《核医学教学课件》呼吸系统显像

第十四章 呼吸系统显像 P183-191,第一节 肺灌注显像 Pulmonary Perfusion Imaging,* 肺毛细血管直径约为 10 m * 放射性颗粒直径为 1090 m * 注入的放射性颗粒为 20万70万个, * 一过性栓塞的肺毛细血管仅占全部肺毛细血 管总数的1/1500 * 体内有效半衰期为 2 6 h,一原理 微血管栓塞,原理示意图,静脉注射颗粒直径略大于肺毛细血管直径的99mTc-大分子聚合人血清白蛋白后，显像剂暂时随机栓塞在毛细血管床内，局部栓塞的颗粒数与该处的血流灌注量成正比。用SPECT行多体位图像采集以获得肺毛细血管床影像，影像的放射性分布反映肺内各部位血流灌注情况，故称肺灌注显像。,99mTc-大分子聚合人血清白蛋白在肺内可很快降解成碎片并进入体循环，被单核巨噬细胞清除，因此肺灌注显像一般不致引起血液动力学和肺功能改变，是一种安全的检查。,二、方法 显像剂：放射性核素标记的大颗粒聚合人血清白蛋白(MAA)或微球(HAM) 99m Tc- MAA 99m Tc- HAM 缓慢注射99mTc-大分子聚合人血清白蛋白 111185 MBq（35 mCi）后行前位（Ant）、后位（Post）、左侧位（LL）、右侧位（RL）、左后斜位（LPO）和右后斜位（RPO），必要时加行左前斜位（LAO）和右前斜位（RAO）显像。,肺灌注显像 ,三、适应证和禁忌证 （一）适应证,1、肺栓塞 2、肺叶切除术适应证的选择和术后肺功能预测 3、COPD患者肺减容手术适应证的选择、手术部位和范围的确定 4、判断ARDS和COPD患者肺血管受损程度、疗效评价,5、肺动脉高压及先天性肺血管病变患者评价 6、观察各种肺部疾病对肺血流影响的程度与范围，为选择治疗方案、疗效评价提供参考 7、疑有全身性疾病（胶原病、大动脉炎）累及肺血管者。,（二）禁忌证,1、右向左心内分流患者慎用 2、严重肺动脉高压及肺血管床严重受损者慎用或禁用 3、严重蛋白过敏者慎用 4、孕妇及哺乳妇女禁用,正常人各体位的双肺影像清晰，形态与解剖同线胸片。放射性分布基本均匀，肺尖部受重力影响血流量较低，故放射性也较少。,四、正常所见,正常肺灌注影像,正常肺灌注影像,肺段图解 上叶: 1.尖段；2.后段；3.前段 左肺中叶（舌叶）: 4.上段；5.下段 右肺中叶: 6.外侧段；7.内侧段 下叶: 8. 背段；9.内基底段； 10.前基底段；11.外基底段；12.后基底段,(1) 任何减少局部肺血流的因素，均引起肺灌注显像出现相应局部放射性分布减低或缺损。 (2) 原因分类： 肺栓塞； 肺血管受压（肺癌、肺肿大淋巴结、结核、纵隔纤维化、邻近血管结构的压迫）； 其它肺血管腔内梗阻（先天性发育不良、转移性/原发性肿瘤、动脉炎）； 慢性阻塞性肺部疾病 COPD。 (3) 需加以鉴别的假象： 肺门血管 、肩胛骨 、起搏器、乳房假体,五异常影像,肺灌注显像异常放射性分布类型,1. 局限性放射性减低或缺损： 一侧肺不显影; 肺叶性异常: 主要见于肺叶动脉栓塞; 肺段性异常: 多发性肺段性放射性减低和缺损是肺 段动脉栓塞的主要表现 。 2. 弥漫性异常： 两肺放射性分布不均匀，有多发散在的放射性减 低或缺损区，常是慢性阻塞性肺疾病所致广泛肺血流灌注受损的表现,第二节 肺通气显像 pulmonary ventilation imaging,一、原理,吸入放射性气体或 10 m的放射性微粒，放射性微粒沉积并附着于气管、支气管、细支气管和肺泡壁上。在体外用核医学显像仪器进行显像，从显像剂在肺内的分布判断肺的局部通气情况。 