心脏病人非心脏手术的麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科课件

心脏病人非心脏手术的麻醉,复旦大学附属中山医院麻醉科 蒋 豪,有关冠心病在美国的统计,2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人发病率尤高 现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD 造成 每年60万例次心导管检查，25 30万例CABG，PTCA不断增加 全美年手术约2000万 2430万例次，至少有200 300万手术病人有CAD或心脏病高危状态,冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题 也将成为我国今后重要的临床问题,有关术前心脏评估的逻辑推理,围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见的并发症和死亡原因之一，因此是外科病人医疗和医疗费用增加的核心问题 术前心脏危险因素评估、鉴别和有效的围手术期处理可以改善心脏病人进行非心脏手术后的结局,心脏评估的目标,确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等） 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益,术前心血管评估的主要手段,其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础,病史、体格检查和ECG检查可以,确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等） 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况） 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等,75%缺血意外和20 30%心梗为“Silent” 所有心梗中30 90%无前驱症状 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 25 50% CAD病人的12导联心电图可正常 另有20 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断 以往有心梗的病人仅25 50%可作出诊断,病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限,已知冠心病病人，应了解,心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况 体能状况,心肌梗死病史,急性心肌梗死（0 7天） 近期内心梗（ 6个月）,心梗时间和围手术期再次心梗的发生,目前已不再考虑心梗后3 6月才行外科手术的界限,心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好不在此时间内进行 病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要 病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定 心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF 0.3；心梗发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证,20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机,普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监测病人的血流动力学 限期手术病人 低危病人 一般心梗4 6周后就可进行外科手术 高危病人 超声心动图、心导管检查，先行或同时行CABG或PTCA术,稳定型心绞痛严重程度分级,1级：日常活动无症状 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发 4级：轻微活动即可诱发心绞痛,不稳定冠脉综合征,近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险 不稳定型心绞痛 严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 4级）,术前常规无创检查的指征,冠心病危险程度达到中危 患者体能储备 4 MET 高危的外科手术,常规心电图检查（12导联）,多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现 心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等 ST-T改变 左心室肥大,常规心电图检查的价值,价值 作为术前进一步心脏检查的依据 术前心电图改变可以指导术前治疗 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及时发现术中和术后异常 缺点 缺乏特异性，需要结合临床判断,动态心电图检查（ Ambulatory ECG）,利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心律紊乱和心率变化 Raby等人研究 176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发症 144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症 因此认为：敏感性92%，特异性88%,动态心电图的价值,Raby、Fleisher和Mcphail等以为 动态心电图阳性预示率低，但具有较好的阴性预示价值 但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术的指南时指出 动态心电图不仅阳性预示率低（4 15%），而且阴性预示价值也低，不适合术前心脏危险分层评估 Circulation 1996, 93: 1278 1317,运动心电图检查,通过运动激发心肌缺血 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为左心功能减退的症状 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心脏并发症的高度危险,运动心电图的价值,敏感性为 81% 特异性为 67% 阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心病的可能 可以判断病人对应激的耐受程度 缺点是：部分病人缺乏运动能力，难以完成运动试验。