肺栓塞（1）ppt课件

肺栓塞,引 言,动脉粥样硬化斑块基础上的血栓形成和深静脉血栓肺栓塞是可致残致死的常见严重疾病。 -胡大一 包括肺血栓栓塞症在内的静脉血栓栓塞症是以多因素参与和多基因缺陷为基础的常见病、多发病和高病死率疾病，同时在一定程度内，又是一种可预防、可治疗、可治愈的疾病。 -王辰,名 词 与 定 义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,名 词 与 定 义,VTE = PTE + DVT DVT与 PTE实质上为同一疾病在不同部位，不同发病阶段的不同表现，两者合称为VTE,DVT 与PTE的 联 系,PTE患者约70%可发现下肢 DVT证据 DVT患者30%发生有症状的PTE， DVT患者50-60% 发生无症状或隐性PTE,流行病学,发病率 美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,流行病学,临床误诊与漏诊情况PTE漏误诊率高 漏诊率67假阳性率63正确诊断率9 阜外医院资料: 院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。,流行病学,全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组40家医院PTE调查,流行病学,死亡率PTE死亡率高 11%的急性PTE病人在1h内死亡 在40，000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死 猝死病例中，有2-15%的PTE 暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停 其中65-95%会最终死亡 有效治疗的PTE患者的死亡率明显下降,流行病学,全国40家医院1995-2006年住院PTE患者的病死率,流行病学特点,高发病率 高病死率 “多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 及时准确诊断规范治疗至关重要,危险因素,静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态,危险因素,遗传性（原发性）：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 获得性（继发性）：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用 特发性 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？,病理,血栓来源 下腔静脉径路：最多见下肢深V，腘V髂V段（占5090），盆腔V丛 上腔静脉径路：有增多，颈内、锁骨下V置管、V内化疗 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧,神经体液因素,低氧,肺循环阻力 肺A高压,右室后负荷 右心室扩大,右心功能不全,室间隔左移 左心功能受损,冠脉灌注压 心肌血流,心输出量,主动脉内低血压 右房压力,低血压 休克,栓子阻塞肺A及其分支,病 理 生 理 改 变,循环系统效应,病 理 生 理 改 变,通气量弥散量,呼吸系统效应,临床表现,呼吸困难 88.6 % 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛 45.2% 咳嗽 56.2% 咯血 26.0% 心悸 32.9% 晕厥 13.0% 惊恐、濒死感 15.3%,发绀 34.5% 颈静脉充盈 20.2% 湿啰音 25.4% 哮鸣音 8.5% 三尖瓣区杂音 7.8% P2亢进 41.9% 单或双下肢水肿 28.9% 下肢静脉曲张 13.6%,516例国人PTE分析,症状,体征,临床表现,需注意临床上出现所谓“PI三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30。 栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔时间 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,临床表现,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,有症状DVT 20%,临床表现类型,大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg， 持续时间15min。排除其它致血压下降的原因。 解剖学标准：血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压升高,临床可能性判断,临床评估（PTP):是疑诊VTE患者的重要措施 基于临床症状、体征、危险因素进行评估 Wells score, Geneva score 危险度：高度危险、中度危险、低度危险,Clinical Pre-Test Probability Wells score for suspected DVT,Low PTP: 0; Intermediate PTP: 1-2; High PTP: 2,Wells score,Clinical Pre-Test Probability Wells score for suspected PTE,Low PTP: 6,Wells score,临床可能性评价,危险性预测,高危评价 一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症； 查体提示右心功能不全体征； 肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶； 心脏超声提示右心功能不全； 胸部CT提示右心增大，右室直径左室直径的90%； 出血风险评价 颅内病变； 严重高血压； 近期创伤或手术,辅助检查,血浆D-Dimer测定 