围术期如何节约用血 ppt课件

围术期如何节约用血,麻醉手术中心 祝祎,周三晨课,用血面临的现状,血源紧张 1998年颁布中华人民共和国献血法，无偿献血后个别地区出现“血荒”。 血液浪费 2000年4月7日世界卫生日(7 April, 2000World Health Day)的主题为“血液安全，从我做起!（Safe blood starts with me!）”。,ASA输血指南（1996）,ASA输血指南（2006）,2006年版ASA输血指南对Hb 60g/L应输用红细胞的支持使用了“强烈赞同”（strongly agree），而不是1996年指南使用的“往往必要”（always indicated）的字眼，因而语气更加坚定。,卫生部“临床输血技术规范（2000）手术及创伤输血指南：,Hb100g/L不必输血； Hb70g/L需要输血； Hb70100g/L之间，根据病人的贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高以及年龄而定。心肺功能良好的病人术后Hb维持在8090g/L不必输血，心肺功能不好的病人术后Hb维持在90100g/L不必输血,新鲜冰冻血浆的输注,主要用于补充凝血因子 血容量在5000ml时，失血量在1500-2000ml，不必补充血浆，可用红细胞和代血浆 失血量超过2000ml可考虑输注血浆，补充凝血因子，用量须达到10-15ml/Kg才有效（至少600-800ml） 只要纤维蛋白原大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。,血小板输注,主要用于血小板减少或功能异常伴有出血倾向的手术患者。 血小板50109/L时，一般不会发生出（渗）血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林或肝素治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。 卫生部“手术及创伤输血指南”：血小板100109/L，可以不输；血小板50109/L，应考虑输；血小板在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血而定；如手术中出现不可控制的渗血，确定为血小板功能低下，输血小板则不受上述限制。 在输血小板时，因输注后的血小板峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以应快速输注，并一次性足量使用，避免多次小量输注，一般成人一次用量为10单位。,非输血指征,非输血指征指根据临床表现确定，无特异性输血指征一切情况。血红蛋白/红细胞压积为9/27并不是绝对的输血指征。 单纯年龄因素或有远期心脏病史而无近期发病者并不是输血适应证，患者血红蛋白不需要维持大于10g/100ml。 患者手术后输血并不能加快伤口愈合或降低患者留住院时间，相反有报道提示输血可增加患者感染，大量输血实际会影响愈合，延长患者留住时间。 输血不可作为增加营养，进行扩容的措施。,围术期如何节约用血？,减少术中出血，积极开展微创外科，及时完善的止血（外科医生的事） 作为麻醉医生能做什么？,麻醉医生能做啥？,PAD（术前自身血液储备） 术中、术后血液回输 ANH， acute normovolemic hemodilution （急性等容血液稀释） AHH， acute hypervolemic hemodilusion （急性超容血液稀释） 控制性降压（controlled hypotension) 合理使用止血药物,PAD（术前自身血液储备）,术前采集自体血的基本条件,成人体重不低于50kg 血红蛋白不低于100g/L 血浆蛋白不低于30g /L Hct 不低于30 % 重要器官或系统无明显疾病 无血行感染或转移性疾病 估计术中失血多,方法,符合以上条件者，术前每周可采自体血 1 个单位（200-400 ml），采血前输入等量胶体液或 2-3倍平衡液，最多可采集4个单位，末次采血不得晚于术前3天。