急性心肌梗病例讨论课件

急性心肌梗死PCI术后 反复左心衰患者治疗体会一例,Company Logo,Contents,,Company Logo,病史及一般状况,姓名：董* 性别：男性 年龄：56岁 职业：教师 入院时间：2013年7月29日 主诉：突发心前区疼痛1+小时,,Company Logo,病史及一般状况,现病史：患者于入院前1+小时情绪激动后突发心前区疼痛，呈压榨性质，伴大汗，伴胸闷憋气，无后背痛及双上肢放射性疼痛，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无晕厥、眼前黑朦及一过性意识丧失，症状持续不缓解，就诊于我院急诊，查心电图示:窦律 I avL V1-V5导联ST段抬高0.2-0.6mv， avF 导联ST段压低0.1-0.3mv，考虑为“急性广泛前壁心肌梗死”，遂收入我院住院治疗。患者自发病来精神可,饮食可,大便干燥成形,无黑便,无尿频尿急及血尿,自诉体重未见明显变化。,病史及一般状况,既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、脑血管病、呼吸道疾病史，消化道溃疡病史；否认结核、乙肝等传染病史，否认药物及食物过敏史；否认外伤、手术、输血史。否认吸烟饮酒史.,病史及一般状况,,入院查体：血压：112/77mmHg,神清，语利，颈静脉无怒张，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，HR：78次/分，心律齐，未及明显杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，足背动脉搏动良好。,病史及一般状况,,入院心电图 1,病史及一般状况,,Company Logo,入院心电图 2,病史及一般状况,,Company Logo,入院心电图 3,病史及一般状况,,Company Logo,急查化验：肌钙蛋白I0.013ng/ml （疼痛2h） 肌酸激酶73.6U/L 肌酸激酶同功酶16.3U/L 钾3.6mmol/L 葡萄糖6.89mmol/L D-二聚体0.2mg/L 白细胞13.5*109/L， 中性粒细胞百分比70.1% 血红蛋白157g/L， 红细胞5.08*1012/L 血小板323*109/L,入院诊断,,Company Logo,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能I级（Killips分级）,介入,,Company Logo,介入,,Company Logo,,Company Logo,治疗经过,急诊PCI 7.29,反复左 心衰 7.29-8.1,病情平稳及好转 8.2-8.19,治疗经过：急诊PCI,,Company Logo,行急诊PCI术： 术中造影可见：左主干内膜光滑无狭窄,前降支近段完全闭塞,前向血流TIMI0级，回旋支近段可见50%局限狭窄，前向血流TIMI3级，右冠状动脉内膜欠光滑，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级. 于前降支近段植入支架1枚,治疗经过：急诊PCI,,Company Logo,术后心电图,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,术后予以抗凝、抗血小板、调脂、稳定斑块、营养心肌、保护胃黏膜等对症支持治疗。 术后静脉泵入欣维宁，患者很快出现寒战、抽搐，血小板急剧下降（最低达7*109/L） 停药后症状缓解 阿司匹林200mg，波立维150mg,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,7.29 患者术后及夜间仍间断胸闷憋气，咳嗽咳痰， 咳粉红色泡沫痰，反复呕吐，呕吐物为胃内容物，浅粉色，每次量约50-100ml，予以速尿、胃复安、维生素B6、氨溴索、硝普钠对症治疗后可缓解,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,急查化验：肌酸激酶同功酶494U/L （疼痛10h）肌酸激酶8025U/L 白细胞14.1*109/L 中性粒细胞百分比92.8% 血小板104*109/L 血红蛋白164g/L 钾4.5mmol/L,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,7.30-8.1 治疗上加用脑利钠肽持续静点，患者血压偏低，予以多巴胺升压治疗。 患者仍间断发作急性左心衰，加用丹参酮80mg,Qd 治疗后可逐渐缓解。 患者BP：100-110/60-75mmhg,P：110-125bpm，R：23-40bpm，SPO2：84-90%， 查体：神清，双肺呼吸音粗，双肺可及满肺湿性啰音，律齐，心音低钝，收缩期及舒张期未及病理性杂音，余无异常。