动脉血气分析和肺功能检查 心电图 X线胸片 超声心动图 CT肺动脉造影(CTPA) 核素肺通气/灌注显像(V/Q) 磁共振肺动脉造影(MRPA) 肺动脉造影(PAA),疑诊PTE,确诊PTE,常规检查并不能诊断PTE,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer）,临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病,动脉血气分析,低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响,动脉血气分析,肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 80mmHg 13% 一组43例CPA证实者14% PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞 , PaO280mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征,心电图,SQT征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与病情相结合进行分析,胸部X线平片,异常率约占84%。 肺动脉阻塞征象：westermark征(肺血管纹理变细、稀疏或消失)。 肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。 肺组织继发改变：hampton征(以胸膜为基底的实变影) ，驼峰征，肺不张或膨胀不全，横膈抬高，胸腔积液。,临床提示价值，不能明确诊断,胸部X线平片,慢性肺栓塞,胸部X线平片,灌注不足,肺动脉扩张,右室扩大,左房缩小,胸部X线平片,Westmark”s征,胸部X线平片,Hamptoms驼峰,血浆D-二聚体,D-二聚体,血浆D-二聚体,D-二聚体检测联合临床评估的诊断策略 使30-50% 的怀疑DVT/PTE病例快速、安全地排除诊断 减少病人的花费 减少不必要的影像诊断及抗凝治疗 减少病人住院的需要 改善病人的情况 减少侵入性诊断的危险 减少因不必要抗凝治疗而引起的出血 初诊患者 临床低度可能性患者非Elisa检查 临床中到低度可能性患者Elisa检查 临床高度可能性患者无需检查 抗凝治疗患者 停药前 停药后,血浆D-二聚体,敏感性达92%-100% 含量低于500g/l，可基本除外急性PTE 酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法， 特异性低-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染性疾病 检测阴性能避免不必要的的影像学检查 溶栓治疗过程中，升高疗效判断指标 陈旧血栓，不升高新旧血栓判断 每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。,超声检查,心脏超声 直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压 鉴别诊断意义 外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓 作为临床DVT患者的最初检查,超声检查,下肢静脉超声 作为临床DVT患者的首选检查方法 减少对肺部影像学检查的需要 疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查 存在DVT，进行抗凝治疗 无DVT，进一步进行PTE的影像诊断 作为基层医院PTE处理策略的核心之一 操作人员的经验和技术水平决定了诊断率 心脏超声 判断是否存在RVD的主要手段 存在RVD的患者病死率较无RVD者高2倍以上 RVD的超声诊断标准（尚未统一） 国内总结资料：右心扩大；右心室前壁运动幅度降低；三尖瓣返流速度2.8m/s 心脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略？,心脏超声,直接征象：主肺动脉、左右动脉血栓 间接征象 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常，左心室变小 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 估测肺动脉收缩压增高 下腔静脉扩张,CT肺动脉造影,直接显示血管内血栓 间接显示继发效应，楔形阴影或特征性的右心室改变 判断右心功能状态及判断预后 对段肺动脉以上的栓塞敏感度94%，特异度93%，阳性预测值93% 对亚段肺动脉栓塞敏感度相对较低，约50%-60%。 当排除PTE时可能做出其它的正确诊断 高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的 CTPA有取代V/Q扫描,甚至PA的趋势,CT肺动脉造影,直接征象 部分充盈缺损 附壁充盈缺损 完全闭塞 “轨道征”即中心充盈缺损 肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀 间接征象 “马赛克”征 肺梗死灶 肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,CT肺动脉造影,膨松样充盈缺损,马鞍征,漂浮征,蜂巢征,心腔内血栓,新鲜血栓CT征像,CT肺动脉造影,血栓附壁,血栓钙化,管腔缩小,慢性肺栓塞CT征像,CT肺动脉造影,外围型：段以下,中央型：肺叶以上,混合型：叶段,肺栓塞累及范围分型,CT肺动脉造影,PIOPED II研究中, 7889怀疑肺栓塞的患者 18.6% 存在肾功能不全 3.9%碘造影剂过敏 4.7% 为妊娠女性 24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌 有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段?,磁共振成像,可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。 