L5-S1 传导神经：髂腹股沟神经、髂腹下神经 传导通路：脊髓反射、轴突反射 CP疼痛的发生机制 背根神经细胞刺激 疼痛物质和炎性因子 活化神经胶质细胞 释放疼痛物质和炎性因子 CP的膀胱功能变化,第三章 诊断,推荐按照NIH分型诊断前列腺炎,诊断原则：I型,主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果 禁忌前列腺按摩 抗生素治疗前，进行中段尿培养或血培养 经36小时规范处理，患者病情未改善 经直肠B超等检查，明确有无前列腺脓肿,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,诊断原则：II型和III型,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,诊断原则：II型和III型,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,诊断原则：II型和III型,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,慢性前列腺炎患者症状特征,NIH-CPSI得分与下列因素相关 年龄：年轻者较高 教育程度：低者较高 就业状况：无业者较高 收入：低者较高 NIH-CPSI得分与下列因素无关 病程 种族 婚姻状况,Scheaffer AJ, J Urol, 2002, 168:593-598,慢性前列腺炎患者症状特征,NIH-CPSI中位得分 总分（0-43） 23 疼痛症状评分（0-21） 10 排尿症状评分（0-10） 4 疼痛和排尿症状（0-31） 15 生活质量评分（0-12） 8,Scheaffer AJ, J Urol, 2002, 168:593-598,慢性前列腺炎疼痛特征,部位 会阴 67% 睾丸 47% 阴茎头(与排尿无关) 31% 耻骨上 60% 疼痛或不适的发生时间 排尿时 40% 性交时或射精后 52%,Scheaffer AJ, J Urol, 2002, 168:593-598,EPS白细胞数与症状程度无关,Schaeffer AJ, J Urol, 2002, 168(3): 1048-1053.,四杯法与两杯法的比较,两杯法与四杯法相符性强 两杯法可使96以上患者得到与四杯法相符的诊断 前列腺按摩液未取出时，两杯法可代替 VB3 WBC=4 预示EPS WBC=10,Nickel JC, J Urol, 2006, 176(1): 119-124,III型：鉴别诊断,缺乏客观的、特异性的诊断依据 应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断 需要鉴别的疾病 良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,间质性膀胱炎,鉴别诊断,第四章 治疗,前列腺炎应采取综合治疗,治疗原则：I型,主要是广谱抗生素、对症和支持治疗 伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液 伴前列腺脓肿者可采取外科引流,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,治疗原则：II型,治疗以口服抗生素为主 选择敏感药物，疗程46周 阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素 改善排尿症状和疼痛 推荐-受体阻滞剂 可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,治疗原则：III型,A型 试用口服抗生素24周，根据疗效反馈决定是否继续 推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等 B型 可选择-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,治疗原则：III型,慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型和III型：一般治疗,健康教育、心理和行为辅导有积极作用 患者应戒酒，忌辛辣刺激食物 避免憋尿、久坐 注意保暖 加强体育锻炼,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型：抗生素,选择抗生素 细菌培养结果 药物穿透前列腺的能力 常用氟喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等）、四环素类（如米诺环素等）和磺胺类（如复方新诺明） 疗程为46周，阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型：氟喹诺酮双盲研究,Bundrick W, .Urology, 2003, 62(3):537-541.,III型：抗生素,A型 大多为经验性治疗 理论基础：推测存在某些常规培养阴性的病原体 口服氟喹诺酮等24周，根据疗效反馈决定是否继续，总疗程为4 6周 沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等感染，可以口服四环素类和大环内酯类等抗生素治疗 B型 不推荐使用抗生素治疗,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型和III型：-受体阻滞剂,改善下尿路症状和疼痛，型/型的基本药物 推荐的-受体阻滞剂 阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin） 疗程至少应在12周以上 可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,III型：非甾体抗炎镇痛药,经验性用药 主要目的是缓解疼痛和不适 临床对照研究证实赛来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型和III型：植物制剂,为可选择性的治疗方法 主要指花粉类制剂与植物提取物 研究显示 舍尼通与左氧氟沙星合用治疗型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗 舍尼通长期（6个月）治疗可以显著减轻型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,M-受体阻滞剂,对伴有膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）的表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用托特罗定治疗,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,其他药物治疗,M受体阻滞剂 抗抑郁药及抗焦虑药 中医中药,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,非药物治疗,前列腺按摩 推荐为III型的辅助疗法 生物反馈治疗 可选择性治疗方法 热疗 对于未婚及未生育者不推荐 前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据 手术治疗 仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,IV型：治疗,一般无需治疗 如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗 PSA升高者试用抗生素治疗有助于前列腺癌的鉴别诊断,慢性前列腺炎与PSA,慢性前列腺炎患者 vs 对照 tPSA 1.97 vs 1.72 ng/ml (p=0.03) fPSA 0.76