移植外科学第八版ppt课件

外科学 移植,长沙医学院附属第一医院 肖典明,第一节 概 述 将一个体的细胞、组织和器官用手术或其他方法，移植到自体和另一个体的某一部位，统称为移植术。 一、临床移植简史：现在多数实质性器官移植如肾、肝、心脏移植以及骨髓移植已公认为是一种有效地治疗选择。,二、分类 1.按供者和受者是否同一个体：自体移植和异体移植 2.按供体和受体的遗传学关系： 同体系移植或同基因移植：如同卵双生间的移植、自体移植，移植后不会发生排斥反应； 同种异体移植：如人与人之间的移植，移植后会发生排斥反应； 异种移植：不同种之间的移植，如人与狒狒之间的移植。,3.按移植物植入受者的解剖部位： 原位移植：移植物植入受者的原来解剖部位的，如心、肝、断肢再植； 异位移植：移植物植入受者的与原来不同的解剖部位，如肾移植和胰腺移植。,细胞移植： 是指移植大量游离的某种具有活力的细胞，采用输注到受者的血管、体腔、组织器官内的方法。其主要适应症是补充受体内该种细胞的缺少或量的降低，如输血、骨髓移植、胰岛移植、肝细胞移植、脾细胞移植、睾丸细胞移植。,组织移植：一种组织如皮肤、角膜、肌腱、骨等组织，或整体几种组织如皮肌瓣移植术。 器官移植：实体器官整体或部分的，并需要进行器官所属血管及其它功能性管道结构重建的移植。如心、肝、肾等移植。,第二节 移植免疫 临床多属同种异体移植，排斥反应是移植成功的最大障碍。,一、移植抗原 引起免疫应答的供体移植物抗原称为移植抗原。 包括： 主要组织相容性复合物分子（MHC抗原）； 次要组织相容性抗原（mH抗原）； 内皮糖蛋白，包括血型抗原。,1、MHC分子：移植中最强烈的抗原就是MHC分子和肽。人类MHC在染色体6的短臂上，又称为人类白细胞抗原（HLA）。分三类，其中类分子与类分子与移植有关。类抗原存在于身体几乎所有有核细胞的表面。类抗原主要存在于树突细胞、巨噬细胞、B细胞、其他有抗原提呈功能的细胞。 2、mH抗原：可引起较弱的排斥反应。 3、血型抗原：这些抗原表达于血管内皮。,二、移植抗原的识别与免疫应答 直接识别 间接识别,三、临床排斥反应的分类和机制 临床上把排斥反应分为超急性、急性、慢性排斥、称植物抗宿主反应四类。,1.超急性排斥反应 由于受者的血液循环中预先存在抗供者组织抗原的抗体，这种抗体粘着供者内皮抗原，激活补体系统，立即引起内皮激活，导致细胞分离（出血或液体外渗），释放促凝血因子（血管内凝血），出现超急性排斥反应。移植器官在血管吻合接通后24小时，甚至数分钟、数小时内被破坏，切面可见弥漫性出血。临床上移植器官功能迅速衰竭。 器官移植的超急性排斥反应是可以预防的，关键在于供者与受者血型必须相同，配型正常。,加速血管排斥反应：又称血管排斥反应。有体液介导。其特点是：小动脉纤维蛋白样坏死，伴有明显的血管内血栓形成，细胞浸润相对较少，由新一代抗供者抗体引起的交叉配型阳性。组织病理已证实有血管内皮损伤，且伴有血管内凝血。 2、急性排斥反应： 常见的一种排斥反应，细胞免疫反应和体液免疫均发挥作用。一般在移植后3个月内，因免疫抑制剂的使用、时间概念已不明确。大剂量激素冲击或调整免疫抑制方案有效。,3、慢性排斥反应 是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后术月至数年。临床表现为移植器官功能缓慢减退。 4、移植物抗宿主反应 是移植物中特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致。可引起多器官功能衰竭各受体死亡。,四、排斥反应的治疗 1、组织配型 血型配合：供受体血型应相同或相容。 配型：应尽量选择相配的供体。 群体反应性抗体检测：检测预存的抗体。 淋巴细胞毒交叉试验：采用活淋巴细胞作抗原，加入移植受体血清，在补体作用下，发生抗原抗休反应。,2、免疫抑制剂的应用： 有免疫抑制用药与免疫维持用药两大类。 免疫抑制用药： 、抗淋巴细胞抑制剂：如抗淋巴球蛋白、抗胸腺细胞蛋白。 、单克隆抗体：抗3单克隆抗体、利妥昔单克隆抗体。 、静脉注射用免疫球蛋白：,免疫维持用药： 、糖皮质激素：如琥珀酸钠氢化可的松、泼尼松龙、地塞米松等。 、抗增殖类药：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等 、细胞介导免疫抑制剂：环孢霉素，他克莫司、西罗莫司等。 