采血期间每日补给铁200 mg, 术前复查 Hct 及血浆蛋白应接近正常,PAD的效果取决于红细胞生成素使患者红细胞生成量增加的数量 每周采血一个单位，内源性红细胞生成素反应和代偿性红细胞生产量不是很理想 积极采血术（术前25-35天开始，每周2次连续3周）能刺激红细胞生成素水平的增加，同时伴有红细胞增加（19-26%）,适应证,(1)具有特殊输血问题的病人：稀有血型； 多种红细胞抗体；对高频率抗原的抗体；对血小板输注无效者；有白细胞抗体的病 人；IgA缺乏的病人；有血浆蛋白抗体的病人。 (2)作为同种血液的另一种用途：血液 供应短缺；手术前；宗教原因；年轻妇女。,积极开展血液稀释,血液稀释的限度,长期以来血液稀释限度主要是参考Hct 值，以稀释后Hct30，称之为轻度血液稀释，稀释后Hct2530，称之为中度血液稀释，稀释后Hct20，称之为极度血液稀释。 理论上讲，血液越稀释，其保护作用就越能够体现，但在实际工作中极度血液稀释并不经常采用，原因是，如果直接将Hct 稀释至20，那么只要手术出血420ml（假设患者体重60Kg，出血和补液的过程是等速的），就达到了ASA输注红细胞指南中规定的Hct 极限18，从而必须立即回输血液。因而在临床的血液稀释通常会保留一定允许出血空间如1500ml，如果仍采用上述回输血时的Hct18，那么，血液稀释后Hct 值必须维持在25以上。而过小的稀释程度并不能起到节约用血的效果，反而成为形式上的浪费。,血液回输的时机,在氧合保证的前提下，究竟多低的Hct 才会对机体的氧供产生伤害，由于研究的难度，目前尚无定论。我们暂以ASA 的红细胞输注指南中的Hct 值作为血液稀释的极限。 美国麻醉医师协会（ASA）提出的红细胞输注指南：当Hb100g/L 则不必输；当Hb60-100g/L 时，应根据患者情况包括：心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧分压、心排血量和血容量以及外科因素，预测氧合不良的危险程度，来决定输注红细胞的时机。如果患者同样采用中度血液稀释，将Hct 稀释至25，如果在Hct18回输，则最大允许出血量为1380ml（假设患者体重60Kg，出血和补液的过程是等速的），而如果在Hct21回输，最大允许出血量为732ml，相差近一倍。,血液稀释后的机体代偿：,血粘度降低，流速增快，心输出量增加。 血液携氧能力增加：Hct在2530时最佳，2，3DPG增加，氧离曲线右移，利于氧向组织释放。 末梢灌注增加，组织获氧量增加。 血浆蛋白代偿：血管外小分子蛋白直接经毛细血管回收；大分子蛋白 经淋巴管回收入血；肝脏的蛋白合成和转运增加；蛋白分解减少。 刺激红细胞生成：需Hct 30%，24周。,血液稀释的临床应用,血液稀释的分类： ANH（急性等容血液稀释） ：手术开始前抽血+ 输液 AHH（急性超容血液稀释）：不抽血，仅输入液体。,急性等容血液稀释的采血量,成人一般采血500 ml ，Hct可下降4。 按 15-20 ml/kg 采血。 按公式计算： 可抽血量= CV (Hct1 - Hct2 ) / Hct,CV循环血量（ml/kg）：男75 ，女65 ，新生儿85 。 Hct1稀释前血球压积；Hct2期望稀释后血球压积。 Hct = (Hct1 + Hct2 ) / 2.,Martin E, Hansen E, Peter K. Acute limited normovolemic hemodilution: a method for avoiding homologous transfusion. World J Surg. 1987 Feb;11(1):53-9.,Martin等，研究脊柱侧弯病人哈氏棒矫正手术中采用ANH ， 将HCT降至15%的水平，输注异体血的量由4370ml降至750ml，可以减少异体血需要量18-90%,AHH,在术前短时间内快速输入一定量的胶体液，使血管内容量高于正常，因而使手术时实际出血相对减少的方法，因操作简便，效果突出，在国内外使用越来越多，大有取代ANH之势。