患者的cvd及高血压李学旺

CKD患者的CVD及高血压,北京协和医学院 北京协和医院 肾内科 李学旺 2011年6月3日,内容,CKD的概念及分期 CKD是世界范围内的公共卫生问题 CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见 CKD患者的高血压及其治疗 结论,June 18 2010,2,CKD 的定义,肾损害3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一 有病理异常 或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常 GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害,K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002,CKD的分期,K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002,CKD概念的历史,2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义，分期，涵盖了慢性肾病临床评估，分级以及危险分层等各个方面。 2004-2006年，经过KDIGO的再次修改及确认，CKD成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称 目前被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分类名词。,CKD概念的意义和价值,该体系统一了疾病的命名，便于推广使用和促进医生，护士，患者及家属，研究者及法律制定和政府决策者进行交流。 自指南发布以来，对于CKD的关注程度得到大幅提升，CKD分期系统对于公共卫生政策产生了深远的影响。 CKD已成为全球性的公共卫生问题这一理念被广泛接受 建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治计划，尤其是早期识别和防治,CKD概念和分期的意义和价值,关于肾脏疾病的科学研究的数量呈指数性增长，而统一的CKD定义和分期也是的各研究之间可以进行比较和循证医学荟萃分析。 而鉴于eGFR预测公式在该体系中的重要性，关于eGFR预测公式的研究也取得了重大的进展 基于该CKD分期体系进行的若干项流行病学研究，提供了世界范围内不同国家和地区CKD的发病率，,CKD概念和分期的意义和价值,改变临床医生的态度和行为 过去：绝大多数早期CKD患者被漏诊 现在：越来越多心内科，内分泌医生逐渐形成肾功能评估与延缓肾功能减退的观念 肾内科医生对CKD患者CVD的关注,CKD 分期的修订,内容,CKD的概念及分期 CKD是世界范围内的公共卫生问题 CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见 CKD患者的高血压及其治疗 结论,June 18 2010,10,11,CKD 是全球范围的公共卫生问题,12,CKD 是全球范围的公共卫生问题,中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099;,CKD 在美国的流行 (AJKD 2002),GFR (ml/min) 90,2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.,CKD各期的比例,CKD的发生及其预后的危险因素,Levey et al: Ann Intern Med 2003,139:137-147,CKD的两种主要并发症：肾衰竭和CVD死亡,Levey A S et al. Ann Intern Med 2003;139:137-147,June 18 2010,16,进展和逆转：CKD预防的新概念,Conceptual Model for CKD 2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised) Levey AS. Am J Kidney Dis 2009,内容,CKD的概念及分期 CKD是世界范围内的公共卫生问题 CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见 CKD患者的高血压及其治疗 结论,June 18 2010,18,CKD患者的高CV死亡率,19,CKD患者发生CV事件及死亡的数量 远超过进展到ESRD的患者数量,对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.320.35) 平均随访3.83年(最长达7年),Peralta CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2892-2899 Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663,白种人,12 10 8 6 4 2 0,0.67,1.22,10.94,10.31,5.25,4.08,ESRD,CV EVENTS,All Cause Mortality,年龄校正患者比率 （每100病人年）,西班牙裔,Patients%,0,10,20,30,40,50,1.1,19.5,1.3,24.3,19.9,45.7,2,3,4,K/DOQI CKD 分期,ESRD,DEATH,对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访,eGFR下降及其危害 (Kaiser Permanente Renal Registry),Go, et al. NEJM; 2004; 351; 1296-1305,21,中国CKD中CV事件调查,侯凡凡等. 中华医学杂志 2005; 85(7): 458-463,60 50 40 30 20 10 0,5.6,卒中,心血管疾病发生率（%）,中国多中心队列试验：5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果,糖尿病及CKD对心血管合并症的影响 5% Medicare sample, by Diabetes and CKD status, 1999-2000,%Stroke/TIA,%ASHD,%Amputation/PVD,%Heart Failure,KDOQI 所有 CKD 都必须考虑为CVD的高危因素,National Kidney FoundationAm J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一S266.,KDOQI 所有 CKD 都必须考虑为CVD的高危因素,National Kidney FoundationAm J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一S266.,所有的慢性肾脏病患者都应被认为是心血管疾病的最高危因素，无论其传统的CVD因素如何,蛋白尿定义,CKD中蛋白尿的重要意义,蛋白尿形成的机制,肾小球内囊压力 肾小球通透性,肾小球内皮和全身血管内皮结构,内皮通透性,白细胞迁移,内皮粘连,白细胞附着,临床证据 MAU和全身血管内皮病变是同步的,6. Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; 24. Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18,N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 300 mg/24h,MAU与TER*呈正相关,TER: Transendothelial Escape Rate VWF: von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高,12.5 10 7.5 5 2.5 0,TERALBUMIN,p0.0001,MAU和全身血管内皮病变是同步的,MAU与VWF血浆浓度呈正相关,MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关,7. Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191,糖尿病,非糖尿病,300,A,B,ACR mg/g,ACR mg/g,200,100,0,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,200,100,0,300,Gensini 评分,Gensini 评分,r = 0.584,r = 0.545,使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度,ACR：尿白蛋白和肌酐比值,Microalbuminuria,Albuminuria (Proteinuria),mg/day,CV Risk and Vascular Dysfunction,CV Risk and Presence of Renal Dysfunction and Vascular Dysfunction,Normal,2型糖尿病中，蛋白尿预测中风及 CHD事件,P0.001,40,30,20,10,0,Stroke,CHD Events,80,60,40,20,0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,Survival Curves For CV Mortality,Overall: P0.001,C,B,A,Incidence (%),Months,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033-2039.,B: U-Prot 150300 mg/L,A: U-Prot 150 mg/L,C: U-Prot 300 mg/L,0,U-Prot = Urinary protein concentration.,100,RENAAL研究，2型糖尿病中，基础蛋白尿是心脏事件的决定因素,CV Endpoint,Heart Failure,0,2,4,6,Hazard ratio,5.25,Albuminuria (g/g),0,2,4,6,.5,2.0,2.95,4.4,5.25,Albuminuria (g/g),.5,2.0,2.95,4.4,Hazard ratio,De Zeeuw et al; Circulation 2004,(adjusted for all conventional risk factors),2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.,De Zeeuw D, et al. Circulation. 2004;110:921.,40,% with CV endpoints,30,20,10,0,0,12,24,36,48,Month,CV Endpoint,40,% with CV endpoints,30,20,10,0,0,12,24,36,48,Month,Heart Failure,0%,30%,0%,30%,RENAAL: Cardiovascular End Points by 6-Month Changes in Albuminuria,2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.,CVD死亡,微量白蛋白尿与CVD及NON-CVD死亡的关系,Level of Kidney Function Is an Independent Risk Factor For CV Risk,N=15,350 Mean follow-up=6.2 years Age -45-64,Stage of Kidney Disease N,Stage 2 (GFR-60-89) 7,665,Stage 3 &4 (GFR-15-59) 444,1.0,1.25,1.75,1.5,2.0,1.38,1.16,Manjunath G et.al JACC 2003;41:47-55,0.75,Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305,GFR与5年CVD事件之间的关系,GFR15-59 n=444 RR 1.38 GFR60-89 n=7665 RR 1.16 GFR每降低10ml/min RR 1.05,CKD 患者的心血管疾病入院率,CKD患者的CHF 入院是非CKD的5倍 CKD患者缺血性心脏病是非CKD的2-2.5倍 CKD患者心律紊乱入院是非CKD的2倍,CKD是心血管合并症的重要危险因素,CKD患者中CVD 事件是较进入到ESRD更为常见的 慢性肾脏病是CVD的危险因素 CKD中的CVD 是可治疗和可预防的,Levey A S et al, National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification, Ann Intern Med 2003;139:137-147,June 18 2010,41,内容,CKD的概念及分期 CKD是世界范围内的公共卫生问题 CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见 CKD中的高血压及其治疗 结论,June 18 2010,42,高血压的流行与GFR的关系,来自JNC-7的资料,随着CKD的进展，高血压的患病率增高,高血压与CKD的相互关系,高血压是CKD的原因和严重合并症。严重的高血压会加速CKD的进展，增加和加速严重的晚期心脏血管合并症，猝死等。 约50%到75% GFR 60 mL/min/1.73 m2 (CKD Stages 3-5) 的患者伴发高血压。,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压 (mm Hg),r =0.69; P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,BP与GFR下降的关系,高血压是导致CKD患者走向ESRD的 重要因素,Klag MJ,et al.N Engl J Med.1996;334(1):13-18,理想血压 正常非理想血压 临界高血压 高血压1期 高血压2期 高血压3期 高血压4期,时间(年),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18,4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,全因引起的终末期肾病 (%),血压不同ESRD发生率不同MRFIT研究(N=332544),高血压的患病率及知晓率、治疗和控制情况,CKD患者高血压患病率高于无CKD者，无CKD患者血压控制达标率高于CKD患者,CKD患者的抗高血压治疗,抗高血压治疗的目的是降低血压、减缓肾脏疾病的进展，降低CVD的危险性。 