病例急性心肌梗课件

Good afternoon everyone,急性心机梗塞,高秀敏 （生于1959年，国家一级演员 ，著名小品演员） 于2005年8.18因心机梗塞去世。 主要小品作品：卖拐、密码、拜年、将心比心、越唱越明白等。 主演电视剧：刘老根、圣水湖畔一乡之长、夜深人不静、农家十二月、晚霞不是梦等。,急性心肌梗死 AMI,病例：急性心肌梗塞引发心力衰竭、心源性休克并死亡,患者，男性，62岁，以“劳累后心前区疼痛15年加重3天为主诉”入院。患者15年前出现劳累后心前区压榨样疼痛，持续15分钟左右，休息或含化硝酸甘油能缓解，诊断为“冠心病、心绞痛”。3天前因情绪激动突发心前区剧痛，伴大汗淋漓、四肢厥冷，急诊入院。查血压110/90mmHg,心率114次/分，两肺底湿啰音，心电图示：“、AVF、V5-7ST段下降，T波倒置”，半小时后出现心尖部及胸骨左缘收缩期吹风样杂音，随即血压降至80/70mmHg，诊断为“急性心肌梗死合并心力衰竭、心源性休克”，,病因病机,情绪激动 冠状动脉病变 不稳定的粥样斑块 不稳定的粥样斑块破裂 白血栓 红血栓 阻塞血管腔 一支 或多支血管狭窄 心 肌供血不足 情绪激动 心肌需氧量猛增 侧支循环尚未建立 一个小时以上 心肌急性缺血 心肌梗死 心脏的舒缩力显著减弱 心排血量急剧下降 回心血量剧减 机体有效循环血量减少 心衰（急性左心衰为主） 休克,病例：急性心肌梗塞引发心力衰竭、心源性休克并死 亡,入院后连续心电监护、吸氧，阿拉明及多巴胺维持血压，西地兰强心，并给予溶栓治疗，曾出现“频发室性早博”，用“利多卡因”静点后消失，2小时血压突然测不到，加大升压药浓度并扩容，血压维持在100/80mmHg，6小时后出现咳吐泡沫样痰，气喘加重，改用“硝普钠”泵入，病情又稳定，9小时后患者出现奇脉，脉压极小，呼吸急促，心率150次/分，血压60/55mmHg,颈静脉怒张,咳吐咖啡样物,躁动不安,潮式呼吸,经抢救无效死亡.,本病不合理之处,一、溶栓治疗 溶栓治疗的适应症：是12小时内ST段抬高的心肌梗死病人，而此病中患者心电图 ST 段是下降的，且溶栓治疗易导致大出血。 PTCA 是使心肌得到再灌注最有效的措施，疗效快，成功率高。 它与溶栓治疗相比更具有优越性： 1）获得再灌注成功率高 2）再梗死，再缺血的发作少 3）冠脉再闭塞率小 4）脑出血合并症少 5）死亡率低。,二、加大升压药并扩容,患者目前最主要的、最紧急的情况是心衰，加大升压药浓度会使外周血管收缩而使外周血容量减少，心血容量增加而导致心脏前、后负荷增加。同时，患者的心梗会加重心衰，所以应着重与强心。带心衰有所缓解后再加大升压药浓度并扩容,三、急性心肌梗死的病人在发病24小时内是不用洋地黄制剂（即为病例中的西地兰） 引起增加心肌耗氧量，以致心肌梗死的范围扩大。故针对急性左心衰，一吗啡（或哌替啶）和利尿药为主亦可选用血管扩张剂减轻左心室前负荷，或用多巴酚丁胺静脉滴注，亦可用短效血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始治疗。24小时后再灌注恢复，心肌梗死范围缩小再使用洋地黄制剂。 四、有休克的病人尿量的监测是一个非常重要的指标，而此处却没有提到,护理措施,一、吸氧：6-8L/min高流量鼻导管吸氧，必要时给予面罩给氧或采用无气管插管的通气支持。 给予时在氧气湿化瓶中加入50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫，减少表面张力。,二、病情监护： 1）持续的心电监护，密切观察心电图的显示，注意血压，呼吸，脉搏心率，血痒饱和度的变化，发现异常情况立即报告。 2）密切观察尿量。 3）密切监测呼吸频率，深度，意识状态。 三、镇静止痛：哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射。,四、迅速建立两条静脉通道，遵医嘱强心，利尿，扩血管。 五、除颤：若发生室颤，及早除颤，争取在2分钟内进行。 六、抗休克治疗,七：PTCA护理,冠脉支架,在经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）中，用 于植入人体内的管网状金属支撑物。通常支架被安装在球囊导管上，通过球囊导管输送到血管病变处，由压力泵注入液体使球囊扩张，进而撑开支架及病变狭窄处的血管，撤出球囊导管，支架永久置于病变处，达到扩张狭窄血管的目的。,PTCA护理 术前护理：术前口服阿司匹林300mg及一般常规准备。 术后护理： （1）持续心电监护2448小时，严密观察有无频发室早、室速、室颤等及有无T波和ST段等心肌缺血性改变。 （2）卧床休息68小时，穿刺部位以弹力绷带加压包扎并沙袋压迫68小时。术侧肢体制动24小时。,（3）术后头4个小时每30分钟观察1次生命体征。若发现异常，每1530分钟测1次生命体征，然后改为每天测4次。 （4）立即进行18导联心电图，与术前对比。 （5）立即抽查血中CPK浓度，然后每8小时监测1次，共2次。 （6）术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便。呕血等。,八、用药护理： 1）密切监测血