大肠癌的新进展课件

大肠癌的新进展2004,人群（流行病学） 病因 发病 肿瘤患者 诊断 治疗 随访 组织 细胞 （病理学） 亚细胞 分子生物学,肿瘤患者,中国卫生环境的变化,生活方式和饮食习惯的改变 人们平均寿命的延长 医学科学的发展 医疗设备的改善,中国疾病发病趋势,疾病谱的改变 肿瘤谱的改变 肿瘤类型谱的改变,因应变化对策,改变医院科室设置 医院 改变科研选题和投资方向 改变医生 床位设置 医生 改变学习和研究重点 改变临床思维重点,大肠癌的发病现状,世界第三位的恶性肿瘤 发达国家第二位的恶性肿瘤 中国第四位的恶性肿瘤 上海市第三位的恶性肿瘤,上海市大肠癌发病变化趋势,年份 上海市大肠癌粗发病率 1962年 8.7/10万 1989年 28.2/10万 1995年 31.96/10万 1999年 男43.4/10万 女39.3/10万,中国大肠癌的特点(80s),发病年龄提前(平均年龄45岁） 低位大肠癌发病率高（直肠癌75%） 合并血吸虫常见 恶性程度高类型肠癌比例高 合并肝转移相对较少,大肠癌的变化趋势,发病年龄上升（上海市61岁） 发病部位上升（上海市结肠癌61%） 合并血吸虫少见 肿瘤类型变化 合并肝转移常见,大肠癌的分类,遗传性大肠癌： 家族性腺瘤病05-1% 遗传性非腺瘤性结直肠癌5-10% 非遗传性大肠癌：（散发性肠癌）,大肠癌基因分类,APC途径大肠癌 大肠癌家族性腺瘤病 APC途径散发性大肠癌 MMR途径大肠癌 遗传性非腺瘤病性大肠癌 MMR途径散发大肠癌 其它途径大肠癌?,遗传性大肠肿瘤,家族性腺瘤病 遗传性非腺瘤病性大肠癌 其他遗传性大肠癌 大肠癌的家族聚集现象,遗传性大肠肿瘤,家族性腺瘤病(0.5-1%) 遗传性非腺瘤病性大肠癌(5-10%) 其他遗传性大肠癌 大肠癌的家族聚集现象,10-15%的大肠癌患者有家族史 有大肠癌家族史者CF腺瘤检出率 21-40% 英国Lovett报道： 普通 人群大肠癌发病率：1/50 一个一级亲患大肠癌危险性升至1/17 一个一级/二级亲患CRC危险性升至1/12 一个一级亲在45岁前患CRC危险性升至1/10 二个一级亲患CRC危险性升至1/6,家族性腺瘤病的临床特点,常染色体显性遗传性疾病 新生儿1/10000发病率 第5号染色体APC基因突变引起 出现大肠息肉年龄为16岁 所有患者35岁时均表现为腺瘤病 大肠腺瘤终生癌变率为100%,家族性腺瘤病的大肠外病变,50-100%合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变 90%的FAP患十二指肠腺瘤，10%癌变，大多发生在壶腹周围，50%于十二指肠乳头 可合并其他小肠腺瘤，癌变很少,FAP的临床处理,手术治疗： 全大肠切除 次全大肠切除 注 意 ： 十二指肠镜检 药物治疗： 舒林酸 西乐保,特殊型FAP,Gardner综合征 国外多见，国内少见 合并肠外病变 肠外病变有：硬纤维瘤 骨瘤 皮肤软组织肿瘤 等,特殊型FAP,Turcot综合征 合并中枢神经系统肿瘤 中枢神经系统肿瘤有： 成神经管细胞瘤 退行性星形细胞瘤 室管膜瘤,特殊型FAP,衰退性腺瘤病 AAPC 特征：腺瘤数量少 70%局限于脾区 腺瘤直径几乎都小于1CM 肠癌的平均年龄50岁,遗传性非腺瘤性结直肠癌,诊断标准（Amsterdam标准） 1）同一家族有3例大肠癌发病， 其中一人是另二人的一级亲。 2）至少连续二代发病 3）其中一人发病年龄小于50岁,不同诊断标准差别,连续调查392例大肠癌病例结果： Amsterdam 诊断标准 10例（2.6%) HNPCC 改良标准 10例 (2.6%) 日本HNPCC诊断标准 24例 (6.3%) HNPCC改良标准（加胃癌、肝癌）34例（8.7%),HNPCC的临床特点,常染色体显性遗传性疾病 外显率为80-90% 发病年龄轻 右半结肠癌常见(60%) 同时和异时多原发大肠癌多见 对一些化疗药耐药,HNPCC的病理特点,低分化癌多 粘液腺癌多见 Crohn”s病样淋巴反应多见 肿瘤病期早 肿瘤预后较好,MMR途径散发大肠癌临床特点,发病年龄早 结肠癌常见 多原发肠癌常见 预后较好 化疗耐药？