型糖尿病的诊治新进展 副本课件

2型糖尿病的诊治新进展,威信百姓医院内科 张磊,概述,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。,糖尿病的分型,糖尿病的分型： 11型糖尿病 发病年龄轻，大多30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。 22型糖尿病 常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。,2型糖尿病,2型糖尿病原名叫成人发病型糖尿病，多在3540岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。 2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰岛素治疗。,2型糖尿病的病因,1.遗传因素 与1型糖尿病一样，2型糖尿病有较为明显的家族史。其中某些致病的基因已被确定，有些尚处于研究阶段。 2.环境因素 流行病学研究表明，肥胖、高热量饮食、体力活动不足及增龄是2型糖尿病最主要的环境因素，高血压、血脂异常等因素也会增加患病风险。 3.年龄因素 大多数2型糖尿病于30岁以后发病。在半数新诊断的2型糖尿病患者中，发病时年龄为55岁以上。 4.种族因素 与白种人及亚洲人比较，2型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲-美洲人及西班牙人群中发生。 5.生活方式 摄入高热量及结构不合理（高脂肪、高蛋白、低碳水化合物）膳食会导致肥胖，随着体重的增加及缺乏体育运动，胰岛素抵抗会进行性加重，进而导致胰岛素分泌缺陷和2型糖尿病的发生。,2型糖尿病的病因,导致2型糖尿病的主要诱因包括肥胖、体力活动过少和应激。应激包括紧张、劳累、精神刺激、外伤、手术、分娩、其他重大疾病，以及使用升高血糖的激素等等。由于上述诱因，患者的胰岛素分泌能力及身体对胰岛素的敏感性逐渐降低，血糖升高，导致糖尿病。 到目前为止，我们还无法控制人体的遗传因素。但是，我们能对环境因素进行干预，从而降低2型糖尿病的患病率。,2型糖尿病的临床表现,2型糖尿病中一部分病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。此类病人早期症状不明显，仅有轻度乏力、口渴,常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。,2型糖尿病的临床表现,糖尿病本身不一定造成危害，但长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等，据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。因糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致。因糖尿病截肢是非糖尿病的1020倍。为此预防糖尿病的并发症是至关重要的社会问题。糖尿病患者除了经常查血糖外，还要定期检查血生化，检测心、脑、肾功能和检查眼底。,2型糖尿病的检查,2型糖尿病是胰岛素不能有效发挥作用(与受体结合含量少)所致，因此不仅要检查空腹血糖，而且要观察餐后2小时血糖，特别应做胰岛功能检查。 具体数值如下：正常人空腹血糖：3.96.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖在7.8毫摩尔/升以下。如空腹血糖7.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖11.1毫摩尔/升，就可诊断糖尿病。如空腹血糖在6.17.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖在7.811.1毫摩尔/升之间为糖调节受损，是早期糖尿病的表现。而尿糖检查仅供参考，不能诊断糖尿病及用药的依据。 胰岛功能检查：验者口服75克葡萄糖水300毫升后观察血糖、胰岛素、C肽变化。,2型糖尿病的诊断,1997年7月美国糖尿病协会提出了糖尿病诊断和分类标准。 1.有糖尿病症状，并且随机血糖11.1mmol/L。随机血糖是指就任意时间的血糖值，典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其他诱因的体重下降。 2.空腹血糖7.0mmol/L，空腹状态定义为至少8小时内无热量摄入。 