有效半衰期为18 h,原理示意图,二、方法 1、显像剂 放射性气溶胶 99m Tc- DTPA 99m Tc- HAS 锝气体（Technegas） 2、 气体吸入 3、 图像采集 4、 图像处理,三、适应证和禁忌证 （一）适应证,1、与肺灌注显像结合鉴别诊断肺栓塞或COPD 2、肺实质疾病的诊断、治疗效果的观察及预后评估 3、通过测定V/Q比值判断肺功能 4、阻塞性肺疾病的诊断及病变部位的确定,（二）、禁忌证,无明确禁忌证,三、正常所见 正常肺通气显像与肺灌注显像基本一致，双肺放射性分布大致均匀，部分人可见大气道显影。,正常肺通气影像，体位选择和灌注显像相同,四异常影像,异常图像及原因： 由于气道狭窄或阻塞， 或肺泡内存有渗出物或萎陷， 造成局部肺通气量或空间减少， 即出现放射性减低或缺损区。,第三节 下肢深静脉显像 Lower Extremity Vein Scan,一、原理和方法 于双踝关节上方紧扎止血带以阻断浅静脉的回流，双足背静脉同时等速注入显像剂，同时启动相机进行显像，可以显示显像剂流经下肢深静脉的全过程影像。采集结束后松开止血带，活动下肢后重复显像，观察显像剂的清除情况。 显像剂：99mTc-MAA或99mTc-RBC 111185MBq（35 mCi）。当疑有肺栓塞时则采用99Tcm-MAA，它可使静脉内新鲜血栓显影，亦可同时进行肺灌注显像。,下肢深静脉和肺灌注显像,二、正常所见 示踪剂注入后，随着探头视野向上移动，胫后静脉胫前静脉腓静脉腘静脉股静脉髂静脉下腔静脉依次显影。静脉形态连贯、单一，无放射性充盈缺损和侧支循环；延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。,正常双下肢深静脉影像,三、下肢深静脉狭窄或闭塞的诊断 当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，远端影像正常或粗浓。应用99mTc-MAA为显像剂时，延迟显像见远端静脉内有放射性滞留。多提示新鲜血栓形成。,-JGX 060112 右髂静脉血栓 左股静脉血栓 左侧支循环 形成,JHJ 肺灌注正常， 左髂静脉血栓，,续前， JHJ， 下腔静脉血栓 左髂静脉血栓 腘静脉血栓,第四节 临床应用,一、肺栓塞的诊断和疗效观察 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。 PE是肺动脉或其分支被栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的严重并发症。临床资料表明，凡能及时做出诊断及治疗的肺栓塞患者，死亡率低于5%8%，而未被及时诊断和治疗者死亡率达30%。因此，早期诊断肺栓塞是临床极为关注的问题。,常见/少见 肺血栓栓子来源,肺栓塞的发生原因分类：肺栓塞的99%的栓子是血栓，血栓多来自下腔深静脉。,99mTc-MAA双侧下肢深静脉、肺灌注扫描：左侧髂静脉栓塞、左下肢静脉血液主要通过盆腔侧支循环至右髂静脉回流，并右上肺梗塞。,核素肺显像诊断肺栓塞的标准如下： （一）肺栓塞高度可能性（80%） 肺灌注显像出现2个肺段放射性缺损区，肺通气显像或X-ray胸片的相应部位正常或病变范围小于灌注影像缺损区，即肺灌注显像与通气显像不匹配。,不匹配的原因是由于肺组织的血液供应由两部分组成：肺动静脉系统及支气管动静脉系统。如果患者肺动脉分支栓塞后，由于支气管动脉供血于该区肺组织，因此这部分肺组织很少发生坏死，肺组织通气功能正常，故肺通气显像与X-ray胸片多表现为阴性，而肺灌注显像在肺栓塞形成后即呈阳性表现，因此肺灌注显像与肺通气显像联合应用，在早期诊断肺栓塞具有独特优势。