、淋巴细胞隔离720:,五、移植耐受 是指具有受体免疫系统，不用任何免疫抑制剂的情况下，不产生排斥反应，具保持其它的免疫应答反应。移植耐受的特点是：对一些特定的抗原长期不发生免疫反应。对其它抗原可出现正常的免疫反应。无需采用现行的免疫抑制剂。,第三节 移植器官的获得 一、供者的选择 1.器官的捐赠 来源分活体器官与尸体器官 作为活体供者的亲属供肾已被广泛接受，而较尸体肾移植效果好。绝大多数移植器官仍然来自尸体。现在年龄已放宽。,2.器官的选择 最好选择年龄较青者； 最好供移植用的器官体程和受体切除的器官匹配； 禁用已知全身感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈、恶性肿瘤者的供体。 移植前应作下列检查：,血型：同种异体间的移植必须血型相同，或至少要符合输血原则。 淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合。 HLA配型：国际标准是测定供者与受者类抗原HLA-A，B和C，类抗原HLA-DR，DP和DQ共6个位点的相容程度。,二、器官的切取与保存 移植的器官不同，切取和保存的方法也不同。切取器官的步骤包括：切口、探查、游离器官、原位灌注、切取器官、缝合切口、保存器官并运往移植中心。,器官移植要求移植一个活的器官。但手术切取的是没有血液供应的器官，在常温下短期内即趋向失去活力。因此，器官保存应遵循下述原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤。从37降到0可使细胞新陈代谢率下降到原来的1/2。灌洗时用特制的器官灌洗液（04）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。保存液的成分是保存器官功能的另一关键因素。UW液作为器官保存液，已在国际上广泛应用。UW液可保存胰腺、肾达72小时，保存肝2024小时。但多数外科医师将器官保存时限定为：心，5小时；肾4050小时；胰腺，1020小时；肝1215小时。,第四节 器官移植 临床上应用的器官移植已有肾、肝、心、胰、肺、小肠、脾、肾上腺、甲状旁腺、睾丸、卵巢，以及心肺、肝小肠、心肝、胰肾联合移植和腹内多器官联合移植。 肾移植 肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。至2001年底，全世界588个肾移植中心，累计数已达5350755例次，活体供肾的最长功能存活已39年。我国最长功能存活26年。长期存活者者工作、生活、心理、精神状态均属满意。,肾移植手术已定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的隧道于膀胱粘膜吻合，以防尿液回流。 肝移植 适应症:终末期肝病伴有曲张静脉出血、难治性腹水、难治的肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、和肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治疗方法时。肝移植的标准术式是原位肝移植、背驮式肝移植和改良背驮式肝移植，即保留受者下腔静脉的原位肝移植，同时还创建了许多新术式，如减体积肝移植、劈离式肝移植。世界上存活最长的病人32年，我国9年。,三、心脏移植 适应症：终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能奏效者，如自发性或缺血性心疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病等。 原位心移植手术方式有经典法、全心法、双腔静脉法，,四、胰腺移植 肾功能衰竭是糖尿病一个常见的严重并发症。大多数受体在接受胰腺移植时伴有肾功能不全，故是否合并肾移植及肾移植的时间可分为：同期胰肾联合移植，肾移植后胰腺移植和单纯胰腺移植；,适应症和手术时机 型糖尿病：一般在型糖尿病即将或已经发生并发症时才考虑单纯胰腺移植或胰肾移植。 型糖尿病：由于部分型糖尿病病人最终发展为终末期肾功能衰竭并长期应用外源性胰岛素