,方法,于手术开始前25min内快速输入胶体液15-20ml/kg，使血容量增加20 %左右，必要时可给硝酸甘油等血管扩张剂，术中用胶体及晶体液保持超容，若Hct 降到25 %以下时则输浓缩红细胞，术毕适当利尿。,AHH对凝血功能的影响,最初人们认为AHH会造成凝血因子稀释性减少,微循环的灌注量增加,从而妨碍凝血功能 只要保持血小板 60 109 /L,其他凝血因子不低于正常水平的30% ,即能满足凝血的需要 凝血酶原时间PT的延长超过正常对照值3 s才有临床意义;活化部分凝血活酶时间APTT的测定值较正常对照值延长超过10 s以上才有临床意义 AHH对凝血功能的影响主要与稀释程度及所用胶体的理化性质有关,非等容血液稀释的概念 上海复旦大学附属中山医院麻醉科,手术当日，对患者先进行采血，采血时不扩容，采血量为循环血量的10-15%，而后进行全麻诱导，同时予以快速扩容，扩容补液量为采血量的2-2.5 倍，由于该方法在稀释前先行减少部分血管内容量，实际系统前负荷增量仅为扩容量的1/2，增加了血液稀释的安全性；由于事先采血，移出一部分红细胞，和急性高容量血液稀释相比，补充同等量的扩容液体，非等容血液稀释容易获得更深程度的血液稀释。而与急性等容量血液稀释相比，获得相同血液稀释程度，非等容血液稀释所须采血量仅为ANH 的1/2，增加血液稀释操作的简便性；另外在相同的稀释程度下，急性非等容血液稀释患者的血容量高于基础血容量，而ANH 血液稀释后，血容量与基础血容量基本持平，这样在实际临床工作中增加了对出血的耐受程度。,控制性低血压 （controlled hypotension),1917年 Cushing 最先阐明控制降压的优点 1946年 Gardner 应用到临床（放血法） 1948年 Griffiths 用蛛网膜下腔阻滞 1951年 Bromage 用连硬外 1962年 硝普钠用于控制降压 近年来 联合应用降压药物和技术人为将收缩压降低到8090mmHg或者将平均动脉压降至5065mmHg左右，而无重要器官的缺血缺氧损害。,正常人体总血容量,动脉血管（阻力血管） 20% 微循环 10% 静脉血管（容量血管） 70% 静脉血管张力改变对血容量影响大,控制性低血压的技术方法,一：生理性技术： 改变体位 机械通气 控制心率和循环血容量 二：椎管内麻醉 1948年 Griffiths 和 Gillies 用脊麻方法产生低血压 1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压 1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压,控制性低血压的技术方法,三：药理学技术： 控制性低血压的理想药物应是：1.容易使用；2.有剂量依赖性；3.可控性好；4.消除快,无毒性代谢产物；5.对重要器官的血流量影响小；6.不影响脑血流自主调节功能 常用的控制性低血压药物：1.挥发性麻醉气体；2.直接作用的血管扩张药（ 硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物）3.交感神经节阻滞药（三甲噻芬，阿方那特）；4. 1-肾上腺素能受体阻断药（酚妥拉明，压宁定）5. -肾上腺素能受体阻断药（美托洛尔，艾司洛尔）6. 和 肾上腺素能受体联合阻断药（拉贝洛尔）；7.钙离子通道阻断药（尼卡地平）;8.前列腺素E1（PGE1）,挥发性麻醉药,一：心血管效应： 异氟烷： SVR下降，CO正常 七氟烷. 地氟烷：降压作用更快，更易于控制 二：脑血管效应： 恩氟烷：升高ICP，低碳酸血症时可诱发抽搐 异氟烷：低浓度（1MAC）时MAP可控性下降，脑血管自主调节能力正常；高浓度时：CBF增加，自身调节失代偿，ICP升高 七氟烷. 