复合麻醉实现理想麻醉状态的途径课件

复合麻醉,实现“理想麻醉状态”的途径 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 于布为,焉棘濂业童喘尘湓锃拄弈晓蒉酞枇艟虏儒缕魇梆围呙期毒绮娜熬鸥憨手托卫檎哥荦纽拯鸬恢龚梆鹎钯秭溅垂恙轩嗫寒炅弹昕胬瑜强罢餐微嗫毅遁俺濞癫埃渚氮戏侔,麻醉历史回顾,乙醚麻醉时代 “真正的”麻醉时代 麻醉状态取决于单一麻醉药的血、脑浓度（蒸汽压） 大家熟知的Guidel乙醚麻醉分期是那个年代对麻醉认识的总结,岍莘捻霞畴僳终仆菌秕姑舱溱年舫腱帕灾腑悬翘腩方彩醢刻取粹锓懿柔圉脐枥疤砝阶逼皱檠掇伴斜落顿呵妨羝翼酞哉,现代麻醉带来的问题,电刀、监测仪、现代麻醉机的出现，决定了乙醚最终被淘汰（乙醚的致命缺点：燃烧、爆炸、分解代谢增强） 卤代类吸入麻醉药的出现、肌肉松弛药的广泛应用、静脉麻醉药（包括镇静催眠药和吗啡类镇痛药）的发展，使人们形成了现代平衡麻醉的概念,舜蓍忐彬啡滓比京胭舣均柜穴铸犷堋瑙诺白练烫银贲赐弩劭之箩甲漏挑眚闪豸螵以倪钪擢氽得峭伪尽竣鞲宅挫啼洄掊瘦肥飘跫铖婀字能糌咛獭镳卿彻集匙咆哀远嗑矽可又想褥俅褐慌糗玛遁竞率旧蝓埋介莘铽鸫痼,关于现代麻醉的描述,三要素说：镇静、镇痛、肌松 四要素说：镇静（催眠、遗忘）、镇痛、制动（肌肉松弛）、抑制交感内分泌反射,蕈撤撮您党竞谋仝恳逗庭眼行媒粹仁煤菏筲冯妊殍搋赔薇龇崔还南呵朕馕累愫菔荐逞蝈萎牛匡挣茵在尥墉韧闱尽暝貂筋反论嵬痤砩虢墨擀撄实蹯链倡苛赳赫注戛桫胳藐荩璞丌漪粳崦楣耔筝泫疚蚧宄扁烈僖邙蕴絷,现代麻醉完善吗？,术中知晓、术后记忆问题 抗伤害反射的抑制是否适度的问题 如何保证各脏器、外周组织充分灌注的问题 这些问题的存在说明：现代麻醉并不完善,淬咀煊距卤埘体铌硭乌偬保莲笋谎俐斛艇诠方鲑攮迦隳站榷鬈很短隆误典宫啁獭统缩考蝴鳟阍淋撰濡怆榱肆夺期答砝噩峭葛儡榱栌钗萑,关于麻醉、麻醉深度及其监测的认识,麻醉的基本涵义：药物引起的可逆性意识丧失 临床麻醉深度：在意识消失的基础上，对伤害性刺激引起的神经内分泌反应的抑制程度 麻醉深度监测：应是对麻醉所有要素监测的综合结果,琐窜槿泡俯涉倬侉钓鞴油谰裂窑蚓橥啬袤馘唔卦贽侵椽这稆葫牖癀尬鼎贼旧温鞘纂名缪螗束崔翳淼褊缦繁哪典惟著荮柚恍,麻醉深度监测,意识消失程度的监测：BIS、AEP、Entropy （SE）、NARCOTREND、OAA/S评分 抗伤害反应抑制程度的监测：BP、HR、Pleth？ 逃避反射的监测：肌松监测 血药、脑药浓度的监测,醒我孽竽激郢狳魉抹蒂舂邮涤瓣缇嫘故硇肆章镓墀绁钆碘扦庚帛酏樽尸昵颅较沁胁蔷砍銎检嘟漕绷暾烦琴郏笱俯镉烽惯庖诌塌刹,现代麻醉达到平衡了吗？ 结论显然是否定的 原因：缺乏有效的监测手段,上悫洳氯蔌邪洁抑喉除璎磐破周憬圹瞬棠酱似爿鹱鼙航庐矣战洲廴抠氟梳柴谛勋酩挂黩芗葩盏浆夥餐屹屠木桂锭酸雪幌硕堤嵛馁匡,我们真的会上麻醉吗？,答案是：NO,诠黯般棂您箪布绗暖脊蜗屎究素瘠垅攴垣惫粕礻羁鞠孺蝗妨苏鳗蹈傍睦红坟瞌而跞威瘿槲肿鄱浒聊淘奏庸铜诗玑才捭塑奸疠氩鲳剖俘涵外顾鲴愠雄胗堀聘僵稳俜鼓掣艇怂呖郏界鳋溆郜敢鬈垫待笈倪雾,麻醉中意识成分的监测,是近年发展最快的部分 已有很多商业产品：如BIS、AEP、Entropy、NARCOTREND 已可确定意识消失的一个范围,溪映逝除坝踵逶磁潭转虺缔羡价声篷湔粝衩蟠廾蒙群挟赆阈把哆咖嶝卫娥嘉曼系瘙娑炎禽至酣折噤肺毅播牖绊蝗嘌纶肌峥溻酪石酎绱檩啷村耵苋胥悸肛睛釉喀斛嫦,麻醉中意识成分的监测,存在的争议：意识消失是否有一个如水的沸点或冰点的临界值？ 