3.OGTT时2小时血糖11.1mmol/L。OGTT仍然按WHO的要求进行。 没有糖尿病的症状而符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。,2型糖尿病的诊断,在新的分类标准中，糖尿病和葡萄糖耐量受损(IGT)及空腹葡萄糖受损(IFG)共属高血糖状态，与之相应的为葡萄糖调节正常的正常血糖状态。IGT的诊断标准为：OGTT时2小时血糖7.8毫摩尔/升，但11.1毫摩尔/升，IFG为空腹血糖6.1毫摩尔/升但7.0毫摩尔/升。,2型糖尿病的诊断,2010年ADA糖尿病诊断标准： 1.糖化血红蛋白HbA1c6.5%。 2.空腹血糖FPG7.0mmol/l。空腹定义为至少8小时内无热量摄入。 3.口服糖耐量试验时2小时血糖11.1mmol/l。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1mmol/l。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。 跟过去相比有两个方面的进步：增加糖化血红蛋白指标；弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。,2型糖尿病的治疗,通过减轻体重和加强运动锻炼，有些2型糖尿病患者可以不需要药物。因为他们在体重达到理想范围时，通过自身的分泌胰岛素和饮食调节就能控制住血糖。,2型糖尿病的治疗,目前用于治疗糖尿病的药物大概可分为：磺脲类（SU）、双胍类、-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类 、非磺脲类ATP敏感性钾通道抑制剂、中成药等六种药物，不同的药物类别，应当根据自己的不同病情及情况进行选择，不应盲目用药。,2型糖尿病的治疗,1. 磺脲类（SU） SU类主要降糖作用机制为：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，但不能刺激细胞合成胰岛素；减少肝脏对胰岛素的清除，增加周围胰岛素的浓度；改善周围组织对胰岛素的敏感性、增加胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合；增加肌肉细胞内葡萄糖的转运和糖原合成酶的合性，减少肝糖的产生，这些作用均有利于改善胰岛素抵抗和降低空腹高血糖。 SU类是目前临床应用最广泛的口服降糖药物类别之一。近40年来的临床应用表明，SU类药物降糖作用肯定，可作为非肥胖2型糖尿病的首选，主要适用于经饮食控制及体育锻炼2-3个月疗效不满意及轻、中度2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖降低，糖化血红蛋白（hbALC）水平降低1%-2%。,2型糖尿病的治疗,最早使用的第一代SU类降糖药有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋黄己脲，因其作用时间长、易出现低血糖、毒副作用大，现临床上较少用。 第二代SU类按其降糖作用强弱依次为格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒）、格列波脲（克糖利）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）。 第二代比第一代作用强，而且耐受性好，广泛用于临床，除降糖作用外，还有减少血小板聚积，改善血粘度和微循环作用。,2型糖尿病的治疗,低血糖是指成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L。糖尿病患者血糖值3.9mmol/L即可诊断低血糖。低血糖症是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺氧为主要特点的综合征。低血糖的症状通常表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等，严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒甚至昏迷等。,2型糖尿病的治疗,苏木吉现象也叫“苏木吉反应”，是指由于降糖药(尤其是胰岛素)用量过大或过度饥饿而引起短暂低血糖，随后出现血糖反跳性增高的一种反应。 这种反应实际上是人体对血糖平衡的一种自我调节，当人体出现低血糖以后，机体内的升糖激素分泌增加，促进糖原转化为葡萄糖，使血糖升高，帮助机体纠正低血糖。