敏感性为75-100%，特异性为95-100% 对亚肺段栓塞的诊断受限 常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影,放射性核素肺显像,无创、安全、有价值 包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像 肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。 为提高诊断的准确性，辅以肺通气显像检查。,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管完全阻塞 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象 肺动脉分支充盈或排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,肺动脉造影,诊断,根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,不符合肺栓塞,符合肺栓塞尚不足以确诊,异常,不除外肺栓塞,多发性肺灌注缺损与通气扫描不匹配,病史、物理检查,正常 P(A-a)O2,动脉血气分析,符合其他诊断,肺通气/灌注扫描,正常,心电图、胸片,阳性,阴性,下肢： 阻抗血流图 多普勒超声 静脉造影,肺血管造影,阳性,阴性,肺栓塞诊断的基本程序,螺旋CT MRI,阳性,血浆D二聚体,正常,诊断,诊断,1. 有栓子形成的易患因素及诱发本病的基 础疾患。 2. 突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、 休克等临床表现。 3. 心电图呈典型SIQT改变或明显右 心负荷加重。 4. 血气分析PaO2、PaCO2降低。 5. X线显示肺部楔形或斑片状阴影。 6. 肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气描 正常。 7. 肺动脉造影有不同大小的肺血管内充 盈缺损或肺动脉有截断现象。 8. 明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。,治疗方法,一般处理 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 介入治疗 手术治疗,抗凝,抗凝治疗的目的 阻止已形成血栓的延伸 阻止新血栓的形成 通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解 抗凝治疗的意义 迅速改善消除PTE症状 降低急性PTE病死率 减少严重出血并发症 降低PTE复发率,抗凝,抗凝治疗适应证 不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非 大面积急性PTE 非近端肢体DVT 临床高度怀疑PTE 肺栓塞溶栓后的抗凝治疗 抗凝治疗禁忌证 活动性内脏出血 凝血机制障碍 血小板减少症（100109/L） 严重的未控制的高血（180/110mmHg） 急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 肝素过敏,抗凝,确诊的PTE，急性期治疗 皮下注射LMWH、静脉注射UFH、监测下皮下注射UFH、固定剂量皮下注射UFH、皮下注射璜达肝葵钠Fondaparinux（Grade 1A） 治疗至少5天，直至INR23并持续时间达到24h（Grade 1C） 从治疗的第1天便给予VKA并重叠LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗 急性非大面积PTE，推荐LMWH作为初始治疗（Grade 1A）急性大面积PTE，建议应用静脉注射UFH（Grade 2C） 临床高度怀疑PTE，推荐在等待诊断结果的同时进行抗凝治疗（Grade 1C）,临床常用抗凝药,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂,华法林,必须与肝素合并使用 下午或晚间服用 肝素/低分子肝素开始应用的第1天加用 初始剂量35mg/d，依INR调节 与肝素/低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素 监测方法：PT-INR,华法林,口服抗凝剂的特点 口服5天后效果最明显，应在使用肝素稍后（第13天）开始给药并与肝素合用45天，避免冲击剂量。 调节剂量使INR达2.03.0（抗磷脂综合征INR2.53.5），连续两天达2.03.0后可停用肝素。 不可单独使用作为抗凝治疗的开始 口服抗凝药的监测 INR在达到治疗水平前每日测定，以后2周内每周测2-3次，待病情稳定后每周一次，若长期治疗可每4周一次，INR高于3.0无助于提高疗效而使出血增加,华法林,影响抗凝治疗的因素 许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查INR 广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能,抑制作用 巴比妥类 利福平 口服避孕药 曲唑酮 萘夫西林 消胆胺 硫糖铝 利眠宁 肾上腺皮质激素,加强作用 乙胺碘呋酮 奎尼丁 广谱抗生素 苯妥英钠 洛法他汀 水杨酸 流感疫苗 保泰松 别嘌呤醇 氯贝特 水合氯醛 甲硝唑 奥美拉唑 甲状腺素 扑热息痛 西咪替丁,华法林,影响华法林作用的疾病,加强作用 甲状腺功能亢进 老年 充血性心力衰竭 肝病 维生素K缺乏 发热 胆道疾病 吸收不良 恶性肿瘤 营养不良,抑制作用 维生素K摄入过多 遗传性华法林耐药 甲状腺功能减低 肾病综合征,抗凝治疗的疗程,临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月 初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上； 复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。