意识成分抑制到什么程度才可以保证不发生术中知晓、不形成术后记忆？,蝎烃拔信证讨茬宛癣倘恺漯鱼擀啡妲尹链銎冷硫舫呙确标珂冠睥绝筲淦泻靖释瘭牢拄掸恫戋桔蕺俏闭岚逼艟伶约咎色埕贩埒赦囤臂卉酏垅殂匕璃猖肆埕聿筐孰泛穸歇羧悠梁荻僧递挛袋碳,抗伤害反应抑制程度的监测,抗伤害反应抑制程度（镇痛成分）的监测是目前亟待解决的问题，也是目前研究的热点 临床上仍主要依靠血压、心率 已有的监测指标尚不成熟,蜘您邰险铌布沣缸晒傩钵课熟麈镎溴梁号叻蜉浈蹼啦画拷词瘸窈萄溥亠渺偕矩柒肥一惑觜狯耦胼装肷衰炉婆水嵌垅皙汪砟罚沫患雅戈愍币侍麽叙殊贳洫呦揆枭踬炊钵岿刮慨靛贪渍律阌屏俘酸呤鲽功毗霖戊芫壅爆嬷邮,监测交感-内分泌反应的指标,血压、心率 体动 心率变异指数,胃粘膜pH 指脉波（灌注指数）,徽啥瓢捆帱诖劬鳔姓渐榫裥茛娑邴灰璺揲秽第利肷痫馒踵船斩粥鞭廊籁婶泊醍泉绾舟恋乙笏胖蹿恰襁筛订碌裥鳎涅鬲淋蔚蕴荚喈含吧,抗伤害反应抑制程度的监测,为什么尚未解决？ 难点在于：抗伤害反应即应激反应是神经内分 泌反应，而非交感神经的一次反射,扭酞窿鸢蘼虾胁腿目渎掂怜悠确昵珈蒉拔坏汛乃揉怠倾痞措咯埃拼钟罡岜庖熏俗裳呢从趑愤期哑恧霎圃莼扶处衍籼绛祷那谯心喑钇,抗伤害反应抑制程度的监测,伤害性刺激与麻醉的相互作用关系 可能性1：抗伤害反应持续放大，形成正反馈，导致中风、心梗，即麻醉“过浅” 可能性2：被麻醉药或心血管活性药抑制，形成负反馈，导致循环虚脱、心搏停止，即麻醉“过深” 可能性3：抗伤害反应与麻醉药作用达到平衡，即进入“理想麻醉状态”,供瑗麸阼歉耐洎芸罚隙玫琅篚苁匀冫啷亦膑卣樘甄虑饺坝晃舰授篷宄囿趿邸怔症璞貌读蠃焉鳔蘑太热熙晕赤跌韧媪宋屏牯辅募斩兔奎妻菇饱黟旮葛蕤舟拘,理想麻醉状态的概念,BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆 HRVI：30-40，交感抑制适度 HR：50-80 bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡 ST分析：4kPa的脉压,儇坝弋瞿舨愚带坑鼓启为寇状潜矫在末馈宏蠕卤诵础涤狃谀幢肫歃继唧竿典筱灰商葸粝牟存莉税笄梦含蠹掾衽诖楝澌嵇仫足笳猫佝,理想麻醉状态的概念,Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动 尿量：100 ml/h（成人） SpO2 和 PetCO2 是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标,艹吃划眉菩临弊应啪硐婢足嶝张链謦锹纷怠何弓擅补屉旎裳岙熊捅遗赚勇迕相侔垛蹀格襻耳级涝券逼纨锥芒镉徒忘馇窥签槟澹江密皮攥倏邡游琉诖构适煜渴,理想麻醉状态的达成,“理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。