地氟烷：同时降低CBF和CMRO2，维持脑氧供/需平衡,静脉降压药,一：硝普钠： 直接扩张中小动脉血管：NO 心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变，HR，CO均增加（循环血容量正常时） 脑血管效应：硝普钠削弱脑血管自主调节能力，MAP65 mmHg时CBF随血压下降而下降 产生氰化物的量与硝普钠的用量正相关 有耐药现象 用量：快速用药最大剂量：1.5mg/kg;缓慢注射时用量为8ug/(kg.min),24小时安全用量不超过3mg/kg,静脉降压药,二：硝酸甘油： 直接扩张容量血管：NO 无毒性代谢产物 无反跳性高血压 与硝普钠比较，硝酸甘油起效慢，难以产生足够低的低血压 用量：36ug/kg.min,静脉降压药,三：嘌呤类衍生物（三磷酸腺苷和腺苷）： 内源性血管扩张因子：直接扩张阻力血管，对静脉血管无作用 起效快，作用短，复压迅速，但无反跳性高血压 扩张脑血管，增加CBF，升高ICP 是一种强效冠脉血管扩张剂，对冠心病人可能引起心肌缺血 无毒性，但可导致心脏传导阻滞,静脉降压药,四：交感神经节阻滞药（三甲噻芬，阿方那特）： 神经节阻滞药：作用于突触后膜 可引起长时间低血压 交感和副交感神经均被抑制 副作用多，临床上少用 主张与硝普钠合用：阿方那特-硝普钠10：1混合液（250mg+25mg/500ml 5%G.S),静脉降压药,五：选择性1-受体阻断药（美托洛尔，艾司洛尔）： 减慢心率，降低血压 艾司洛尔明显抑制心肌，只用于短暂性降压 艾司洛尔用量：负荷量 750 g/kg I.v 维持 50100 g/（kg.min) 美托洛尔:首次剂量 23mg 起效时间 23 min 持续时间 1525 min,静脉降压药,六：钙离子通道阻断药（尼卡地平）： 直接扩张外周，冠脉和脑血管 无心肌抑制作用，CO不变 无心率增快 扩血管作用与剂量呈线性关系 起效慢，作用时间长 1025 g/（kg.h) 降压作用随时间增强 静注钙剂恢复血压,静脉降压药,七： 1-肾上腺素能受体阻断药（酚妥拉明，压宁定） 不影响ICP 主要用于嗜铬细胞瘤手术降压 酚妥拉明有反跳性高血压现象；压宁定无此现象 压宁定还阻断脑内5-HT1A受体，具有自限降压作用 为诱导中度低血压（MAP为70 mmHg）最合适药物,静脉降压药,八： 1和 1肾上腺素能受体联合阻断药（拉贝洛尔） 阻断和 的强度是5：1 降低CO和外周血管阻力，但无心率增快 与吸入麻醉药合用降压效果好；与静脉麻醉药合用降压效果差 无反跳性高血压 对颅内顺应性差的病人，也不会升高ICP 消除半衰期长（35小时），主要用于较长时间降压,静脉降压药,九：前列腺素E1（PGE1） 体液性扩血管物质 扩张肺及全身血管床 扩血管效力有限 用量 100150 g/（kg.min) 抑制血小板集聚和血栓形成,静脉降压药,十：可乐定 中枢性降压药，兴奋中枢2-受体 降压的可控性较差 与其他降压药伍用可提高降压效果,十一：内皮细胞松弛因子（NO） 主要来自血管内皮细胞，中性粒细胞，脑，肾及上皮细胞，肥大细胞 维持血管扩张状态 很多物质通过NO引起血管扩张：硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物（ATP） 目前仅用于缓解肺动脉高压,控制性低血压的临床管理,一：监测： 连续动脉压监测 心电图监测 呼气末二氧化碳（ET-CO2） 脉搏氧监测（SPO2） 体温监测 中心静脉压监测 尿量：至少保持1ml/(kg.h) 血清电解质，血气分析，红细胞比积,控制性低血压的临床管理,二：降压程度： 正常体温病人，MAP安全低限为5055mmHg 慢性高血压病人，短时间内MAP安全低限为5665mmHg 老年病人，高血压病人，血管硬化病人，降压不应超过原水平的40%（通常为30%33%） 注意事项：1，降压程度应以维持心脑肾等重要脏器的充分灌注为限度；2，根据病人具体情况，随时调整降压速度和程度；3，防止降压速度过快，应低于10mmHg/min；4，若能满足手术要求，尽可能维持较高的血压水平。