,抗凝治疗的疗程,暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比 无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗 复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗 合并恶性肿瘤的PTE患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予36月LMWH治疗 特发性PTE，如不希望频繁监测INR，在最初3m常规强度抗凝治疗（INR2.03.0）后，低强度抗凝治疗（INR1.51.9), 同时减少监测，但不能停止抗凝治疗,抗凝并发症,出血 发生率约3%7%，应查血小板计数和其他凝血指 标，与抗凝强度及自身状况有关 肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致 其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松,抗凝过量处理,肝素过量处理 硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。515分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。 补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。 低分子肝素过量处理 通常不会出现用药过量情况。 LMWH血浆半衰期约为6小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。 LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025 anti-Xa IU) 华法林过量处理 血浆半衰期约42小时，停药2天后凝血功能可恢复。 补充维生素K1(15mg,口服或静注)能在24小时内终止抗凝作用。 紧急情况下,用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素K依赖性的凝血因子能迅速终止华法林的作用。,特殊情况下的抗凝治疗问题,妊娠女性抗凝治疗 推荐在妊娠期间应用UFH 或LMWH替代VKAs (1A) 建议抗凝治疗一直持续到产后6周(最少6个月) 2C 推荐在产前24小时以上，停止LMWH或UFH治疗(1C) 长期应用VKAs而考虑怀孕的女性，建议经常进行妊娠试验，如妊娠，则应用UFH或LMWH代替VKAs (2C) 哺乳女性抗凝治疗 对于应用抗凝药物而需要哺乳的女性，推荐继续应用 华法令(1A)或UFH (1A)或LMWH (2C)或重组水蛭素(2C)，不建议应用戊多糖(2C),溶栓,溶栓治疗的目的 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力，降低肺动脉 压，改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 减少严重PTE患者的病死率和复发率,溶栓,溶栓治疗的适应证 大面积PTE 次大面积PTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓,溶栓治疗宜高度个体化 溶栓的时间窗一般定为14天以内 鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,溶栓禁忌症,溶栓治疗的绝对禁忌症 活动性内出血 近期(2个月内)自发性颅内出血 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 溶栓治疗的相对禁忌证 二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（S180mmHg，D110mmHg ） 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等,溶栓方案,UK 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注 10 分 钟，后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h SK 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU/h持续静滴24小时。 rtPA 50-l00mg持续静脉滴注2小时 溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注） 推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药,溶栓注意事项,使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素 对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 注意监测PT和/或APTT 动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效 必须确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施 确诊方法： 肺动脉造影术 增强CT（螺旋CT或电子束CT） 磁共振造影（MRA） 放射性核素肺通气/灌注显像 超声心动图有PTE的直接征象 至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果,溶栓治疗后的抗凝治疗,溶栓完成后应测APTT值，如对照值2.0倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量） 如仍大于2.0倍，则每24小时测一次APTT， 达到治疗范围再开始使用肝素 使APTT维持在对照值的1.52.0倍,判断溶栓疗效的直观指标,症状（呼吸困难）好转 血流动力学（心率，血压，脉压）好转 机体氧合（动脉血气分析）改善,具有确诊性质技术与方法的参数变化 超声心动图 核素肺灌注显像 螺旋CT 电子束CT 肺动脉造影 心电图：急性右心室扩张的表现减轻 胸部X线平片改善,最有价值的溶栓疗效评价指标,溶栓治疗并发症,出血：平均为5%7% 1. 