如下肢血管病变的病人等,放射性核素扫描,201铊扫描有两种方式 运动201铊扫描 药物激发201铊扫描 静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后 有201铊再分布，表示心肌缺血 无201铊再分布，可能是梗死病灶,放射性核素扫描的价值,运动201铊扫描的敏感性达 94%，特异性为82% 药物激发201铊扫描的敏感性为 85%，特异性为90% 对冠心病的诊断有帮助，但不能评估心脏功能状况 最大缺点是检查结果与实际结果无显著的相关性，提示其对预后的警示作用较差,常规超声心动图,心脏的基本解剖结构 了解心室壁的运动情况 了解心瓣膜的活动情况 测量压力 测量心脏射血分数,超声心动图应激试验,利用药物或运动使心脏应激 多巴酚丁胺、阿托品或潘生丁均可使用 可以发现心脏应激后心肌缺血的表现 出现心室壁活动异常 原有心室壁活动异常加重,超声心动图检查的价值,临床充分肯定其价值，已经被列入严重冠心病人术中常规监测项目 对左心室射血分数的预示作用尚有争论 术前超声心动图应激试验的敏感性和特异性分别达到87%和99%，被认为对围手术期心脏并发症的发生率最具有警示作用,冠状动脉造影,是诊断冠心病的“黄金标准” 冠状动脉造影的指征 药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作症状严重 近期心绞痛症状加重 运动试验心电图阳性 潘生丁 - 铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损 超声心动图应激试验有异常,有关进行冠状动脉造影的建议,除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处 冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主支或三支冠状动脉病变者,冠心病人术前评估指南,应将以下三种情况结合进行综合评估 心脏病的严重程度（Clinical Predictors） 病人的体能储备（Functional Capacity） 外科手术的危险程度（Surgical procedure）,冠心病人术前综合评估指南,高危因素,不稳定冠脉综合征 近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险 不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级） 失代偿性充血性心力衰竭,Clinical Predictors,高危因素,显著的心律失常 高度房室传导阻滞 心脏病基础上的有临床症状的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常 严重的瓣膜疾病,Clinical Predictors,中危因素,轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级） 心肌梗死 30天（病史或病理性Q波） 代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史 糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全,Clinical Predictors,低危因素,高龄 心电图异常（LVH、LBBB和STT异常） 非窦性心律（如房颤） 体能储备差（MET 4） 脑血管意外史 高血压未控制,Clinical Predictors,高危手术,报导的心脏风险 5% 急诊大手术，尤其是高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术 长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术,Surgical procedure,中危手术,报导的心脏风险 5%） 颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术 腹腔内和胸腔内手术 矫形外科手术 前列腺手术,Surgical procedure,低危手术,报导的心脏风险1% 内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术,Surgical procedure,体能评估（MET, Metabolic Equivalent）,Functional Capacity,心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南 （ACC/AHA 1996）,择期外科手术,急诊手术 CABG 5年，无症状 两年内作过心脏评估，至今无变化,临床评估 病史和体检,高危因素 不稳定冠脉综合征 失代偿心衰 病理性心律失常 严重瓣膜病变,中危因素 轻度心绞痛 有心梗病史 代偿性心衰 糖尿病,低危因素 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制,体能良好或中等 （ 4METs）,低危手术,中危手术,高危手术,手术室,考虑 冠状动脉造影 取消或推迟手术 内科治疗,体能差（4METs）,无创检查,冠脉造影,体能良好或中等 （ 4METs）,手术室,体能差（4METs）,中、低危手术,高危手术,无创检查,冠脉造影,心脏评估后的三种结局,取消手术 首先进行CABG手术或PTCA手术 推迟手术 进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险 可以手术 低危 急诊,术前一般不主张做CABG或PTCA,围手术期CABG和PTCA的指征与一般病人无异 CABG手术的死亡率大于非心脏手术 PTCA手术的死亡率比较低 严格掌握手术指征,术前评估的实例（1）,女性，71岁，体重58公斤。