,控制性低血压的临床管理,三：降压措施与药物的选择： 实施控制性低血压，应采用血管扩张的方法，尽量避免抑制心肌功能，降低CO的方法 全麻或椎管内麻醉均有一定降压作用，不宜忽视 短时间降压者：加深麻醉或艾司洛尔 长时间降压者，联合降压：1， -肾上腺素能受体阻断药（美托洛尔，艾司洛尔）：可控制室上性心动过速及降低心肌耗氧量；2，压宁定：有中枢性与自限性降压作用，降压维持稳定；3，硝酸甘油，尼卡地平：适用于伴有冠心病者,控制性低血压的临床管理,四：呼吸管理： 保持正常的通气量，维持正常的PaCO2 控制性低血压时， PaCO2过高或过低均可造成大脑缺血缺氧： PaCO2过高，脑血管扩张，ICP增高，脑灌注压降低； PaCO2过低，脑血管收缩，CBF减少 提高吸入氧浓度，原因为：1，降压时，毛细血管动-静脉直捷通路开放，引起组织缺氧；2，用硝普钠降压时，氰化物损害组织摄氧能力,控制性低血压的临床管理,五：控制交感张力及心率： 多数降压药物有一共同点：压力下降时通过压力感受器引起反射性心动过速 机制：交感张力增加 危害：1，影响降压效果；2，可加重出血； 3，加重冠心病人心肌缺血 防治措施：1，降压前口服卡托普利（血管紧张素转换酶抑制剂）；2，联合用药；3，可乐定：可控制交感-肾上腺髓质反应和抗利尿激素的分泌；48g/kg；4，-受体阻断药(艾司洛尔）：减轻儿茶酚胺效应；预防血压反跳；,控制性低血压的临床管理,六：补充血容量： 保持足够的有效循环血容量，维持器官功能的正常 精确估计失血量，及时补充血容量 血压急剧下降时，应及时寻找原因 不轻易使用升压药，以免创面大量渗血 应调整降压药用量，调整体位，加快输血输液,控制性低血压的临床管理,七：复压： 引起出血的手术步骤一结束即应停止降压 复压速度：1020min恢复到原水平 注意！停止使用降压药并不意味着降压作用已完全消失 复压后应继续加强监测,对肾脏的影响,肾脏的正常灌注是过剩的，当平均动脉压下降时，肾脏灌注压虽然不足以维持肾小球的过滤，但是足以维持肾脏的代谢需要，因此虽然低血压带来短暂的无尿，但并不引起肾脏损伤，即使带来轻微的肾脏损伤，术后肾功能也能很快自行恢复正常。,Sum DC, Chung PC, Chen WC. Deliberate hypotensive anesthesia with labetalol in reconstructive surgery for scoliosis. Acta Anaesthesiol Sin. 1996 Dec;34(4):203-7.,Deliberate hypotensive anesthesia was found to significantly decrease the average blood loss by nearly 55 per cent, reduce the need for transfusion by nearly 53 per cent, and shorten the average operating time by over one hour. No complications attributable to the specific anesthetic technique occurred.,血液稀释联合控制性降压,1979年，K.C.Wang在1例脊柱侧弯哈氏棒矫正术中应用了CH(MAP70mmHg)与血液稀释（Hct26%）的联合技术，开创了联合技术的先河 1992年，Su-Ryong Hur 发表在Spine上的一篇文章令联合技术引起了广泛的关注,Acute normovolemic hemodilution combined with hypotensive anesthesia and other techniques to avoid homologous transfusion in spinal fusion