,HNPCC的治疗,外科治疗：大肠癌根治术 次全大肠切除 化学治疗：大多化疗药物不敏感 乐沙定、CPT-11敏感,肿瘤的术前诊断,定位诊断： 解剖部位 相邻关系 远处转移 定性诊断： 是不是肿瘤 是不是恶性肿瘤 恶性肿瘤的类型 定量诊断： 肿瘤的大小 肿瘤的重量,多原发大肠肿瘤,同时多原发大肠癌3-7% 异时多原发大肠癌5-8% 大肠癌同时合并腺瘤83-256% 大肠癌异时发生腺瘤26% 大肠同时多原发腺瘤20-50% 大肠异时多原发腺瘤30%,多原发大肠肿瘤临床意义,诊断准确（钡灌肠-CF-乙结镜） 处理合理（根治-次全切除-局切） 随访及时（间隔-长期-发病率）,大肠腺瘤,80%大肠癌是由大肠腺瘤癌变引起的 大肠息肉分为腺瘤性和非腺瘤性两类 腺瘤性息肉占70-80% 腺瘤分为：绒毛状、混合型、管状三型 管状70%；混合20%；绒毛状10%。,大肠腺瘤癌变的处理,管状腺瘤癌变限于粘膜下层；4%LN-M，如无切缘近/血管淋巴管侵犯/高度恶性，可做小手术。 绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：29-44%LN-M，需根治性手术。 混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤,中低位直肠癌的困难点,肛门改道 排尿及性功能损害 术后盆腔复发率高,直肠癌术后复发的相关因素,非手术：术前放化疗 术后放化疗 手 术：肿瘤下切缘 侧方淋巴结清扫 全系膜切除 术中无瘤技术,直肠癌下切端距离,术中肿瘤下缘的判断 术中肿瘤远端距离的测量 标本切下时的距离 手术结束时的距离 标本固定后的距离,影响肿瘤下切端距离的因素,肿瘤生长方式 肿瘤的恶性程度 肿瘤的大小 肿瘤的浸润深度,直肠癌的全系膜切除,直肠系膜的概念： 是指包绕直肠后2/3的半月状潜在系膜结 构，其后方以骶前间隙为界。下方达提肛肌。 全系膜切除： 是指切除全部肿瘤下方系膜或切除肿瘤下方系膜超过5CM,直肠癌保肛的影响因素,肿瘤距肛门距离 肿瘤恶性程度 肿瘤生长方式 肿瘤大小 患者肥胖程度 性别和骨盆类型 吻合技术和吻合器使用,右半结肠切除的改进,右半结肠切除： 传统法 肿瘤根治法 肿瘤根治改良法,右半结肠改良根治切除法,大网膜切除 沿肠系膜上血管切除 胰头和钩突区的清扫 自内向外的切除 肾周脂肪切除（肝区） 腹膜后脂肪的清除（升结肠） 手术的无瘤技术,大肠癌肝转移的诊治,肝脏：CRC最常见的转移器官 50-75%进展期CRC会出现肝转移 15-25%CRC诊断时已有肝转移 20-35%患者转移仅发生在肝脏,肝转移的手术治疗,10-20%的患者可以进行一期肝切除 肝转移手术后的5YRS为23-39% 60-70%的切除患者会出现复发 10-25%的患者可进行再切除 再次切除的生存与初次切除相似,大肠癌肝转移的切除原则,切除所有肿瘤 手术安全切缘大于等于 1CM 保留30%以上正常肝组织,肝转移化疗后的再手术,转移性肝癌大多不能切除 有效的化疗可以减少肿瘤负荷 肿瘤体积的缩小可达53% 二期切除可达到51%的切除率 文献报道可达到50%的5年生存率 主要药物：希罗达，乐沙定，CPT-11,大肠癌的综合治疗,大肠癌的外科治疗以达极限 进一步提高生存须进行综合治疗 综合治疗的主要含义是：根据肿瘤的生物学特点，分期，进行多学科治疗计划设计，完成治疗。强调前瞻性，规范化，个体化。 综合治疗主要手段有：手术，化疗，放疗，其他治疗。