致死性出血约为1% 2. 颅内出血，为1.2%，约半数死亡 3. 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不 明的休克 4. 肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形 成血肿 发热、过敏反应 复栓 DVT脱落,介入或手术治疗,导管取栓或碎栓 对于大部分肺栓塞患者，不推荐通过介入导管技术进行治疗（Grade 1C） 对于某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓治疗，如果技术条件允许，建议可采用介入导管技术进行治疗 血栓切除术 某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓，如果技术条件允许，可采用血栓切除术（Grade 2C） 静脉滤器 大部分患者，不推荐在抗凝治疗的基础上常规置入静脉滤器（Grade 1A） 如因出血风险而不能接受抗凝治疗，推荐置入下腔静脉滤器（Grade 1C） 对于置入下腔静脉滤器替代抗凝治疗的患者，推荐当出血的风险消除时，应该续以常规疗程的抗凝治疗（Grade 1C）,介入治疗适应证,肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在： 溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效 缺乏手术条件,介入治疗方法,导管吸栓碎栓术 抽吸式取栓导管 手动搅拌式碎栓导管 机械旋转式碎栓导管 肺动脉内激光碎栓术 腔静脉滤网安置术,腔静脉滤网安置术,目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。 指征待做进一步评价 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生PTE 近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例 注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。,手术治疗适应证,大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者 有溶栓禁忌证 经溶栓和其它积极的内科治疗无效 有施行手术的条件,慢性血栓性肺动脉高压,某些CTEPH患者，如病变位于中央部位，在有经验的外科/内科医疗团队治疗下，推荐行肺动脉血栓内膜剥脱术（Grade 1C） 行肺动脉血栓内膜剥脱术的CTEPH患者，建议在术前或手术时置入永久性下腔静脉滤器（Grade 2C） 所有CTEPH患者，推荐VKA终生治疗，维持INR目标值到达2.03.0（Grade 1C） 不能手术的CTEPH患者，建议转至专门的肺动脉高压中心以便准确评估病情并采取其他的治疗手段 血管扩张剂或球囊肺动脉血管成形术(Grade 2C),DVT的治疗,推荐在抗凝治疗的同时，尽可能早期活动，而不是卧床休息（Grade 1A）。 不推荐在抗凝治疗基础上常规应用静脉滤器（Grade 1A） 对于急性近端DVT患者，如出血风险大，不宜抗凝治疗时，推荐置入下腔静脉滤器（Grade 1C） 对于有症状的近端DVT患者，推荐尽早应用弹力袜， 至少应用2年（1A） 偶然发现的无症状DVT推荐和症状性DVT患者一样的初始和长期抗凝治疗策略（Grade 1C）。,DVT的溶栓治疗,某些广泛的急性近端DVT患者（如髂股静脉 DVT，症状14天，机体功能状态良好，预期生存时间1年），如出血风险较低，可溶栓治疗。 对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，建议可以进行经导管溶栓，可减少DVT的急性症状和降低栓塞后死亡率（Grade 2B）。 对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，建议可以进行系统的溶栓治疗，可减少急性症状，降低栓塞后死亡率（Grade 2C）。,特殊类型静脉血栓的治疗,上肢DVT 对于急性上肢DVT，推荐应用同下肢DVT同样的治疗方案（1C）； 大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心静脉置管有关，建议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（2C）； 对于大部分和中心静脉置管相关的上肢DVT患者，当导管拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于3个月（2C）。,特殊类型静脉血栓的治疗,输液所致血栓性静脉炎 建议口服双氯芬酸或者其他非甾体抗炎药物(2B),局部应用双氯芬酸凝胶 (2B)或者肝素凝胶(2B)，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。 