,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,07月30日：肌钙蛋I50.0ng/ml （疼痛18h）B型纳尿肽320pg/ml 肌酸激酶5469.9U/L 肌酸激酶同功酶490U/L 甘油三酯4.04mmol/L 总胆固醇6.76mmol/L 谷丙转氨酶73.4U/L， 谷草转氨酶525.7U/L 低密度脂蛋白胆固醇4.18mmol/L,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,心肌酶演变,2h CK:73.6U/L CKMB:16.3U/L,18h CK:5469.9U/L CKMB490U/L,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,8月2日：钠133mmol/L 氯98.7mmol/L 钾3.5mmol/L 白细胞12.2*109/L 中性粒细胞百分比88.9% 血红蛋白137g/L 红细胞4.39*1012/L 血小板237*109/L,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,7.30心电图,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,7.31心电图,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,8.1心电图,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,治疗经过：反复左心衰,,Company Logo,治疗经过：病情平稳及好转,,Company Logo,,Company Logo,治疗经过：病情平稳及好转,治疗经过：病情平稳及好转,,Company Logo,8.2-8.12 经上述治疗后患者病情趋于平稳，胸闷憋气、咳嗽咳痰症状减少，血氧饱和度上升，心率下降，肺部啰音及哮鸣音逐渐减少。 停用咪达唑仑、硝普钠、脑利钠肽等药物 于8.7由监护室转入普通病房，小剂量逐渐加用氯沙坦、螺内酯、美托洛尔、呋塞米等药物，继续静脉点滴丹参酮80mg,Qd,患者病情好转，血压、心率、出入量控制良好。,治疗经过：病情平稳及好转,,Company Logo,8.4心电图,治疗经过：病情平稳及好转,,Company Logo,8.8心电图,治疗经过：病情平稳及好转,,Company Logo,8.10心电图,治疗经过：病情平稳及好转,,Company Logo,治疗经过：病情平稳及好转,,Company Logo,治疗经过：病情平稳及好转,,Company Logo,治疗经过：病情平稳及好转,出院情况,,Company Logo,患者诉无胸闷憋气、胸痛不适，诉晨起偶有咳嗽，无咳痰，夜间睡眠可，查体：血压：118/78mmHg,神清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，HR：92bpm,律齐，心音可。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。,出院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 左室心尖部血栓形成 心功能III级（Killips分级） 急性左心衰 肺感染,出院带药,单硝酸异山梨醇酯片 20mg bid 阿司匹林肠溶片 100mg qd 氢氯吡格雷 75mg qd 氯沙坦钾 50mg qd 美托洛尔 12.5mg bid 地高辛 0.125mg qd 呋塞米 20mg qd 螺内酯 20mg qd 瑞舒伐他汀 10mg qn,随访,出院后1月超声结果： 心尖部血栓消失 患者一般轻度体力活动无憋气，停用地高辛及速尿,急性心肌梗死后急性心力衰竭的临床思考,急性心肌梗死后自然病程，主要死亡原因之一。 直接PCI术大大减低急性心衰发生率，一旦发生更为担忧。 可预估危险因素包括严重左主干和/或三支病变、前降支近段闭塞、开通血管慢血流或无复流、再灌注时间延迟。 病生理机制包括大面积心肌缺血坏死、心肌顿抑、再灌注损伤、心律紊乱、心梗后机械并发症（二尖瓣返流、室间隔穿孔）。 急性期治疗以扩血管、利尿为主，慎用强心药物。但往往因血压低治疗受限。,治疗体会,急性心衰第一次集中发作7.29夜间至7.30上午，给予静脉速尿、硝普钠扩张血管、小剂量西地兰、吗啡镇静后不能纠正，加用丹参酮持续静点逐渐缓解。 第二次病情反复于8.1夜间至8.2上午，患者情绪一直焦躁，咳大量桔红色胶冻样痰，经利尿合剂强化利尿、咪达唑仑镇静、间断规律小剂量西地兰强心、莫西沙星强化抗感染治疗后逐渐平稳。继续用丹参酮静点。 患者入院当日心衰后双肺持续可闻及湿性罗音，是病情的晴雨表，至8月6日病情平稳后减少逐渐消失。,治疗体会总结,丹参酮在急性心力衰竭及心房血栓病人中的应用,几个机制,丹参酮A可能通过降低血小板活性及凝血活性从而降低免疫性血管炎的炎症反应,减轻血管的病理损害,达到治疗的目的。 增加冠状动脉流量,抑制脂质过氧化和改善心肌能量代谢有关。 丹参酮A 可以降低血液黏滞度,减少红细胞的聚集,改善红细胞的