大量的循证医学结果都提示，抗高血压治疗可减缓肾脏疾病的进展速度，降低CKD中CVD的危险性。即使是对没有高血压的CKD患者，也可减缓肾脏疾病的进展速度。,降压治疗对血压和肾功能的影响,平均动脉压 mmHg,蛋白尿 ug/min,治疗开始,-24,-18,-12,-6,0,6,12,18,24,30 月,Parving et al,Lancet 1983,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13.,UKPDS:强化降压，显著减少临床事件,强化降压，微血管事件显著降低,强化降压更优,非强化降压更优,/,758例严格降压,目标血压：150/85mmHg，平均144/82mmHg 390例非严格降压治疗180/105mmHg，平均154/87mmHg。 中位随访时间：8.4年,降压与肾脏保护的关系降压治疗新观点,血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏 降压水平的一致，可带来相似的肾保护 系统血压的降低，可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生 在血压达标的前提下，进一步降低血压可更多获益 血压的下降比降压药物的种类更为重要,CKD降压药物的使用原则,降压比降压药物更为重要 联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多 特殊的药物对特殊的高血压有好处,2007年ESC/ESH指南首次明确量化了 降压外的保护作用的大小,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536,血压控制目标值,血压控制的目标值对于糖尿病、非糖尿病以及肾移植CKD患者，有或无蛋白尿的患者，其标准都是130/80mmHg,单独与联合用药,单独用药仅能使少数患者达标 大多数患者需要两种及以上药物才可达标 以两种药物低剂量的联合，有必要时再增加 对血压轻度升高、总体心血管风险偏低者，可选单一用药，而血压2、3级者，或总体心血管风险高或极高者要选用两种药物联合使用,Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.,0,20,40,60,80,CCB,受体 阻滞剂,利尿剂,1受体 阻滞剂,ACEI,2受体 阻滞剂,安慰剂,50% 有效,治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95 mm Hg,治疗有效患者百分比（%）,接受单药治疗高血压患者 40%60%存在治疗不足,收缩压 (mm Hg),平均使用的降压药物个数,1,UKPDS 144,ABCD 132,MDRD 127,HOT 139,AASK 127,研 究,2,3,4,IDNT 140,*,Abbott K et al. J Clin Pharmacol. 2004;44:431-438 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,(N=758),(N=237),(N=432),(N=6262),(N=1146),(N=540),CKD高血压需要3种以上降压药物联合用药,* 不包括研究药物,Mean Change in Sitting DBP at Trough With Losartan,Low-Dose HCTZ, or Both,*P 0.001 vs other treatments Adapted from MacKay JH, et al. Arch Intern Med. 1996;156:278-285. DBP = diastolic blood pressure; HCTZ = hydrochlorothiazide,0 -5 -10 -15,3 6 9 12 weeks,Placebo HCTZ 12.5mg Losatan 50mg Losatan 50mg HCTZ 12.5mg,舒张压变化mmHg,阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利,CCB联合ACEI降压疗效优于阿替洛尔苄氟噻嗪,163.9,94.5,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,时间 (年),基线,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,137.7,136.1,79.2,77.4,Mean difference 1.9,Last visit,Mean difference 2.7,SBP,DBP,164.1,94.8,ASCOT: 61%的入选患者伴有微量白蛋白尿 与活性药物相比,氨氯地平培哚普利显著降低新发肾损害危险15%,CCB联合ACEI更有效降低新发肾损害,发生肾功能损害患者比例(%),Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.,(年),125,130,135,140,145,150,0,6,18,24,30,42,12,36,ACEI / HCTZ N=5733,氨氯地平 / ACEI N=5713,129.3 mmHg,130mmHg,mm Hg,患者 人数,Kenneth Jamerson et al. 57th annual scientific session of ACC,第30个月时差值 0.7 mmHg p0.05,氨氯地平/ACEI联合治疗更有效控制血压,(月),NICE-combi研究血压下降情况,50,100,150,mmHg,治疗前,治疗后,153,140,治疗后,156,149,治疗前,收缩压,治疗前,治疗后,97,89,治疗后,97,93,治疗前,舒张压,130mmHg,80mmHg,硝苯地平控释片ARB组,ARB单药加量组,P0.05,P0.05,J Hypertens 23:445453,NICE-Combi：硝苯地平控释ARB组血压更低，更有效降低 UAE,75,25,中位数,P0.05,P0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量 （n=52）,拜新同联合ARB （n=49）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（ mg/g Cr）,注 UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,降压药物的选择-常用的五大类降压药,噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂（ARB) 倍他阻滞剂 五种药物单独或联合使用用于起始或维持治疗,Adapted from Mancia et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertens