卫生院医疗工作制度

1 / 20 卫生院医疗工作制度 卫生院医疗工作制度 （一）门诊工作制度 1对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，准时开诊，缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救，急诊病人优先就诊，一般病人按挂号顺序就诊。 2医师对就诊病人要尽快做出诊断或初步诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时请上级医师诊视或会诊。 3加强检诊工作，做好门诊日志记录工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。 4严格执行传染病 疫情报告制度。 6对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。 （二）急诊室工作制度 1对急诊病人应以高度的责任心和同情心，及时、认真地进行救治。严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对需立即施行手术的病人应及时送手术室施行手术。本院无手术条件的，应及时转院。 2急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，放置于固定位置，经常检查，及时补充更新和消毒，确2 / 20 保处于随 时可用的良好状态。 3急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接 格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。 4急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过 72 小时。 5遇重大抢救，需立即报请领导亲临指挥。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。 （三）注射室工作制度 1认真执行一人一针一管一消毒工作，禁止一次性注射器具重复使用。 2凡注射 应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。 3对病人热情、体贴，注射时做到细致、准确，严格执行 “ 三查七对 ” 制度。 4密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处置，同时报告医生。 4准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 （四）抢救室工作制度 1抢救室专为抢救病员设置，其他情况不得占用。 3 / 20 2一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。各项抢救设备均应 保持良好状态。 3药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5，无菌物品须注明灭菌日期，超过有效期限应重新灭菌。 6每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。 7抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 8每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 （五）门诊观察室制度 1不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员 ，可在门诊观察室进行观察治疗。 2凡收入观察室的病人，必须按诊疗规范开好医嘱，填写门诊观察登记本，做好观察病历的记录工作。 3值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。 4值班医护人员要按时交接 真做好观察病人的病情交接工作，必要时作书面记录。 （六）检验科（室）工作制度 4 / 20 1检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明 “ 急 ” 字。 2收取标本时严格执行 “ 三查七对 ” 制度。标本不符合要求，应重新采集。检验标本随时做 完随时发出报告。对不能立即检验的标本，要妥善保管。 3认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。 4特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 5保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度、准确度。定期抽查检验质量。 6建立实验室内部质量控 制制度，保证检验质量。 7积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。 8剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，按照相应的管理办法定期检查、保养管理，做好防护工作。 （七）放射科（室）工作制度 1各项 X 线检查，须由临床医师详细填写申请单，5 / 20 病人随到随诊。 2摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。 3重危情况中做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动 的病人应到床边检查。 4 X 线照片是医院工作的原始记录，全部 X 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，以保证归还。 5严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 6上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。 X 线机应定期保养和检修。 7建立科（室）登记制度。登记簿内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。 （八）电生理（ B 超、心电图）室工 作制度 1、各项电生理检查，须由临床医生详细填写检查申请单。病人随到随查。 2、检查诊断结果应由主检医生及时在检查单上按规范要求填写，主检医生应签写全名，做好 “ 三查七对 ” 工作。 3、每次检查应详细记录在检查登记簿上，并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、6 / 20 检查诊断结果等内容。 4诊断仪器设备由专人操作，上、下班及时接通和阻断电源，确保用电安全。严格遵守诊断仪器操作程序和步骤。 5仪器设备要专人负责保养，定期进行清洁卫生。对与人体密切 接触的部件要按要求随时清洁消毒，防止交叉感染。做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。 6、 B 超室进行孕妇检查，按相关规定执行。 （九）治疗室制度 1经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。 2器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁。 3各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，及时请领，严格交接手续。 4毒、麻、限、剧和贵重药应按相应管理办法严格管理。 5严格 执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。 6无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液）。 7无菌物品须注明灭菌日期，超过有效期限应重新7 / 20 灭菌。 （十）换药室制度 1严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。 2除固定敷料外（绷带等）、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过有效期限重新灭菌。 3器械浸泡液在有效期限内定期更换，并做好记录。 4换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 5特殊感染不得在 换药室处理。 （十一）产房工作制度 1器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁，确保用电安全。 2经常保持室内清洁，每做完一次分娩要随时清理，定期消毒。 3严格执行无菌技术操作，进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。 4各种产程用药分类放置，标签明显，字迹清楚，及时申领。 5产房必须设置保暖设施，确保室内温度恒定。 （十二）手术室工作制度 1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须 穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 8 / 20 2手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，保持良好状态，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻 药与剧毒药应有明显标志，按照相应管理办法严格管理，根据医嘱并仔细查对，方可使用。 3无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。 4手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 5手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。 6手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 7接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿病员服进入手术室。 （十三）供应室工作制度 1及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。供 应器材的范围由各卫生院自行规定。 9 / 20 2在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室申领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长批准。 3供应手续： （ 1）在供应器材范围以内的用品，除不便携带外一律由门诊和临床科室做好需用计划，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。 （ 2）凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。 （ 3）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。 （ 4）供应物品如有错误和损坏，应立即通 知供应室，以便及时了解、纠正和补换。 （ 5）凡无菌日期超过规定有效期限的或封口已被拆开者，一律不得再用。 4对准备器材、敷料的要求： （ 1）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。 （ 2）金属器械，要每次清洗。 （ 3）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。 （ 4）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。 （ 5）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。 10 / 20 （ 6）敷 料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。 5消毒灭菌工作： （ 1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。 （ 2）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。 （ 3）拿取无菌物品时，必须洗净双手，穿戴工 作衣帽和口罩。 （ 4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。 （ 5）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换。 （ 6）消毒工作实行严格的登记、灭菌效果的测试和登记工作 （十四）病房管理制度 1病区由护士长或护士负责管理，医师积极协助。 2保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、说话轻、11 / 20 关门轻、操作轻。 3统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长或护士同意，不得任意搬动。 4保持病区清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。 5医护人员工作时，必须穿工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。不得在病房内吸烟。 6病员被服、用具按基数配给病员保管，出院时清点收回。 7护士长或护士 全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办妥交接手续。 （十五）查房制度 1住院医师每天上午查房一次。下午和手术日重点巡视。上级医师查房时，要做好准备，并报告病情。 2主治医师对本病区病人的诊治全面负责。 3各级医生对危重、手术前后及特殊检查的病人，应随时巡视，掌握病情变化。遇有疑难问题，及时报告或会诊。 （十六）病房医嘱制度 1医嘱一般在上班后 1 小时内开出，应层次分明，内容清楚 。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改12 / 20 或撤销时，应用红笔填 “ 取消 ” 字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2医生写医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，查清后执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行，医生要及时补记医嘱。 3手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 4凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明 。 5医生无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医生不在，护士可针对病情临时给予发必要处理，但应做好记录并及时向经治医生报告。 （十七）查对制度 1临床科室 （ 1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （ 2）执行医嘱时要进行 “ 三查七对 ” ：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 13 / 20 （ 3）清点药品时和使用药品前，要检查 质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （ 4）给药前注意询向有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （ 5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血时须注意观察，保证安全。 2手术室 （ 1）接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 （ 2）手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 （ 3）凡进行体腔或深部组织手术， 要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3药房 （ 1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （ 2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。 （ 3）严格执行处方管理办法（试行）的规定。 14 / 20 4检验科 （ 1）采取标本时查对科别、床号、姓名、检验项目及目的。 （ 2）收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质 量。 （ 3）检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 （ 4）检验后查对目的、结果。 （ 5）发报告时查对科别，病房。 5供应室 （ 1）准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。 （ 2）发器械包时查对名称、消毒日期。 （ 3）收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。 6、口腔科 按福建省医疗机构口腔科消毒管理暂行规定执行。 （十八）病例讨论制度 1医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举 行定期或不定期的临床病例讨论会。 2临床病例讨论会以科室为单位举行，也可以全院联合举行。 3每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘15 / 20 要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4开会时由业务科室的主治医师主持，负责介绍及时回答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。 5临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 （十九）转院制度 1卫生院因限 于技术和设备条件，对不能诊治的病人，应提前与转入医院联系，及时转院，应将病历摘要随病人转去。 2病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院，如患者家属要转院，应经家属签字后转院。 3危重病人转院时应派医护人员护送。 （二十）入、出院工作制度 1病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，门、急诊病历，合作医疗证或医疗保险证到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病人可先住院后补办手续。 2病人住院 应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理，传染病人住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病人，介绍住院规16 / 20 则、病房有关制度、新型合作医疗的政策规定和卫生院优惠服务措施。 3病人出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知出院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病人住院期间所用卫生院的物品。 4病人出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。 5病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师 应加以劝阻，讲解出院可能出现的后果，如说服无效应由病人或其家属签字同意后方可。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 （二十一）病案管理制度 1卫生院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。 2门诊和住院病人应有完整的病案。病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。 3本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。 对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经院长批准，可以摘录病史。病人复印病历按医17 / 20 疗事故处理条例的相关规定处理。 4病历保存按相关规定执行。 （二十二）医疗登记、统计制度 1卫生院必须建立和健全登记、统计制度。 2各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。 3医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。 4卫生院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。 （二十三）病历书写制度 1病历记录应用钢笔 或书写笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，避免删改、剪贴，医生应签全名。 2门诊病历应填好一般项目。由医生书写主诉、重18 / 20 点病史、体检、初步诊断及处理意见。 3住院病历的书写要求： （ 1）新入院病人的病历要在 24 小时内完成；对急症、危重病人要及时书写首次病程记录，情况许可时，随时完成病历或入院记录。 （ 2）病历书写应包括一般项目。主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、治疗处理意见等。 （ 3）病程记录 包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。一般病人 1 天记录一次，危重病人和骤然恶化病人应随时记录，慢性病人至少每2 天记录一次，每周写一次阶段小结。 （ 4）科间会诊由会诊医生填写会诊意见并签字。集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。 （ 5）手术病人的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等，均应详细填写。 （ 6）医生轮换时，应填写交接记录。 （ 7）决定转科或转院必须书写记录。 （ 8）出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情