,大肠癌放射治疗,大肠癌的放疗主要用于直肠癌 直肠癌的放疗分为：术前、术中、术后 放疗可以减少播散、增加切除、改善予后,直肠癌的放疗,术前：肿瘤较大，有浸润 放射剂量4000RAD 化学治疗二疗程 术后：肿瘤未切除、切缘较近、 切缘阳性 、 肿瘤盆腔复发、 放射治疗4000-6000RAD 化学治疗,大肠癌的化疗发展,5FU为主的化疗是大肠癌的主流 1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公认可以改善5YRS 1990年5FU+CF方案被证明为有效方案 90S后期希罗达，乐沙定，CPT-11被证实为更有效的新一代药物，使大肠癌化疗效果获得极大的改善。,大肠癌的化疗,Dukes A，B1期大肠癌症不需化疗 DukesB2, C期大肠癌需辅助化疗 Dukes D期大肠癌需姑息化疗,大肠癌化疗的分类,新辅助化疗 辅助化疗 姑息性化疗,大肠癌的化疗有效率,5Fu iv RR11% 5Fu+LD-LV RR23% 5Fu+HD-LV RR27% 5Fu civ+LV RR30%,大肠癌化疗的有效率,OXA RR15.1% Cape 25.7% OXA+5Fu-LV 50-53% Iri+5Fu-LV 35-39% CAPE+OXA 50% OXA+Iri 42%,胃癌的诊断治疗 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授,胃癌的发病情况及变化趋势,胃癌是中国发病第一位恶性肿瘤 胃癌是上海发病第二位恶性肿瘤 胃癌的发病率呈稳定和下降趋势,胃的恶性肿瘤变化趋势,胃癌的发病率呈稳定和下降趋势 胃癌的高位胃体和贲门癌发病呈明显上升趋势 胃淋巴瘤发病上升 胃的间质肿瘤发病上升,近端胃癌增加,相对发病率较低的国家 发生于相对交高的社会阶层 幽门螺旋菌所起的作用较小 非正倍体.常见恶性程度高 早期播散.愈后较差,胃癌治疗现状,总五年生存率: 15-20% 局限于胃: 55% 区域淋巴结转移: 20% 远处转移: 3%,胃癌的外科治疗现状,76年以前 近年 胃癌手术率 81.8 % 95.2% 胃癌切除率 49.7 % 76.9% 胃癌根切率 23.0% 60.9%,胃癌的外科治疗预后,总体胃癌五年生存率 20-30% 胃癌根切五年生存率 37.7-53% 早期胃癌的五年生存率 90-95%,胃癌的TNM分期,期别 百分比 五年生存 一期 5-10% 80-90% 二期 25-30% 60-65% 三期 25-30% 20-30% 四期 30-40% 3%,胃癌的外科治疗,早期胃癌的外科处理 进展期胃癌的外科处理 晚期胃癌的外科处理,胃癌的分期变化（WHO2000）,T1-4：粘膜及粘膜下、肌层、浆膜、邻近器官 N1-3：1-6； 7-15； 15 M0-1：无、有淋巴结转移,早期胃癌的概念,早期胃癌是指： 胃癌组织侵犯不超过黏膜下层， 未侵犯肌层者（不管淋巴结有 无侵犯）。,早期胃癌的诊断,症状：轻微，不稳定，或无症状 体征：多无明显体征 钡检：多无明显改变 胃镜：最有效手段,早期胃癌的淋巴结转移率,早期胃癌的平均淋巴转移率 9.9% 侵犯黏膜层的淋巴转移率 3.4% 侵犯黏膜下层的淋巴转移率 33.1% 浅表广泛型的淋巴转移率 8.3% 浅表局限型的淋巴转移率 33.3%,早期胃癌的治疗,手术是早期胃癌治疗的主要手段 D1、D2 、 D2是主要手术切除方式,早期胃癌的手术注意点,早期胃癌不易定位 早期胃癌不易确定范围 早期胃癌多发常见（5-8%） 早期胃癌有淋巴结转移（3-33.3%）,早期胃癌的其它治疗方式,经胃镜切除 胃局部切除 经腹腔镜切除 经腹腔镜、胃镜切除,早期胃癌的其它治疗方式的评价,创伤小，发展快 容易漏诊多原发肿瘤 未能清除可能的转移淋巴结 可能造成切缘阳性 早期胃癌的诊断依靠病理,进展期胃癌的术前诊断,胃癌的解剖部位 周围关系 远处转移 胃癌的生长方式 细胞类型 肿瘤的大小 患者的全身情况,胃癌的切口选择,上腹正中切口：胃窦，胃角病变，瘦长体型 双肋缘下切口：胃体，贲门病变，肥胖体型 胸腹联合切口：贲门，全胃病变 经胸骨纵切口：贲门，全胃病变。