月经失调 （2）课件

,月经失调,一、月经是指规律的周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标准之一。月经的建立有赖于：1.丘脑垂体卵巢轴的神经内分泌调节；2.子宫内膜对性H变化的周期反应。 丘脑垂体卵巢轴周期变化 FSH-RH LH-RH 丘脑 (卵泡刺激素释放激素) (黄体生成素释放激素) FSH LH 垂体 (促卵泡刺激素) (黄体生成素) 卵泡发育成熟 排卵 黄体形成 卵巢 EH(雌激素) (孕激素)PH 子宫内膜 修 复 增生期 分泌期 行经 兴奋作用为正反馈 抑制作用为负反馈,二、月经失调： 原因：器质性病变，调节机制失常。 表现：周期异常，经量异常，伴发异常症状。 常见月经失调：1.功能失调性子宫出血(功血)。 2.闭经。 3.痛经。 4.更年期综合征。,第一节 功能失调性子宫出血 (功能性子宫出血、功血) 一、定义：由于调节生殖的神经内分泌机制失常而引起的异常 子宫出血。(非生殖器器质性病变，非全身性出血疾病)。 二、分类：(一)无排卵性功血：多见于青春期(初潮5年)，更 年期(45岁)。 (二)有排卵性功血：多见于生育年龄妇女。,三、病因及发病机制： (一)青春期功血： 丘脑-垂体-卵巢轴调节不稳定+外环境影响(精神、气候、 营养)FSH(促卵泡素)和LH(黄体生长素)分泌不足卵泡发 育并分泌EH(不足) 不排卵，无黄体形成不分泌PH(黄体 功能不足)月经紊乱。 (二)更年期功血： 卵巢功能对垂体促性H(FSH、LH)反应雌H对垂 体的反馈FSH、LH 不排卵月经紊乱。 (三)生育年龄功血：少见。 持续分泌延 迟 萎 缩 流产、分娩卵巢受干扰有排卵 LH不足黄体发育不全 经期延长经量增多。 周期紊乱-周期短，月经频发。,四、病理及表现： (一)无排卵性功血： 1.病理： (1)增生期子宫内膜：同正常周期中的增生内膜，区别在 于月经周期后半期甚至月经来潮时仍有增生状态。 (2)子宫内膜腺囊型增生过长(简单型增生过长)：内膜局 部或全部增厚、或呈息肉样，腺体增多、腺腔囊性扩 大。 (3)子宫内膜腺瘤型增生过长(复杂型增生过长)：内膜腺 体高度增生、增多。 (4)子宫内膜非典型增生：为癌前病变，腺体上皮增生严 重，有异型性改变。 (5)萎缩型子宫内膜：少见，内膜菲薄，腺体少而小。,2.临床表现： (1)月经周期或经期长短不一(停经大出血)，经量异常(多 或淋沥)。 (2)贫血(失血性)。 (3)妇查：无明显器质性异常。 (4)辅助检查： 基础体温单相型(无排卵)。 经前(或经期 6小时)诊刮：内膜增生期或增生过长。 (无排卵功能，无分泌期)。 宫颈粘液持续呈羊齿状或不典型结晶。 阴道脱落细胞检查无周期性变化。,(二)有排卵性功血： 1.病理： (1)黄体功能不全：EH不足分泌反应不良。 (2)黄体萎缩不全：黄体萎缩不全子宫内膜脱落 不全(至5-6天尚有分泌反应的腺体，正常时2- 4天分泌期内膜全部脱落)。,2.临床表现： (1)月经频发、周期短，但经期和经量尚正常。 (2)贫血。 (3)不孕或自然流产。 (4)妇查无明显异常。 (5)辅助检查： 体温双相型(有排卵)。 经后第五天诊刮，内膜仍可见到分泌期内膜变化。,五、治疗： 原则：止血、调节月经周期、促排卵、改善全身情况 (一)无排卵性功血：青春期止血、调周期、促排卵。 更年期止血、调周期。 1.止血： (1)刮宫术(更年期及生育年龄者)：目的止血， 活检确诊(确诊功血及功血类型)。,(2)性激素治疗(止血)： 对象：无排卵型青春期功血。 方法： A.雌H：促使内膜再生修复止血。 a.己烯雌酚1-2mg，Tib或Bid 止血后 逐减至1mg(三天减一 次，减量1/3用量)，QD20； b.