surgery. (Hur SR et al.) Spine (Phila Pa 1976) 1992 Aug;17(8):867-73,To avoid homologous transfusion in spinal fusion surgery, acute normovolemic hemodilution was combined with controlled hypotensive anesthesia. Patients were kept hemodiluted, not only during surgery, but also after surgery by delaying transfusion until the next morning or later. Transfusion decisions were made by clinical judgment rather than by preset value (ie, 10 g/dl). Other techniques used in this protocol were preoperative autologous blood donation and intraoperative salvage of shed blood. Only 4 of 119 patients (3.4%) required homologous blood, compared to 25 of 29 patients (86%) in 1982, at which time none of these techniques were used. The average hemoglobin on the seventh postoperative day was similar in both groups; 11.5 g/dl in the current series compared to 11.1 g/dl in the 1982 series.,AHH联合CH有取长补短的优势,CH可避免AHH短时间内容量负荷过重对心脏产生不良的影响 AHH提供了足够的血容量储备,从而防止CH可能导致的重要脏器灌注不足,血流速度下降,血液黏滞度增加,血栓形成的可能,同时也减少了手术创面血液有形成分的丢失,很多研究都采用硝酸甘油扩张容量血管,降低外周阻力,使机体可容纳大量的液体输入而不加重左心负担,且中心静脉压升高幅度明显低于单纯AHH,说明应用硝酸甘油可有效地减轻容量负担过重。硝酸甘油另有扩张冠状动脉血管改善心肌供血的作用,有利于心肌保护,CH使血液稀释的安全性降低,因为二者联用时全身血流重新分布,优先供应心、脑等重要器官,某些器官血流自身调节机制受损而影响组织灌注,有可能出现微循环短路而影响组织灌注,由于各器官、组织对血流灌注的需要量互有差别,目前公认CH的安全限为平均动脉压不低于50 mm Hg或基础血压的1 /2以上。但是,患者之间有较大的个体差异,行CH时应逐渐降低,同时密切注意手术创面,观察到出血、渗血明显减少、无活动性渗血时就是该患者最适的低血压水平,由于血管扩张药的作用,外周血管阻力降低,与血液稀释通过降低血液黏滞度而降低血管阻力的作用相加,使心脏后负荷减轻。但是,容量血管扩张,回心血量减少,而且有些降压药物还有心脏抑制作用,会部分削弱血液稀释后增加心排血量的生理代偿机制,因此,机体主要通过增加氧摄取率来满足组织氧耗,禁忌症,联合技术用于有器官功能障碍、组织摄氧能力低的患者,如伴有高血压或糖尿病的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者应当慎重。对已存在脑水肿、颅内高压的患者应禁用CH,因为CH可加重脑缺血损伤,缺血区脑血流量可因脑灌注压降低而进一步减少,肝脏,门静脉血氧饱和度降低,肝只能靠增加从肝动脉供氧,而此时肝动脉压力降低,血流减少,因此,肝有面临缺氧的危险,但行CH与正常血压相比肝功能试验却无显著差别。