国内少用。 切口选择：良好暴露以达到安全、根治的要求。,进展期胃癌的淋巴结转移率,表面扩散型 50.9% 结节蕈伞型 59.3% 局部浸润型 71.8% 浸润溃疡型 72.7% 弥散浸润型 78.2%,胃癌淋巴结清扫,淋巴结分为20组（1993年日本胃癌处理规约） 不同的淋巴结可分为4站（N1-N4） 根据淋巴结清除范围胃癌切除分为D1-D4,进展期胃癌的淋巴结清除,D1 很少用于胃癌治疗 D2 称根治术 D3，D4 称超根治术 D2为主的改良是国际胃癌手术的主流 D3，D4清扫的临床价值待确定,胃癌扩大清扫的临床意义,清扫第3，4站淋巴结 改善5年生存率5-10% 手术并发症升高，死亡率升高 国际间认知不同,不同分期胃癌的淋巴清扫,胃癌一期：D1，2，3疗效无明显差异 胃癌二期：D2，3清扫疗效无明显差异 胃癌三期：D2，3清扫疗效有差异,淋巴结检查,患者间淋巴结数量不同 手术淋巴结清扫数不同 标本淋巴结检出数不同 蜡块切片数不同 HE染色诊断误差 IHC染色诊断误差 肿瘤相关基因PCR检查,进展期胃癌的手术治疗的胃切除要求,全胃癌，胃体癌，胃癌超过两分区行全胃切除 胃癌病灶一分区，淋巴结转移超过两分区行全胃切除 胃窦癌，贲门癌分别行远，近侧胃大部切除,进展期胃癌根治性切除切缘要求,贲门癌食道侧切缘要求大于5CM 胃窦癌十二指肠切缘要求大于3CM 肿瘤胃切缘：弥漫浸润型大于5-6CM 内生巨块型大于3-4CM 姑息性切除切缘根据情况决定,胃切缘肿瘤残留情况,贲门癌近侧端阳性率 4.2-31.3% 远侧端阳性率 ？ 胃癌 近侧端阳性率 ？ 远侧端阳性率 4.3-14.7%,横结肠系膜前叶切除,意义：可能清除小网膜囊种植性转移 应用： 符合下面三个条件 肿瘤位于胃后壁 肿瘤侵犯浆膜 肿瘤切除属根治性切除,胃癌联合脏器清除的意义,胃癌联合脏器切除需能达到临床根治的目的 联合切除：胰尾，脾，横结肠，肝等 要考虑： 全身情况，并发症，期望寿命 生存率，经济情况，家属理解,远侧胃癌大部切除的重建,毕1式吻合： 优点：最符合生理要求 缺点：肿瘤复发容易造成吻合口梗阻 指征： 肿瘤距幽门大于3CM 肿瘤未侵犯浆膜 吻合无张力,远侧胃癌大部切除的重建,毕2式吻合： 优点：肿瘤复发不易造成梗阻 缺点：不符合生理要求 操作比较复杂 指征：不符合毕1式吻合要求的 远侧胃大部切除后重建者,晚期胃癌的外科处理,胃空肠吻合术 姑息性肿瘤切除术 近端胃大部切除 远端胃大部切除 全胃切除 胃空肠造瘘术 其他手术,姑息性胃癌切除的价值,减少肿瘤负荷 减少肿瘤出血造成的贫血 减少潜在的穿孔机会 减少潜在的梗阻机会 增加可能的根治机会,姑息性胃癌手术预后,处理方式 生存时间（月） 剖腹探查 4.2 旁路吻合 4.2-5.9 姑息切除 9 胃大部切除 9.5 全胃切除 8.2,胃癌的术中无瘤技术和化疗,手术的不接触技术，血管结扎 标本下，关腹前的清洗 关腹前的腹腔化疗：浆膜侵犯 术中种植 常用化疗：5FU 1000MG DDP 60MG NS 1000 ML,术后腹腔冲洗,双蒸水优于生理盐水 430C-DDW优于常温DDW 430C-DDW-10m-肿瘤全杀灭 430C-DDW-10m=常温DDW+洗必泰/新洁尔灭3m 腹腔持续温热灌注,腹腔泵化疗的意义,腹腔种植的最有效的治疗 预防和治疗肝脏转移的方法 较轻的全身化疗反应 常用方案：5FU-DDP Q7-10天 泵的费用，泵管阻塞，并发症,胃癌手术并发症,胃癌手术并发症 5.8-21.5% 胃癌手术死亡率 3.3-6.4% 胃食道吻合口瘘 1-5% 胃肠 吻合口瘘 1 %左右,肿瘤外科手术切除原则,根治性手术根治第一 姑息性手术安全第一,肿瘤手术的操作原则,无瘤 无菌 无血 微创,肿瘤手术的切除和重建,肿瘤手术切除是第一的；重建是次要的 肿瘤手术的切除是决定性的 切除后的重建是最基本的操作 肿瘤手术的切除/重建比：70/30 吻合器的应用提