苯甲酸雌二醇1-2mg,肌注，Bid或Tid 止血后 改口服己 烯雌酚1mg20. B.孕H：使增生期内膜变成分泌期内膜停药后内膜脱落 出血，称撤退性出血或“药物性刮宫”。 a.黄体酮10-20mg,肌注，QD3-5天。 b.安宫黄体酮4-10mg，QD3-5天。,C.TH(雄H)：对象：更年期功能性出血。 方法：丙酸睾丸酮25-50mg,肌注,QD3-5天改1 周1次或口服甲基睾丸素5mg，Bid20天。 (月经总量300mg). D.其他止血剂： a.安络血、止血敏使毛细血管通透性； b.6-氨基己酸、止血环酸抑制纤维蛋白溶酶。,2.调节月经周期： 治疗功血的关键，恢复丘脑-垂体-卵巢轴功能。 (1)E.PH序贯疗法(人工周期)：青春期功血。 己烯雌酚0.5mg，QD20。 (从月经第五天开始) 共2-3 黄体酮20mg，肌注，QD5。(自服药第16天开始) 个月。 (2)E.PH合用：育龄妇女(要求避孕)、更年期功血。 己烯雌酚0.5mg+黄体酮4mg，QD20(于出血第五日开始)。 (3)P.TH合用：更年期功血。 甲羟孕酮(安宫黄体酮)2mg+甲茎睾丸素5mg，Bid20-22天。,3.促排卵：青春期和育龄期功血。 (1)克罗米芬胶囊50mg，QD5(月经第五天开始)连用3个月停药。 (2)绒毛促性H(HCG)：1000u、2000u、5000u，肌注，连用3天。 (监测卵泡接近成熟时用)。 (3)HMG+HCG：HMG75mg,肌注，QD5-7天HCG1000u-5000u, 肌注，QD3天. 4.手术治疗： 40岁。 久治不愈。 子宫内膜腺瘤型增生过长或内膜不典型增生。,(二)有排卵性功血： 1.黄体功能不足： (1)黄体功能代替疗法：黄体酮10mg，肌注， QD10-14天(自排卵开始)； (2)黄体功能刺激疗法：HCG2000-3000u，肌注，二 日一次5次(自排卵后，即 基础体温上升后开始)； (3)克罗米芬：50mgQD5天(适于黄体功能不足卵 泡期过长者)。,2.内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)： (1)PH：黄体酮20mg，肌注，QD5天。(于经前8-10天开始)； 安宫黄体酮10-12mg/日，5天。 (2)HCG：同黄体功能刺激方法。,第二节 闭经 一、定义： 女性年满18岁月经尚未来潮(原发性闭经)；或月经周期 已建立后非生理性停经 6个月；(或自身周期3个周期)未 潮者(继发性闭经)。,二、病因及分类：按病变部位来分。 (一)子宫性闭经：子宫内膜对卵巢激素不能产生反应所致。 如：先天性无子宫、子宫发育不良、子宫切除、子宫内膜 受损(TB、放射线、刮宫过深，宫腔粘连)。 (二)卵巢性闭经：卵巢分泌性H水平内膜无周期变化。 如：放射线、肿瘤(双侧)、手术切除(双侧)、卵巢发育不 全(特纳氏征)、早衰，多囊卵巢综合症。 (三)垂体性闭经： 肿瘤 垂体 损伤(垂体梗死) 缺血坏死功能闭经。 如：产后大出血(席汉氏征)、垂体肿瘤(催乳素细 胞肿瘤闭经泌乳综合征)。,(四)下丘脑性闭经：常见，病因复杂，以功能性为主。 1.精神、神经因素：精神创伤、紧张、恐惧、忧郁，经期 冷刺激。 2.药物因素： 长期用避孕药，(是可逆性，停药后3-6个月可恢复)； 长期用抑制精神失常类药物，如：氯丙嗪 高泌乳 长期用抗高血压类药物， 如：利血平 素血症。 (五)其他： 1.全身消耗性疾病：贫血、TB、糖尿、营养不良、肝炎。 2.内分泌功能异常：如肾上腺皮质功能，甲状腺功能异 常(亢进或低下). 3.剧烈运动：(1)促性腺素释放H分泌； (2)肌肉/脂肪比率，总体脂肪。