所以,目前认为对肝功能基本正常的患者,只要CH得当,不致引起显著的肝缺血缺氧和肝细胞损害,肾保护,AHH能提高由于CH而降低的肾小球滤过率而具有肾保护作用。可能因为适度的血液稀释降低血液黏滞度和血流阻力,使心排血量增加,从而使血流速度加快,而降压使毛细血管床开放,改善了肾小球灌注,但此方面的研究尚少,结论有待进一步论证,术中、术后血液回输,历史回顾,早在1818年，英国的Blundell就将自体出血用自制的输血泵输回给产后严重出血的产妇 60年代Dyer等对自体输血技术进行了临床和实验研究，开创了自体输血的新纪元 1968年Klebnoff借鉴心脏外科器具，研制出市售Bantley 100型术中自体输血装置 1976年Haemonetics公司也研制出细胞洗涤装置Cell Saver 。,操作流程,术中血液回输的流程包括术野的血液收集、抗凝、过滤、储存、分离、浓缩和回输等步骤,血液的收集,用负压和双腔吸引管把患者术野的出血吸入储血器内 术者应尽量及时的将出血吸入吸引器内，以免血液凝固与丢失 负压吸引的压力一般应控制在-150mmHg以下为宜，以免过多的红细胞在吸引过程中受到破坏,抗凝,在吸血的同时，通过双腔吸引管的注入管，将抗凝剂滴入吸血管内与血液混合，起到抗凝作用。 抗凝时最主要的问题是抗凝剂与血液的混合比例，一般血液与上述的浓度抗凝剂的容量比为5：1，可根据出血的速度来调节抗凝剂的滴速。,滤过与储存,储血器内有多层过滤网膜，其网眼的直径在20150um之间，可将比红细胞大的杂质滤过。 储血罐的容量一般在2000-4000ml。,分离与清洗,离心机以5650rpm的转速将血细胞等有形成分留于杯底或黏附于内壁，而血浆、游离血红蛋白、抗凝剂及大部分血小板则被分流到一废液袋内。 随着进血量的增加，血层逐渐上升，直到被内置的血层探测仪感知，机器自动停止泵血，转入清洗程序。,用生理盐水或乳酸钠林格氏液，置换血层中的微小颗粒、血浆成分、游离血红蛋白、抗凝剂等。 清洗完毕后，血泵逆转，将浓缩的红细胞泵入回输血袋中保存，可于术中或术后回输给病人。,清洗液的量一般为离心杯容量的35倍，对明显有较多脂肪颗粒和组织掖的“不洁”血，清洗量为57倍，甚至于1012倍。 如果回收的血量足够，经自动清洗、浓缩后所得的红细胞悬掖，Hct可达5060%,临床适应证,在成人，一般估计术中出血在600ml以上，无细菌污染，出血中无恶性肿瘤细胞者，均可考虑应用血液回输。 小儿因为其全身血容量基数小，即使回收少量的血液(50100ml）也是有意义的，能明显减少异体血的用量。,创伤外科手术、外伤、战伤出血，如肝脾破裂、大血管损伤、脊柱外伤、大出血抢救等 心脏、血管外科手术 脑外科手术 骨科全髋置换、翻修术，脊柱手术,妇产科异位妊娠破裂大出血等手术 腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等 器官移植手术 泌尿外科手术,临床禁忌证,败血症 血液严重污染的病例 如口腔、肿瘤、胃肠道破裂致粪便污染、感染的支气管手术等 血液被恶性肿瘤细胞污染的病例 目前对于恶性肿瘤手术中是否应用自体血液回收仍存在争议,注意事项,经洗涤处理的血液仅含少量的凝血成分，在大量输入后，应注意补充血小板和凝血因子，以免发生凝血障碍，造成术后大量渗血 经处理的血液中丢失了大量血浆，血液的胶体渗透压降低，在大量输自体血时应补充足够的胶体，以免组织水肿,回收的血液虽经大量液体清洗，但仍含有少量的抗凝剂，大量输注后，可能影响血液的凝血机制，较为谨慎的方法是在术终检测激活凝血时间（ACT），并ACT的结果来决定是否应用鱼精蛋白予以拮抗,术野血回输的临床应用,负压 肝素 吸引 盐水 浓缩RBC回输 术 野 滤过 贮存 离心分离 清洗 血 凝块、异物 破碎红细胞、抗凝药、 血小板游离Hb等,术野血回收率,采集时的回收率：50-70%的失血量。 洗涤时的回收率：80-85% 总回收率 = 0.60.8 = 50%的流出红细胞,注意事项,吸引器的负压不要超过200mmHg，以减少贮血罐中红细胞的破坏。 