卫生院外科制度

1 / 5 卫生院外科制度 考核科室 考核内容 考核细则 标准分 检查方法与评分 扣分依据 实得分 （ 100 分） 外科 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗规范、常规，做到依法执业，行为规范 人员规范执业，无超范围执业。 5 科室是否按诊疗科目执业，超出诊疗科目一项扣 5分。 科室是否安排无上岗证人员独立值班，发现一例扣 5分 2、建立健全质量管理网 络。 2室设有专人负责全科医疗质量管理。 5 查阅相关文件和资料；无医疗质量管理网络的，不得分。管理无具体措施的，扣 2 分。 2 / 5 2量管理组织积极开展医疗质量管理活动。 2医疗工作的核心制度。 2质量检查考核方案。 5 查阅资料；无计划的，扣 4 分；未开展活动的，扣 6分。 无考核方案的，扣 5 分。无质量检查考核记录的，扣5 分。 3、医疗质量指标全面达到一级综合医院标准。 3格执行病历书写规范，住院病历书写合格率95% ，无乙级病历。 3诊病历书写合格率 95% ，门诊处方合格率95% 。 3出院诊断符合率 85% ，手术前后诊断符合率95% 。 3菌手术切口甲级愈合率 98% ，切口感染率1% 。 3院感染率 7% 。 3期手术的病人入院 3 日内手术率 95% 。 *3理检查、合理用药、因病施治。认真执行抗菌药物临床应用指导原则以及手术分级管理规范。 3 / 5 20 查阅资料；抽查当月住院病历，门诊病历；发现一份乙级病历不得分。 质量指标有 1 项未达标，扣 5 分。 未执行手术分级管理，发现一例扣 5 分。 重点抽查诊断是否准确，治疗方案是否合理，大型仪器设备检查阳性情况，一项不符合要求扣 5 分。 4、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 核心制度执行到位，疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到 100%，三级医师查房制度、会诊制度、知情同意制度得到认真贯彻执行。 10 抽查手术病历、死亡、疑难危重病例病历，发现一项制度未落实扣 5 分。 5、强化 “ 三基三严 ” 训练，提高诊疗、护理常规操作质量和水平。 5 “ 三基三严 ” 训练计划、安排、记录，并认真落实。 5 查阅相关资料。抽考医技人员的 “ 三基 ” 理论。 有一名理论考核成绩不合格，扣 3 分。 5疗常规操作考核合格率达 100%。 4 / 5 5 抽考医生，急救常规操作。操作不合格扣 3 分。 6、 开展 24 小时急诊。 坚持 24 小时 值班制 5 查看记录 7、认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关规定。 *7染管理组织健全，有感染控制方案和制度，有监测记录、效果评价和改进措施；有严格的消毒隔离制度，并认真执行。 10 检查院感管理组，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。 组织不健全的，扣 5 分；无监测记录、效果评价和改进措施的，扣 5 分；消毒、隔离等措施不到位的，扣 5 分。 *7疗废物处置符合规定。 10 查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。 医