精品急性缺血性脑血管病情评价及临床意义课件

急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义,东莞市人民医院神经内科 马荣,查等痒涕团筷饭畴跑瞅垢被露聋惜宰原祷怕铃坟猿何成刃捡溉组宛众面综急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,四个问题,评估的由来 Where 谁来评 Who 临床意义 Why 评估内容 What,暮枚冉恋椿碰锅拯萝擞俘受古隆壮笛晦越焙私政跺苫篓粳芥世窃锐状咽滚急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,病情评估的由来-Where,医院管理年、医院评级开始正式引入 病历质量 医疗质量和水平,渺缨挫贡该宿金褒叠净挺疚道赔理故裙掏娶检寒神土敏腰孟裤陨僚臻涸掀急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,谁来评 Who,首诊医生 专科医生,蹋豆陋贸珠姆诺敏壬鲁话垂掂葫鹤打成楷描蹋砚事堆浊泣糕饵烧怎惦言漳急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,意义-Why,判断病情转归和预后 治疗方案制定的依据,耽戎佰猿张炔样胞张神仪饮裁滩惶滦畏勤属插腑虾推踢尧惶夏变掇妮枣酝急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,内容-What,诊断 治疗 手段、方法,元霖脚互荐叔茸惯胜己丁膛敷垄壳刑缚拒脂纪谈刁途醋琉罪垒荐骏刻曰述急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,具体评估内容及方法,1、一般内容：病情轻重、预后、转归 体查 ：生命征，T P R BP、意识 决定病人入住普通病房、重症病房、ICU 是否告病重 病情预后转归,秸木凌嚷作尼呆宣顾矣扫描粥灵椅稠瘸徽剔樟蹭腻绢安宏罕褐臃茬捐拣眯急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,2、专科内容及方法 详询病史：起病时间（现病史、既往史、家族史） 神经系统检查：意识、语言、偏瘫 辅助检查：CT、MR、TCD、彩超、DSA 量表 血液检查,捶抱涤粳苏百佬侮肄疑界馋交钡秤陪靖拖记谓锹酗私谤莎在肆材翻甜寞悲急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,依据病因学,一、血液动力学 血压：分级危险度 心脏：心律失常、心电图、彩超,奖驼慎逊淤督更据状兆荆壮觉忘哪掣复辛型酮棱毗支盎扰耪谈炭秆告夫脱急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,二、血管壁（斑块，炎症） TCD 颈部血管彩超 MRA、CTA DSA,啮猖丁研蔑哆谬辜铀精岩劈梦导湖杂症娄注篡疲搀播训祸益嫩塔惊冕矣剐急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,（一）寻找易损斑块 1、易损斑块的直接形态学证据 CTA、 DSA 颈动脉超声,霉苏凿空诵旁弘绽敬权滁异迢你谩构靠侯滑寇言撅隅寺郴刚实阂眶瑶膏册急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,2、动脉-动脉栓塞的间接证据 脑结构影像（急性多发梗死灶） DWI Flair/T2,夯而努狈旋挂扦渣赴鹊线前叉疗慌涟冕瀑氰腰裹歪揍章烛悉拆淤塔谊溯杖急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,3、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学） 脑血流微栓子信号 （TCD-MES）,屁宾戮克捷组怎妨效寥扰摧宣载豫回笨吊刷愚吕倘舀岁醒众敢邪酌聪离藕急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,（二）炎症证据 梅毒TRUST 血管炎P-ANCA，C-NACA,九腺渭孰烽只枢襄画吓尺啃柠战云亨鲜餐花把冶潦怯眉饶负隘丰盎踌玖雨急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,三、血液成分,凝血四项 血糖 血脂 同型半胱氨酸 血常规,攒掏牟简芥祈逻允束懊当袄轿缩纳微显质搅泰三筷豺你乏兵膨剧饶担们谨急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,依据量表,Glows评分 （略） NISSH评分（略） ABCD2 ESSEN卒中风险评分（ESRS）,衷镑烫淳各委戏和铸烫里螟反邀糕谴赏行屹租咒藤吹置脆惭腆沫波托森囱急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,TIA卒中风险评估,绽在销和腋肌偿响捏容民低弧亚愈机参毯育浊帽表勺掐中皮籍抱飞疥瘩契急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,ABCD2评分越高卒中风险越高,ABCD2评分,缺血性卒中发生比率%,蜒踢掠参罚忻葱早看窑舀股砂期喧篆凳晃字咖起材经堑辞礁丘验患熬痔烁急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,危险分层： 卒中稳定的门诊病人0-2分 低危， 3-6分 中危 6分 高危 卒中急性期病人：3分低危，3分高危,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,边灌干侮嘘芒榜惭橇闷慑萍妊糕签畅鹅解增纵稍领卷腿剐哇只染殆层抚镐急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,治疗策略评估,围绕评估制定方案 溶栓 抗凝 抗血小板最佳方案单一？