也正是因为有这种反应才使体内血糖不至于过低而发生危险。,2型糖尿病的治疗,黎明现象指患者夜间不曾发生低血糖，其血糖在每天黎明后(凌晨3点8点)逐渐升高的现象。“黎明现象”发生的原因可能与午夜过后体内胰岛素拮抗激素(如生长激素等)逐渐增多有关。 为了对抗血液中胰岛素拮抗激素的增多，需要分泌较多的胰岛素才能将血糖维持在正常范围，糖尿病患者由于胰岛素缺乏，因而无法使血糖保持在正常水平，从而造成空腹血糖升高。,2型糖尿病的治疗,其中，格列本脲降糖作用快、作用最强，但易出现低血糖，其代谢产物50%-55%经肾代谢，且仍有生物活性，肾功能不良者易致低血糖，因此老年DM患者应慎用；格列吡嗪为短效制剂，经肾排泄，低血糖反应较少；格列齐特除了降糖作用外还可减少血小板的聚集和降低血液粘滞度；格列喹酮能提高肾小球的滤过率，降低尿蛋白，降低血、尿2微球白蛋白（2-MG），还可改善肾血流量，其代谢产物无活性，95%由胆汁排出，只有5%经肾排泄，故适用于轻中度肾功能不全的糖尿病患者。,2型糖尿病的治疗,第三代SU类代表为格列美脲，除了刺激餐后胰岛素的分泌、但空腹胰岛素水平增加不明显，还可增加葡萄糖转运蛋白的作用，该药用量少，降糖作用强且安全性大。 Massi-Benedetti综合全球格列美脲治疗经验，认为此药较少引起低血糖，体重增加也较少，适用于老年和肾功能不全患者，并认为本品对心肌缺血有保护作用。,2型糖尿病的治疗,临床上，2型糖尿病患者经饮食控制、运动、降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用SU类药物，对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病也有一定疗效；但对肥胖者使用SU类时，要特别注意饮食控制，使体重逐步下降，与双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。 严重肝、肾功能不全、合并严重感染、创伤及大手术期间、糖尿病酮症、酮症酸中毒期间、糖尿病孕妇和哺乳期、对SU类过敏者禁用SU类药物。,2型糖尿病的治疗,SU类降糖药的主要副反应是低血糖，多半是因剂量过大，使用次数过多所致，尤其是老年患者。故SU类应从小剂量开始，逐渐增加剂量，餐前30min服。 总之，SU类药物耐受性好，胃肠反应、血液反应罕见，不到2的病人因不良反应而中断治疗，且其价格便宜，能使60%-70%的2型糖尿病患者的血糖得到很好的控制，临床广泛应用于轻中度的2型糖尿病病人。,2型糖尿病的治疗,2. 双胍类 双胍类降糖药为肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的首选药物。其作用机理为：增强外周组织（骨骼肌和脂肪组织）糖的无氧酵解和糖的利用；抑制肠道葡萄糖吸收，有利于降低餐后高血糖；降低肝糖的异生和输出，有利于控制空腹血糖；改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗；还可降低甘油三酯和胆固醇及抑制动脉平滑肌细胞和纤维母细胞增生和降低血小板聚集。,2型糖尿病的治疗,双胍类降糖药有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍等制剂，前者因副作用多，易引起乳酸酸中毒，故临床现已较少使用；后者副作用少，只能降低升高的血糖，而对正常范围的血糖无影响，故临床应用安全可靠，与磺脲类降糖药合用可增强降糖效果而不增加药物副作用。由于二甲双胍吸收快，半衰期短，很少在肝脏代谢，几乎全部经肾排出，故肾功能有损害的患者应禁用；另外，二甲双胍不刺激胰岛素分泌，所以胰岛素缺乏者单用二甲双胍无效。,2型糖尿病的治疗,临床上，双胍类降糖药主要应用为：2型糖尿病单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量，使病情稳定；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。当肝肾功能不全、心力衰竭、贫血、缺氧状态合并肿瘤、手术及酮症酸中毒、重症感染及应激状态下应禁用双胍类。,2型糖尿病的治疗,双胍类主要副反应以胃肠道反应最常见，表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20。为避免这些副作用的发生，应指导患者从小剂量开始服用，逐渐增加剂量，最佳服用时间宜在餐中或餐后服药，以减少胃肠道反应的发生。