卫生部医嘱制度

1 / 10 卫生部医嘱制度 卫生部医嘱制度 范文一、 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特 别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次 /15 分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素 司匹林 色合剂 10八项写注射用药，如青霉素 80万 u im 5%“ 即刻 ” 、 “ 缓慢 ” 一般简写成 “、“ 缓 ” 。临时医嘱 按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行 X 线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰 / 10 则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定： 1医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。 4一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的 医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某 /王某某。 5药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 3 / 10 6两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。 9医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写 “ 作废 ” 或写 “并有医师签名。 10医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求： 1处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。 2药品名称按新版药典为准。 3一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。 4药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的 须写明， “ 克 ” 可以省略，但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。 5剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过4 / 10 二日极量，麻 药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻 药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。 6无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。 7处方的内容不准涂改，必须修正 者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。 临 床 护 理 一般疾病护理常规 第一节 内科急症的一般护理常规 1、 急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。 2、 对于意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。 3、 保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。 4、 建 立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日 4 次，连续 3 日。体温在 37 5 以上者，每 4 小时测 1 次。体温正常后改为每日测 2 次。 5、 密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记5 / 10 录。发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。 6、 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。 7、 在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。 8、 随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。 9、 根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。 10、 对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。 11、 对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。 12、 发现传染病应该及 时做好隔离消毒和传染病报告。 13、 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 14、 手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。 15、 凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。 6 / 10 16、 做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。 17、 出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。 第二节 内科一般护理常规 1、 病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、 根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。 3、 根据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。 4、 即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关过敏史，做好记录。并通知医师。 5、 新入院患者测量体温、脉搏、呼吸 ，每日 3 次，连续 3 日。体温正常日后，改为每日次。若体温 37 5 以上者，改为每日 4 次；体温 39 以上者改为每 4 小时 1 次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数次，每周测量体重 1 次，或者遵医嘱执行。 6、 需要书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。 7 / 10 7、 按医嘱执行分级护理。 8、 24 小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。 9、 重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床头交接 10、 经常巡视，及时了解、发 现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。 11、 严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。 12、 按照医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。 13、 按照医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反应。并向患者做好与药物有关知识的宣教，以取得配合。 14、 严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单 位的终末消毒处理。 15、 做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。 第三节 儿科一般护理常规 1、 病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简单，适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。 8 / 10 2、 根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。 3、 根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以 极配合。 4、 即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（ 3 岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压）观察舌象、脉象，向家长询问患儿有无过敏史，做好记录。并通知医师。 5、 新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸 3 次，连续 3 日，若体温 37 5 以上者，改为每日测 4 次；体温 39以上者，每 1 4 小时测体温 1 次；体温正常日后，改为每日 1 次或遵医嘱执行。每日记录二便次数 1 次。 6、 每周测体重 1 次，重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。 7、 按医嘱执行分级护理。 8、 24 小时 留取三大常规（血、尿、便）标本送检。 9、 危重患儿制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接 10、 经常巡视，及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，及时实施相应的护理措施。 9 / 10 11、 严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化，若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。 12、 按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患儿执行。 13、 按医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间 、温度和方法，依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液 50 100用少量多次喂服。解释和注意观察服药后的效果反应。 14、 严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的消毒处理，预防院内交叉感染。 15、 做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。 第四节 妇科一般护理常规 1、 病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、 患者