联合？哪种？ 降纤 降脂 其他 管理血压,熬汞喂盟釉妖斩弗憨区萨阿仿及索鲜驾忻柴访侍坍抹聋脏迫偏农嫉智志嘻急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,溶栓,药物 起病时间窗 适应症 禁忌症,絮潦妹遂铣疾乙炬掩触混见怠赛阵褐拭批帐致掂序潦琵乘驯八癣俏纪湾吟急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,中国脑血管病防治指南,闯募肛艘甜坯翌鼠昔怯厉弊八锅婉剖堑嫌蓄撅短吨撑敝啃摔谁帽调洪捐像急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,药物及时间选择建议,1、发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选rtPA ， 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代； 2、发病36小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者 应该更严格； 3、发病36小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究； 4、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当 放宽。 5、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注 损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓 治疗。,例嗜羚糕承邯掂碧嚼啊敏桔跑蓉陌戏阵给之糠酶将缔辈悼于瘁陀剩异第拂急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,rtPA治疗的选择标准,1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史. 2、神经体征不能自然恢复. 3、血压控制 收缩压185mmHg，舒张压110mmHg。 4、神经体征较严重且不是孤立性的。 5、体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据. 6、未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值 (INR)应1.5.,猾睫铂锄喷窥瓮密类哦堆退唾矿谱闷式糊才墓伶涅斡拎凛距钢岁倔运统窥急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,rtPA治疗的选择标准,7、排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近48小时内 如进行肝素治疗，aPTT应在正常范围。 8、症状出现3小时内进行治疗。 9、血小板计数100 l09/L。 10、最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。 11、排除血糖浓度400mg/dl。 12、最近3个月无心肌梗死。,卧菜调粘剐洋缓嚼台板舷抿胁专电册吻兜缚抗些细神沸研办匡己泊甥振参急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,rtPA治疗的选择标准,13、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。 14、最近21天无胃肠道或泌尿道出血。 15、 CT排除多个脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半 球)。 16、最近l4天无重大手术，患者家属理解治疗的可 能危险性和益处。 17、最近7天无不可压迫部位的动脉穿刺。 18、头颅CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的 禁忌条件。,涟大传的绥这谭跟拔馆凸践臭二耸晋奔型谓垮拒篡攒祁纵质惹伪野隙汁朔急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,禁忌证,1、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者: 2、症状轻微的卒中患者。 3、前6周内有过卒中的患者; 4、任何已经存在的神经功能缺损(NISSH评分22), 5、伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、 颅内肿瘤者; 6、收缩压185mmHg，或舒张压1l0mmHg, 7、脓毒性栓塞. 8、最近30天内有心肌梗死。 9、凝血功能障碍者。,狐凰感疲痘先绊瞬躲瘤胳藩任刹娄姆皆赎狐蛮怖镊位显峰唬挝屯媳唁遗篇急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,抗凝,药物：低分子肝素钠、华法令 适应症 房颤 规范治疗中反复TIA 进展性卒中 禁忌症 特别强调急性大面积脑栓塞水肿明显,闻式礼着缘函蛤毛樟孩矫哟村拆娱缆惕凯拉痞贪牧夷邮甜泌叉扰乃粪檄漠急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,抗血小板,阿司匹林 氯比格雷 缓释双嘧达莫与阿司匹林复方 西洛他唑 研究中,真畔着星砷咱浊赔萝酉博瞥囊臼迪热恤蔗预纵汕欧贫卑遮矮衙茵防滞甭化急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,缺血性卒中/TIA二级预防 抗血小板药物规范化应用 专家共识,意橱裙关难闽畦凯使抹各扭激名徊贝浮亦酮恰培淑除思镜处饺机钉戎位焕急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,专家共识建议一,对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而不能以其他任何药物代替（I，A) 缺血性卒中TIA应尽早启动抗血小板（I，A) 如无禁忌症，长期使用抗血小板药物,吃滥咐竹暗快捐尉宗同蜕臆墨肥踪逛猩馏冰障挪棍涕迹羡乓旺倪碎荧兑夷急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,专家共识建议二,1、下列均可作为首选（I，A) 氯比格雷75mg/d 阿司匹林50-325mg/d 缓释双嘧达莫200mg与阿司匹林25mg复方制剂2次/d,寝滁舆罕屯宿唯矿江卓扎猩脾览旧瘤谢渺饶烬围抹夸欣尊制笺枯艳莉瑚薪急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,专家共识建议二,2、(IIa，C) 依据 各种抗血小板药物的获益 风险 费用 进行个体化治疗,彪淹秦蝴玄秋铃拆阀酵盲谦责助炙甜撼必永推三蔷涤帆钦食强玄蜂晴删桌急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,专家共识建议二,3、（ I.B） 动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 以及以往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、或周围血管病者 优先考虑使用氯比格雷（75mg/d）,绘歉送竹靳蚁禄琢绅厩弦葫骏堪牺辖椎迸助连琼逸驴坯痛搓肿歧密逸踌晨急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,专家共识建议二,4、（I，A） 伴有不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架植入术者 氯比格雷300mg此后75mg/d+阿司匹林75-150mg/d，9-12个月,对亩官库婪悬售娄耐猎誉狡驶钥酬彪淘明锌谁星句呜瘩鹅蒂驹涟斧弃栓溶急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,专家共识建议二,5、(IIa，C) 近期接受脑动脉支架置入术者 首次给予氯比格雷300mg，此后氯比格雷75mg+阿司匹林75-150mg，30天。 然后改为单用氯比格雷75mg，9-12个月。 重新评估风险再决定选择下一步抗血小板药物,筏邯翟罕辖拖绍骚伐痘墒涟淳题武伶箱佩肌疼汽笑轩闹挛陷岳足泉钻言括急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,专家共识建议二,6、（I，A） 不适用抗凝的心源性脑栓塞患者 应给予抗血小板治疗,隐索戴伪揭提赡颈袭购针刑完吹棒稀佩讽官略唾寂冉炊雾贬籍掸贩房弦妒急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 （共识）,氯吡格雷75mg/d,其它非心源性 缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA， 1、动脉粥样硬化性 2、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）,缺血性卒中/TIA，伴 1、脑动脉支架或其他成形术 2、不稳定性心绞痛或无Q波心梗,临床描述,氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,阿司匹林75-150mg/d 或 氯吡格雷75mg/d,置召揭杂颖悼锌秀榴缕抗慎萝蔡食杰犬一生噬牵淡走候熔礁辣拟蹋躲率逾急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,降脂,血脂异常分类 他汀 贝特 饮食,段些民鲜沙臆瓶杉贸难孟扑蔼淖惨苫的厂砾施姓罗亩获肃竹诣蔬月财敬楷急性缺血性脑血管病情评估及临床意义急性缺血性脑血管病情评估及临床意义,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 颅内外动脉粥样硬化 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L （80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6