,三、诊断：确诊病变部位。系统检查:(步骤)。 闭经 PH试验(黄体酮20mg，肌注，QD5天) 出 血 无出血 EH试验(己烯雌酚1mg，QD20天) 出 血 无出血 FSH、LH测定 FSH、LH FSH 、LH 垂体兴奋 (LH-RH50mg+盐水5ml,iv) 有反应(LH) 无反应,子宫性闭经,卵巢性闭经,垂体性闭经,下丘脑性闭经,1.病史:(1)原发性闭经：生长发育史、有关疾病史。 (2)继发性闭经：婚姻及生育史(产后出血史)，疾病史. 2.检查：(1)发育、智力、营养。 (2)第二性征。 (3)妇查：注意子宫、卵巢。 3.辅助检查： (1)卵巢功能检查：排卵、内分泌(性H)。 如：基础体温、阴道细胞涂片、宫颈粘液结晶，诊刮， B超监侧。 (2)垂体功能检查：适用于垂体功能低落者(FSH、LH)。 如：FSH、LH、PRC，蝶鞍照片(垂体肿瘤)，磁共振成象。 (3)子宫及子宫内膜状态及功能检查： 如：诊刮(大小)+活检、造影，宫腔镜、腹腔镜、B超。,四、治疗：对因治疗。 (一)一般治疗：心态、营养、体质。 (二)病因治疗：对因，器质性病变。 如：TB、宫腔粘连、肿瘤。 (三)激素替代疗法： 1.E.PH替代疗法：子宫发育不良、卵巢功能衰竭。 2.促性H疗法：垂体功能不全。 HMG(绝经期促性腺H)75mg,肌注,QD5-7天 卵泡18mm HCG1000-5000u，肌注，QD2-3次。 3.克罗米芬：下丘脑功能不足，要求生育。 4.LH-RH脉冲式微量注射法：下丘脑LH-RH不足者。 5.溴隐婷应用：闭经溢乳综合征。 从2.5mg/日7.5mg/日(不能 10mg/日)，连用3-6个月。 多于停药后4W停止泌乳，6-24W恢复月经。 6.其他：甲状腺素0.03，Bid21天。(适用甲低者)。,第三节 痛经 一、定义：凡经前、时、后发生下腹疼痛或其他不适(腰酸、坠 胀)，而影响工作、学习及日常生活者。 二、分类：原发性痛经：指生殖器无器质性病变。(本节专述) 继发性痛经：指因盆腔器质性病变所致。如：内膜 异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等。(有关 章节细述),三、病因：原发痛经病因不十分清楚。有关因素如下： 1.全身因素：精神、神经、遗传。 2.内分泌因素： 内膜、经血中 宫缩缺血+压力腹痛 含PG(前列腺素)量 胃肠平滑肌收缩呕吐。 四、表现： 1.下腹痛：时间、程度、部位，(含放射痛)。 2.并发症：恶性、呕吐、潮红、昏厥。 3.妇查：消毒妇查，无异常发现。,五、治疗：对因。 (一)一般治疗：1.体质； 2.经期卫生。 (二)对因治疗：继发性。 1.子宫发育不佳：人工周期。 2.宫颈管狭窄：宫颈管扩张松解粘连狭窄。 3.性H抑制排卵：人工周期、避孕药。 (三)对症治疗： 1.止痛剂：抑制前列腺素合成药。 如：消炎痛、阿斯匹林。 2.痛经、镇静剂：因精神因素所致痛经者。 如：苯巴比妥、安定、阿托品。,第四节 围绝经期综合征 一、定义：由于卵巢功能减退或消失所致的一系列症状及体征， 称之。 二、病因：不明。多与卵巢功能减退排卵EH对垂体 和下丘脑的反馈作用(正、负反馈)症候群(内分泌失调、 代谢障碍、自主神经功能紊乱)。,三、表现： (一)生殖泌尿系统： 1.月经紊乱：周期、量、自觉症状。 2.生殖器萎缩：阴道、子宫萎缩；盆腔肌松弛。 3.泌尿系症状：尿失禁、尿路感染。 4.第二性征：退化、萎缩。 (二)心血管系统：潮红、阵汗、心悸、血压。 (三)精神神经症状：过敏、易怒、记忆力，失眠。 (四)代谢障碍： 1.胆固醇、水代谢障碍A硬化、冠心病、肥胖、高血压， 水肿； 2.骨代谢紊乱骨质疏松。