术中用激活凝血试验（ACT）监测凝血功能，大量（3000ml）回输回收的浓缩红细胞时，若ACT明显延长，可给予小剂量的鱼精蛋白（510 mg）拮抗。 注意补充新鲜冷冻血浆和血小板。 回收的浓缩红细胞和新鲜冷冻血浆的比例要达到2：1。当血小板低于50109/L时应补充。一般新鲜冷冻血浆和血小板在止血期给予效果较好。 术毕要给予速尿2040mg脱水。 术后3天内至少每天检查两次血常规和血气分析，必要时复查凝血功能，及时治疗异常情况。我们观察大量术野血回收的病人，术后血球压积先呈下降趋势，第3天逐渐回升。若Hb低于70g/L，应补充红血球。,注意事项,凡是伴有空腔脏器（胃肠道、膀胱、气管等）破裂的体腔内出血均认为这种血液已经污染 血液内混杂有组织碎片、脂肪、骨髓等也不宜回收利用 红细胞破坏、溶血，增加血浆内游离血红蛋白，如输入回收血液2000 ml常出现血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭（处理：利尿、碱化尿液） 血小板破坏、凝血因子耗损-大量输入回收血易引起DIC的发生 脂肪滴、纤维蛋、血小板、RBC和WBC团-形成微血栓肺微小血管的栓塞低氧血症-ARDS,术野血回输有待解决的问题,吸引器：避免细胞损伤和空气接触。 抗凝剂：定量控制。 质量控制：监测必要的参数，达标。 细胞分离：血小板分离，血小板凝胶。 儿科手术：小容量。 细菌污染：清除细菌。 癌症手术：去除肿瘤细胞。,术中合理使用止血药物,血小板因素所致的出血：,促血小板生成药，如IL-11。 增强血小板功能的药物，如立止血，可促进血小板活化，诱导血小板聚集，止血效果明显，可用于各种原因所致的临床出血。 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，通过抑制抗血小板抗体及巨噬细胞对血小板的破坏作用，从而升高血小板数量，促进止血。 血小板输注,凝血障碍所致的出血：,对于因子II、VII、IX、X的缺乏，可补充维生素K。血友病A，输注因子VIII浓缩物，因子其他凝血因子缺乏，输注相应的凝血因子或新鲜血浆补充缺乏的凝血因子促进止血。,纤溶亢进所致的出血：,主要用纤溶抑制剂治疗。常用的药有：止血芳酸、止血环酸，以及氨基己酸。,立止血（巴曲亭）,巴西矛头蝮蛇蛇毒血凝酶 。小剂量(1-2ku/次)应用时，可促进出血部位的血小板粘附、聚集和释放，加速血小板血栓的形成；大剂量应用时具有较强的去纤维蛋白原作用，能明显地降低血液中的纤维蛋白原含量，使血液粘度和凝血性下降，故大剂量的立止血具有抗凝作用。 适应症：临床上用于治疗各种原因引起的出血，特别是应用于传统止血药无效的出血病人。 用法：成人 1-2ku (克氏单位)/次，qd，皮下注射，肌肉注射或静脉注射。一般一天的最大用量以不超过8 ku为宜 禁忌症：DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者，禁用本品。除紧急出血外，妊娠初3个月不应使用。,氨甚己酸,机制：通过抑制纤溶系统而起作用。主要用于纤维蛋白溶酶活性升高所致的出血，如妇产科出血，前列腺、肝、胰、肺等内脏手术后的出血。术中早期用药或术前用药，可减少手术中渗血，并减少输血量。 用法：静滴，初用量为46g，用5%10%葡萄糖或生理盐水100ml稀释，维持量为每小时1g，维持时间依病情而定。口服，成人每次2g，1日34次，小儿0.1g/kg。 禁忌症：用过量时可形成血栓有血栓形成倾向或有血栓性血管疾病病史者禁用。肾功能不全者慎用。,氨甲苯酸(止血芳酸),机制：同氨己酸，且作用更强。 适应症：适用于肺、肝、胰、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时的异常出血，妇产科和产后出血及肺结核咯血、痰中带血、血尿，前列腺肥大出血、上消化道出血等。对慢性渗血效果较显著。 用法：