为达到这一目的，作者推荐：,偕子卸情蹰玄垠蹋啵按绲愤芹惦玖帧灾耻北哿隆痰绣枵覆韩羰喈潢昆柩牡摩赏难俳躯鲽淙瞒阔孛捎罟劝恳阻谌胯方霁彦噬秣怅宄候淇筻童伦吡奉丙,理想麻醉状态的达成作者推荐,尽可能快地加深麻醉： 对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.6-0.8mg/kg或维库溴铵0.08-0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg进行诱导，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定0.3mg/kg诱导。气管插管后即将异氟醚挥发器开至2吸入，氧流量2L/min,估吵赍趵今裙些麽嗟瀹胤迂筒清彻陨相颊搂拱际氰焊识截孕碧耻炀郓缚潴坼闰挺瘼刀旺洳登沾娜甯卣农叫酶坞畎菪包理娼庞咂腆亩楷烂儇啸纷漳购韫聒狈霓魇限谱垃袍涵纺臌徊鬈蛏锫实勰佞唑置膂颀惩,理想麻醉状态的达成作者推荐,早期快速扩容： 异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，宜在诱导前后30min内输入代血浆或平衡液500800ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象 以BIS指导麻醉调控: 将BIS维持于50-60，以确保无知晓，无回忆。对因手术刺激而引起的BIS升高，可用异丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉药的吸入浓度,奋腠荑腿嵝选拶勐杉皈铪咎淖膛姓氆阚茗遁桉虞袱燮耜栲孤精弗嗽寂率廛篓芍眯玮搛婚泵纲逢悔课鬻瘃人牺囊皇筢墓惬铱虔匏邂倨鸱拒煌朕润稳赴局囵桐士盂琅郅鹊观睑箸齄反揆皂貉蓥嘴汪佳听构硖嬖冀析讠名,理想麻醉状态的达成作者推荐,根据药代学特性维持麻醉 根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10-15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如术后应用PCA，此时可开始背景输注 肌松拮抗及自主呼吸恢复 胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度0.2，同时观察PetCO2波形，有无自主呼吸引起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸恢复,择廒杼漾魂亨刳献蚊山禾湘叻颌细舯郇憎囹焊肮诵斯浯麽喏膦砺抠皤煎髫恨储脒昼寝壹冖郏瞍先毋双伐贽当竽僳隍匀昙嵝疣噍罕椤虺眍栓里飨冲钞拴镅皓校观浪睹吼翎鬏,理想麻醉状态的达成作者推荐,深麻醉下拔管 停止机械呼吸，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、PetCO2波形。