,肺灌注显像，可见呈肺叶或肺段分布的多发放射性减低或缺损，肺通气显像正常（肺灌注显像与通气显像不匹配）,肺灌注显像，可见呈肺叶或肺段分布的多发放射性减低或缺损,肺通气显像病变范围小于灌注影像缺损区（与肺灌注显像不匹配）,（二）肺栓塞中度可能性（20%80%） 肺灌注显像只有单个亚肺段放射性缺损区，肺通气显像或X-ray胸片与之不匹配，或肺通气显像弥漫性异常，难以判断与肺灌注显像是否匹配。单纯根据放射性核素显像不能确诊，必须结合临床或行肺动脉造影检查。,（三）肺栓塞低度可能性（10% 20%） 肺灌注显像出现单个小放射性缺损区，肺通气显像或X-ray胸片与之不匹配；或各种显像均有非节段性异常，且基本匹配；或X-ray胸片异常的范围大于肺灌注显像上的缺损区。,（四）极低可能性（10%) 3个以下面积较小的肺血流灌注稀疏、缺损区，同一部位通气显像正常或异常，X射线胸片正常。,（五）肺栓塞可以排除 肺灌注显像正常,肺灌注显像也可应用于肺栓塞溶栓治疗后的疗效评价： 治疗后原放射性缺损区减小或消失，说明治疗有效； 无变化、甚至病变范围扩大或又出现其他新部位的放射性缺损区，说明疗效不佳或又有新的栓塞形成。,女，29岁，过期妊娠，剖腹产术后两天，改变体位后活动时突然出现胸闷，胸痛，憋气，呼吸急促，口唇发绀，四肢发凉，全身大汗，头晕，咳嗽，小量咳血等症状。 多发肺栓塞 治疗前,多发肺栓塞 治疗后,二、肺部手术决策中的应用 1、肺灌注影像对判断肺癌能否手术切除和切除范围有指导意义。 由于肺癌病灶直接压迫或浸润邻近血管导致局部血流灌注减少，利用ROI技术计算患侧肺残余血流灌注量占健侧肺血流灌注量的百分数（Q%），Q%值越小说明肿块浸润范围和肺血管受累程度越大。若Q%值40%，可望通过肺叶切除而将肿瘤切除；如为Q%值30%40%，则需行患侧全肺切除；如Q%值30%，则手术切除的成功率很小。,2、肺癌、肺气肿等病人能否接受手术治疗，还应考虑病人术后残留肺功能能否维持足够的气体交换需要。 肺灌注显像提供了一个较简便而准确的预测术后残留肺功能的方法，即用肺灌注显像计算出拟保留肺组织的放射性计数占全肺总计数的百分数，再乘以FEV1.0（第1秒末用力呼气量），即为术后残留肺功能（PFEV1）。PFEV10.8 L者可耐受切除术。,三、评价肺动脉压力 肺动脉高压是心肺疾病的重要并发症之一，系列监测和判断肺动脉压力的变化对治疗方案的选择和疗效观察均具有重要意义。 有创性右心导管检查虽然能准确测量肺动脉压力，但患者不能接受多次重复检查，无创性的肺灌注显像是一种简便、安全、可多次重复的检查方法。,正常人直立位时受重力影响，肺底血流量较肺尖大倍，故肺灌注影像的肺底放射性也较肺尖高倍。当肺血管内压力增高，这种血流分布的梯度就会逐渐消失，甚至逆转。即肺尖放射性与肺底相同，或反较肺底增高，双肺呈“八”字形影像，称为放射性分布逆转，多见于慢性阻塞性肺部疾病晚期，二尖瓣狭窄和某些先天性心脏病致肺动脉高压的表现.,四、慢性阻塞性肺部疾病病情严重程度的判断及疗效观察 COPD是一种慢性肺部常见病。X-ray胸片虽能显示肺部解剖结构的变化，但无法反映肺通气与肺血流状态，而肺灌注/通气显像可以清楚地显示肺血流/通气的变化，结合X-ray胸片，可为COPD诊断提供更多的信息，用于观察COPD病情的严重程度，亦可用于疗效评价。,COPD的肺灌注显像表现为散在的放射性减低区，且与肺通气显像的平衡影像大致匹配，但肺通气显像的放射性