1998年因直肠癌拟手术治疗而入院。患者有高血压病史20年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心内科治疗，监护发现“LBBB，ST段改变”。心导管检查：右冠状动脉99%阻塞，左前降支50%阻塞，左回旋支90%阻塞。诊断“冠心病，不稳定心绞痛，LBBB”,术前评估实例（2）,男性，75岁。因胃癌入院。病人有高血压病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心电图和心肌酶谱提示急性心肌梗死。后做冠状动脉造影，提示右冠状动脉100%阻塞，左前降支80%阻塞，左回旋支100%阻塞，左冠状动脉70%阻塞。心内科会诊认为上腹部手术风险极大。心脏外科请麻醉科共同会诊。,可以改善的心脏情况,心律失常 药物治疗 放置起搏器 心力衰竭 心肌缺血 高血压,可以改善的非心脏情况,糖尿病 控制血糖，预防糖尿病的并发症 慢性阻塞性肺病 减少围手术期肺部并发症发生率,术前准备,调整心血管用药 洋地黄类 受体阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸酯类药物 抗高血压药物 术前用药 治疗其它非心脏疾病,调整心血管用药,洋地黄类 不是冠心病人的常用药 治疗窗较小，过量产生毒性症状 用于心衰病人 控制房颤病人的心室率 注意预防低钾 术前1天停药，术中、术后按需追加,调整心血管用药,受体阻断药 用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压 尤其适合于 缺血性心脏病，频发心绞痛 室性或（和）房性心律失常 中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人 心肌梗死后以及心率较快的病人,术中监测,常规监测 心电图 血压 SpO2和呼气末二氧化碳 尿量 较重病人 中心静脉压 创伤性测压,可选择的监测,肺动脉导管 术中和术后ST段监测 经食管超声心动图 对其价值仍未完全肯定,麻醉选择的原则,止痛完善 不明显影响心血管系统的代偿能力 对心肌收缩力无明显的抑制 保持循环稳定 不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量,椎管内麻醉,与全身麻醉优劣之争 保持病人清醒，便于发现心绞痛症状 无诱导和苏醒过程 对肺功能影响小 术后完善镇痛 术后血栓栓塞机会较少,椎管内麻醉缺点,病人保持清醒，容易紧张和焦虑 椎管内注药后引起血压波动，对冠心病病人不利 高平面椎管内阻滞抑制呼吸,硬膜外阻滞对心脏的保护,低位硬膜外阻滞 阻滞平面低，对心脏无特殊保护作用 若发生低血压可出现心动过速、心肌缺血 高位椎管内 阻滞平面达到T1 2，则阻断了心交感神经 可以阻断交感兴奋所引起的冠状动脉收缩 最终效果取决于多因素的平衡,麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便,The skill & experience of the anesthesiologist, including the ability to monitor hemodynamics & respond quickly, are far more important than the specific agent used.,全身麻醉,应注意麻醉管理 诱导阶段和苏醒阶段比较容易发生心肌缺血 冠心病病人诱导时提倡联合用药 全麻药物的联合应用 全麻药和血管活性药物的联合应用 术中注意监测,全麻苏醒过程,现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险 应保持平稳，避免疼痛和躁动 防止通气不足，出现高碳酸血症 拔管前可静脉给药 利多卡因 艾司洛尔或拉贝洛尔,围手术期心肌缺血和心梗,围手术期心肌缺血常发生在术后早期，术中心肌缺血并不多见，且与术后心梗无关 术后心肌梗死之前均以ST段压低为先导 术后心梗常为静止型（ 50%） 大多数心肌梗死出现在术后24 48 h之内，改变了以往术后3 5天的认识 术后心梗的死亡率 10 15%，而以往文献报道的死亡率高达50%,Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. JCVA, 2003, 17 (1): 90 100.,病例1- 病史,患者男性，74岁，体重70kg，身高158 cm。 因上腹部胀痛不适，食欲减退就医，胃镜检查胃部重度增生伴癌变。年前因“病窦综合征”装永久起搏器。目前病人上二楼有明显气急、胸闷，平地行走仅100米。双下肢轻度浮肿。近一年曾因呼吸及心脏问题住院4次。经相关科室讨论认为病情重，心功能欠佳不能手术而转我院,体格检查 一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血压135/85mmHg ，双下肢轻度浮肿 辅助检查 RBC 4.09 1012，Hb 140g/L，血糖、尿常规正常，肝肾功能正常，起搏心律，有室早 胸片示心影增大 肺功能 VC 2590mL（占77.5%）RV 4230mL(占49.3%) MVV 63700mL(占63%) FVC 2240mL FEV1 1750mL(占77.9%)，血气分析PaO2 95mmHg，PaCO2 35.5mmHg，轻度阻塞性通气功能障碍 超声心动图示1.左心室壁肥厚 2.二尖瓣环钙化伴二尖瓣返流 3.中度三尖瓣返流 4.主动脉瓣膜及瓣环钙化,病例1- 病史,病例1 - 讨论,术前评估 是否可以手术 如何术前准备、治疗,瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标,安装起搏器后的病人应当如何处理,植入起搏器指征,完全性房室传导阻滞 心动过缓伴有症状 充血性心衰 心律失常需药物治疗 停搏期3.0秒