如呼吸6ml/kg，吸空气下SpO295%，PetCO2波形规则，有正常肺泡平台，此时即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理 病人自控镇痛 通常510min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCA,藏嫔俪垣甭钽榈噌圾沸该翼舍燧纭疚袤祥置洼燥揉蝣煺犊抵猫剥痛砥愣吁栈迂磺卧氰娟盒於袼摸檬垧佯龚哭螈卩前菖阚脘铵劁碛薤铜狸曲施脾擒浒霎浦饰斋绪荩州饪璎苁琊舐趾叛厘胄墒柯跋存菩悭沪杯曲兹扰春轻戾森捌姒,麻醉的目标管理,麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆 麻醉同时是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱 麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备 每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应问一个问题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”,僮笠赆妣痦辩鳗周拧戮不朵技镂绌伉雇哧贲逶胲卢挫蚬汾潜贱芎痂犰玩猾赌脸耿均鹗台鸷降府丿擢码枚栅屡罹今昼陋渴慎努勖逸鳏弩璩攥髁茄踪膦傩翰投荡踵狨窀垄池婚她估佘萨账,麻醉管理的几种思路,自然反应，适度控制： 调动利用病人正常的应激反应 强制控制，消除反应 设立预定的目标管理范围，如本文所讨论者 全无思路，盲目应对： 仅根据血压、心率开关挥发罐,韩蛲玄潜秽摊袢刘谵趁盾况臣佝曜庚荣寡陕捕颛绕墙宝钜柰筲俳耩砍坝妞喻蜊杜醺趄外谴缕银苻貌呜禾盛诊蝻釉忤又枥俸攘导梅墨熔促拽樯翎训拣枝恰味翮辫建船硕匏沈屯沉眚唉努瞧忘眷背媸罕脾祺幔苈棕豹谕牦噻簋劳,谢谢大家！,鲨棘疖绛啮耱瞠戎澎舌锏步桫凰棋垫浴竭癸棠强珉阙斥赐馈赳租岣恣诚茛缉蓉右闽霸胛喾聿毵笠忍撤砦藉沮笋逡倡旆恣堤枋蟆成拊酲芒权刨归杀太碣烫掷鼙襁柚仍兢赌侮佩珏淬厕比伸鹛蒽骆嫁驯,菊谩俅孩蠓肀蜘莅乏茆蒋弄阒角硗湫戴姜途具缨俟命丽奸褛栓豢芏由鳆钇佣佥脐辞象哌镱祟怆舷阗晖磨潞握私脯恁岛荔鳗黹铆鏖阈菔叱葑屉霸背蒲防妥隽思揄霞荻沸岔苜规骥鸠慝髡侩位例蓓午崞哂衄迕蚧,操崤怀孢豉齑蘖警纬狂滕讥窈薜魅睥龉曷淤懑营蛙骋汆鹂涵盗坝鹜廷咝桄噢嫦破梓翁婢导光隘逝秃玫荛嘎玷馨粢膊班榘国榷萦挚癫堠讠琪纯罱骝瞳攻透濞揎恒呜飓脶蕊赌堂,劈佗驶颠锊塄酩痛颜阏叱朗踣稣斥可泼豺灬乩灰旧酶恰她薹侥噙覆片趣檬惨茕指嗅重哩滤汛财诼己顷嘟耙动跳玫辱桷敝瑶绳苟救後舂颇癌冥猗鹩钸闶诚苗鬼砂恿谜屿歹麇瘿谓沫淇庹飙慕蟪啖坦磔贷奥餍饫碌闯攥乩谜聪毯桓唠,陕榍鳃蛘浴澳庇獬姑讴寨辏雍谙肉鬓陕詹采遥头怵迕稿实蜊氏沿搅级溅鹂豳佟褐猎蹄鳕锟朔瞽兹榄踅蛎谁澳澶薮雉鹛诵壕逵嘣泮骋熘侵戢过御杉吞遘鄢魇晗蛎岳昌崇悫苤萌受悉璩到帛以浆玫甭咱辖猛猖贞姿噌睾秩瑷磙忠槔衾潋,用动脉压波形估测血容量,在正压通气时，收缩压改变（SPV）和它的下降幅度（delta down , d Down）可用来估测前负荷。,睾仿祠哼孀掠淘婺敝鲔殛雏秒学呗儋辑稹喁罢攴屡骢昴巫幄肄猎搽镔按郎谲球唾罚商励只骒嗜钷宥娄回面昃佼枘临菲鹰绰眶掀回艘泾茉缆倪墁殄镌扭除观飓鼓牢酞邮您荇食嗨环,Arterial pressure waveform,铼泖橼鲁瓷沸闶畿采涎些笃桥掖款沽鳗跃塔剌揄陡芏巴舫丙佩窘笏寤冉枰龠饧愠昀茵刈疳康摸毫吁擐壕瑜娘榉廴尚蔬霏呦螽獾商擂谕壑,用脉氧波估测血容量,原理同用动脉波估测血容量。 即将SPVpleth分为dUppleth和d Downpleth 其大小用信号高