,2型糖尿病的治疗,3. -葡萄糖苷酶抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂是影响碳水化合物吸收的药物，主要降糖机制为：能抑制小肠刷状缘上各种-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢，其中对葡萄糖淀粉酶的抑制作用最强。,2型糖尿病的治疗,-葡萄糖苷酶抑制剂代表药物有：阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。此类降糖药的特点主要是降低餐后血糖而对降低空腹血糖无作用、安全和不增加胰岛素的分泌，且在禁食状态下服用该类药不会降低血糖，主要用于单用磺脲类或双胍类餐后血糖控制不理想的患者，或单独用于较轻的餐后血糖高者，临床上常常与SU类、双胍类或胰岛素联合应用以较好地控制血糖。 对低体重、营养不良、患消耗性疾病、消化营养不良、肝肾功能损害、缺铁性贫血、对孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童均不宜应用本药。 -葡萄糖苷酶抑制剂主要副作用为：胃肠道反应，具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。故服药宜从小剂量开始，逐渐增量，最佳服药时间为进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。,2型糖尿病的治疗,4. 噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类化合物（TZDs）通过增强胰岛素的作用，而促进外周组织对葡萄糖的利用，对胰岛素分泌无影响，可增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，增强内源性胰岛素的作用，从而达到降糖效果，被称为胰岛素增敏剂。 研究证实，TZDs有治疗糖尿病、降低心血管疾病风险和降血脂作用，而不增加体重，不产生药物相关的低血糖3；此类药尚有降低尿蛋白含量、降压和降脂的作用，且可联合用药，有较好的耐受性。TZDs对胰岛素分泌无影响，因此要求患者必须有胰岛素存在（胰岛细胞还有一定的功能），不是胰岛素绝对不足，而是胰岛素相对缺乏，即对受体靶组织的敏感性降低，导致胰岛素不能充分发挥作用。,2型糖尿病的治疗,TZDs被认为是目前治疗2型糖尿病的较为理想的药物，包括吡格列酮和罗格列酮等，主要用于胰岛素抵抗的非胰岛素依赖性糖尿病，对肥胖型病人效果好。 罗格列酮不良反应少，应用较安全，无低血糖和转氨酶升高的不良反应，可以作为以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病的一线药物，是一类十分有前途的口服降糖药。由于TZDs有肝毒性，对有肝病和肝功能损伤者不用。 肝脏损害可能是TZDs这类药物的共同不良反应，对服用这类降糖药的患者应定期监测肝功能，第一年每2个月查一次。TZDs最佳服药时间为早餐一次顿服。,2型糖尿病的治疗,5. 非磺脲类ATP敏感性钾通道抑制剂 此类药物为一种新的非磺脲类降糖药，又称“膳食葡萄糖调节剂”，是一类强有力的促胰岛素分泌剂。 此类药物代表有瑞格列奈、那格列奈。临床上主要适用于2型糖尿病患者，老年糖尿病患者也适用，且适用于糖尿病肾病者，此类药与双胍类合用有协同作用。 本类药物常见的不良反应有：低血糖、头痛、头昏、轻度的胃肠道反应等，用药中注意监测与观察。其降糖作用强，刺激胰岛素分泌作用快，半衰期短,故三餐即时给药，有利于降低餐后血糖，最佳服药时间为餐前即刻口服，不进餐不服药。,2型糖尿病的治疗,6.中成药 近年来，人们发现近50种中草药或植物具有降血糖作用，如：苦瓜、桑枝、桑白皮、玉米须、人参、冬虫夏草、知母等，它们既可单味入药，也可制成复方制剂。另外，活血化瘀药能够提高糖尿病病人的疗效。 但中药抗高血糖的作用弱而缓，降血糖的作用不如西药。西药合用中药治疗糖尿病比单用西药治疗进行比较，可以减少西药的用量，延迟西药的失效期。目前，用来降血糖的中成药有近40种，其中绝大多数是纯中药，少数几种加了西药类降糖药，如消渴丸。因有些中成药物虽降压效果快，但是易导致低血糖，类似于消渴丸药物应慎用，应遵医嘱！,2型糖尿病的治疗,7.胰岛素类药物 若是通过改变生活方式和使用口服降糖药仍然不能很好地控制住血糖，或者服用其他药物会给你带来不良影响时，建议使用胰岛素。目前，胰岛素不能口服，