卫生院十三项核心制度

1 / 7 卫生院十三项核心制度 卫生院十三项核心制度 查对制度 1. 临床科室查对制度开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 行医嘱时要进行 “ 三查七对 ” ：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要 注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 血前，需经两人共同查对，对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、血袋号、输血量等确定无误后方可输入；输血时须注意观察，输血后，袋内余血保留 12时，以备必要时查对。 2. 医嘱查对制度 班护士将医嘱输入电脑，更改药卡、针卡、书写临时医嘱后，应两人核对无误，方可执行。发现问题及时纠正，同时向护士长汇报。 行临时医嘱前须核对床号、姓名、药物、剂量、用法、需注明执 行时间并签名。如对医嘱有疑问，待问清楚2 / 7 后再执行。 头、电话医嘱不执行，如遇特殊情况（如抢救）医生下口头医嘱，执行者复述一遍然后执行，并及时补写医嘱。保留用过的空安瓿，经核对无误方可丢弃。 整医嘱经核对，护士长每天查对医嘱一次。 3. 发药、注射、输液、擦药、取化验标本的查对制度。 药、注射、输液、擦药、取化验标本前必须严格执行三查七对制度。 查： 操作前、操作中、操作后查对。 对： 核对床号、姓名、 药名、剂量、浓度、时间和方法。 诊注射应核对姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法，告知注射时间、方法、地点等。 作前应检查药品有效期、药品质量： 如（ A）水剂、片剂有无变质。 （ B）有无混浊沉淀。 （ C）安瓿针剂有无裂缝。 （ D）瓶口有无松动。 药后需经人核对，准确无误方可使用。 用易致过敏药物前，需询问病人及家属有无过敏史，必要时作药物过敏试验。使用毒、麻药物时，要反复3 / 7 核对，剂量要正确，用 后保留安瓿以备用复核，同时给予多种药物时，需注意配伍禁忌。 射、发药时，如病人或家属提出疑问，应及时查清方可执行。 药前还应查对药物的先后次序和部位。 4. 手术室查对制度 病人前、入手术室前、手术前三次仔细核对床号、姓名、手术部位、手术时间、麻醉方法、术前用药、术前准备（备皮、普鲁卡因皮试、禁食等）。 醉实施前，三方需依次对患者的 14 项内容进行核对，包括身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部 位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 术开始前，三方需共同核查三项内容，包括患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 后在患者离开手术室前，三方要共同完成四项核查，包括患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，并清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内4 / 7 容。 术安全核查应由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表，并在上面签字。核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 5. 输血查对制度 血库取血时，需查对病人床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果、血量、采血日期、血液无凝血块和溶血、血瓶有无裂痕，并在配血本上签全名（取血者、核对者）、日期、时间。 血前需查对输血单与 血袋标签上的供血者姓名、血型、血库编号和有效期、血量相符。 血前必须经两人核对床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果，确认无误签名后方可输入，输血时需注意观察，保证安全。 血完毕，供血者血袋需保留到病人确无输血反应方可处理。 验科在进行血型鉴定和交叉配血试验，工作时必须两人 “ 双查双对 ” 。 血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期及血液质量等。 5 / 7 6. 药房查对制度 方时，药学专业技术人员调剂处方时必须做到“ 四查十对 ” 。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 7. 检验科查对制度 取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 集标本时，查对科别、姓名 、性别、化验单联号、标本数量和质量。 验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 验后，查对目的、结果。 报告时，查对科别、病房、病人信息。 指定专人经常或定时检查试剂的准确性。 8. 病理室查对制度 集标本时，查对科室、姓名、性别、病理单联号、标本、固定液。 片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 6 / 7 断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 片后，查对病理申请单与切片的编码、标本名称、病人姓名、科别。 肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复查无误后再发出。 报告时，查对病人信息、科别、病房。 9. 放射科查对制度 查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 报告时，查对病人信息、摄片部位、科别。 线摄片时，如有疑问，应及时请上级医师核对；X 线诊断报告尽量做到集体讨论后发出。 种造影检查前要 查对药名、剂量、过敏史。 10. 消毒供应中心查对制度 备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 器械包时，查对名称、消毒日期及件数。 器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 高压灭菌消毒要定期检查所