浅表静脉血栓 对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少4周预防剂量或者中等剂量的LMWH(2B)，或者中等剂量的UFH (2B)； 建议也可应用VKA替代4周的LMWH或UFH治疗（INR范围2.03.0），但需先和UFH或LMWH重叠5天（Grade 2C）； 不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物（Grade 2B）； 对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗(Grade 1B)。,抗凝治疗患者的围手术期管理,权衡血栓栓塞与出血的相对风险 对于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口服促凝剂（1B级） 对于对于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级） 对于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）。 多数研究表明，以上操作中，继续应用VKA与停药相比，大出血发生率无差异，具有临床意义的出血发生率增加,抗凝治疗患者的围手术期管理,抗凝药物的停用 术前需暂时停用VKA并使INR达正常范围的患者，推荐在术前5天左右停用VKAs，（1B级） 对于术前需暂时停用VKA，且术前1-2天INR仍处于较高水平（1.5）者，建议给予小剂量（如1-2mg）维生素K口服，使INR达正常值（2C级） 对于接受VKAs抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐小剂量（2.5-5.0mg）维生素K静脉注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停VKA期间给予治疗剂量的皮下注射LMWH或静脉注射UFH过渡治疗（1C级） 应用治疗剂量的 LMWH过渡的患者，推荐术前24小时应用最后一次LMWH，（1C级）；术前最后一次LMWH，推荐应用半量LMWH，而非全量（1C级）。 应用治疗剂量IV UFH过渡的患者，推荐术前约4小时停用UFH，（1C级）。,抗凝治疗患者的围手术期管理,术后抗凝治疗的恢复 推荐根据出血风险及术后止血功能恢复情况，决定恢复抗凝的时机，而非对所有患者均采用固定的时间间隔（1C级） 较小手术，如止血功能恢复，建议术后24h恢复抗凝治疗（1C级） 较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，推荐治疗剂量的LMWH/UFH推迟至术后48-72小时 （1C级）,VTE的预防,一般措施：健康教育、早期下床活动 药物预防：普通肝素、LMWH、璜达肝葵钠（fondaparinux）、华法林 机械预防：分级加压弹力袜、间歇充气压缩泵 预防策略的实施是降低VTE发病率的关键,VTE的预防,VTE预防措施原则 以抗凝药物为主 机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（Grade 1A）或者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用（2A） 对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE （1A）,机械性预防方法,循序加压弹力袜(graduated compression stocking, GCS),机械性预防方法,间歇充气压缩泵(intermittent pneumatic compression，IPC）,静脉足泵（venous foot pump, VFP）,内科基础疾病患者的预防,1.充血性心衰或严重呼吸系统疾病入院的急性病患者 2.卧床并具有一种或更多危险因素（包括进展期恶性肿瘤，既往VTE史，败血症，严重神经性疾病或炎症性肠病）,推荐应用LMWH、LDUH或fondapainux预防血栓（Grade 1A） 对于存在VTE危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐恰当应用机械性的GCS或IPC预防血栓（Grade 1A）,肾功能损害患者的预防,在应用LMWH、fondaparinux等时，必须慎重考虑肾功能的情况，以决定是否应用及应用剂量 对老年人、糖尿病及高出血风险的患者应尤其关注（Grade 1A） 避免应用可造成体内蓄积的抗凝剂 应用低剂量的抗凝剂，监测药物体内水平或抗凝效果（Grade 1B）,癌症患者的预防,将要进行外科手术的癌症患者 推荐常规应用的适合其手术的血栓预防措施(Grade 1A) 卧床并患有急症的癌症患者 推荐应用内科患者的血栓预防措施(Grade 1A) 留置中心静脉导管的癌症患者 不推荐应用预防剂量的LMWH (Grade 1B)或者小剂量的华法令 (Grade 1B)来预防导管相关栓塞 正在接受化疗或激素治疗的癌症患者 不推荐常规应用血栓预防措施 (Grade 1C) 不推荐常规通过血栓的一级预防来提高生存率,ICU患者的预防,住ICU的患者 常规进行VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防 住ICU并具有中度风险患者（如内科疾病或外科术后） 推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A） 存在高血栓风险者（例如严重创伤后或骨科术后） 推荐应用LMWH进行血栓预防（1A） 存在高出血危险的ICU患者 恰当应用机械性预防方法，直到出血危险降低（1A） 当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C）,药物预防剂量,LDUH：5000 U bid or tid LMWH: 速碧林（那曲肝素钙）： 体重45-70kg, 0.4ml, once daily 体重70kg, 0.6ml, once daily 克赛（依诺肝素钠）: 40mg, once daily 璜达肝葵钠: 2.5mg, once daily,总结,VTE是高发生率, 高病死率疾病 临床表现缺乏特异性，需提高诊断意识 建立适合本单位的