危重患者护理ppt课件

,病情观察及危重患者的抢救和护理,,病情观察,一、病情观察的意义,(1)为疾病的诊断和施护提供依据,(2)为抢救患者赢得宝贵时间,1.直接观察法,二、病情观察的方法,2.间接观察法,听 诊,嗅 诊,叩 诊,触 诊,方法,视 诊,直 接 观 察 法,利用感觉器官观察病人的方法,间 接 观 察 法,方法,询问知情者,查询有关医护记录,借助仪器进行观察,三、病情观察的内容,（一）一般情况的观察,12,你在急诊科值班时，交警送来一位车祸伤员，看上去是中年男性，头部及全身都是血，不知道伤在何处。 作为护士的你此时有何想法？ 重点观察什么？怎样观察？,1,内容,心理状态,意识状态,其他,瞳孔,生命体征,一般情况,意识,体征,瞳孔,正 常 人,意 识 障 碍,意识状态,1、如何判断意识的轻重情况？ 2、意识障碍由轻到重分几层次？ 3、各种意识障碍有什么区别？,意识清晰、反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。,是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,通过谈话； 能否唤醒； 各种反射。,睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 语言反应 对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音 2 无语言能力 1 运动反应 能按指令动作 6 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应 1,格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS),项目 状 态 分 数,正 常 人,意 识 障 碍,意识状态,1、如何判断意识的轻重情况？ 2、意识障碍由轻到重分几层次？ 3、各种意识障碍有什么区别？,一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,意识状态,生命体征,返回,瞳孔变化是颅内疾病、危重病人、药物(食物)中毒等病情变化的一个重要指征。,瞳孔的观察,包括： 瞳孔的形状、大小变化、瞳孔对光反应,自测题：,1、有机磷农药中毒 2、吗啡中毒 3、氯丙嗪中毒 4、巴比妥中毒 5、硬膜外血肿 6、钩回疝 7、同侧小脑幕裂孔疝的早期 8、阿托品中毒 9、颅内压增高 10、颠茄类中毒 11、酒精中毒 12、视神经萎缩,瞳孔的变化,常见疾病,双瞳孔扩大,单侧瞳孔 扩大 、固定,双侧瞳孔缩小,单侧瞳孔缩小,、损伤当时的双侧瞳孔散大,多见于头部受打击后最初1-2分钟内。这是外 伤引起的暂性脑干机能紊乱所致。,、两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已 失去机能，是濒临死亡的征象。,、伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引 起同侧动眼神经牵拉所造成的。,、伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂， 但患者神志是清醒的。,、中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小或两侧交替变化，对光反应消失， 眼球固定，眼球运动障碍。,、桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。,应激性溃疡 严密观察尿量 口腔粘膜的观察 长期受压皮肤观察,潜在病情变化的观察,患儿，男，2岁，因腹泻伴呕吐2天，发热2天，于2010年元月1日就诊。入院后家人代诉，患儿大便15-20次日,蛋花样便，量多无脓血，呕吐7-8次日，为胃内容物。 诊断：婴儿腹泻(急性重型感染性肠炎) 请问临床中观察的重点是什么？怎么样观察？,2,特殊检查或药物治疗,内容,心理状态,意识状态,其他,瞳孔,生命体征,一般情况,呕吐物的观察,应注意观察患儿呕吐的时间、方式、呕吐物（性状、颜色、气味、量、次数）及呕吐的伴随症状等。,夜晚或凌晨呕吐 进食呕吐，呕吐后可缓解不适感 呕吐物为大蒜味 呕吐物呈粪臭味 呕吐物为血腥味 呕吐为苦味 呕吐物呈腐臭味 呕吐物呈鲜红色 呕吐物呈黄绿色 呕吐物为呈咖啡色 呕吐物为米泔样 呕吐物为宿食 呕吐物常伴有胆汁 呕吐伴眩晕及眼球震颤 呕吐时伴腹痛、腹泻 喷射状呕吐伴剧烈头痛,用临床思维判断呕吐物异常情况,前庭功能障碍 消化道疾病所致 急性胃内出血 幽门梗阻 颅内压增高 陈旧性大出血 高位肠梗阻 霍乱、副霍乱 机磷农药中毒 急性胃肠炎 低位肠梗阻,连 线 题,排泄物的观察,观察排泄物包括：粪、尿、汗液、痰液等。,主要观察排泄物的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁。,测题（单选题）,自测题（单选题）,11、尿潴留病人首次导尿时,放出尿量不应超过 ：C A.500ml B.800ml C.1000ml D.1500ml E.2000ml 12、以下引起多尿的原因不正确的是 A、妊娠 B、糖尿病 C、发热 D、尿崩症 E、肾功能衰 13、下列疾病病人排出的尿液为烂苹果味的是：D A.前列腺炎 B.尿道炎 C.膀胱炎 D.糖尿病酸中毒 E.急性肾炎 14、肠套叠患者大便的颜色为 A.陶土色 B.果酱色 C.柏油色 D.淡黄色 E.黄褐色 15、大便成陶土色多见：C A.进食肉类过多 B.结肠溃疡 C.阻塞性黄疸 D.肝细胞性黄疸 E.消化道出血,自测题（单选题）,16、霍乱病人的粪便呈 :A A.米泔样便 B.鲜血便 C.柏油样便 D.陶土样便 E.果酱样便 17、肛裂出血病人的粪便呈 :B A.米泔样便 B.鲜血便 C.柏油样便 D.陶土样便 E.果酱样便 18、上消化道出血病人的粪便呈 :C A.米泔样便 B.鲜血便 C.柏油样便 D.陶土样便 E.果酱样便 19、阻塞性黄疸病人的粪便呈 :D A.米泔样便 B.鲜血便 C.柏油样便 D.陶土样便 E.果酱样便 20、阿米巴痢疾病人的粪便呈 :E A.米泔样便 B.鲜血便 C.柏油样便 D.陶土样便 E.果酱样便,自测题（单选题）,皮肤粘膜的观察,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性 及有无出血、水肿、皮疹、囊肿、完整性等情况。,面容与表情观察的临床意义,急性病容,二间瓣面容,贫血面容,甲亢面容,“苦笑”面容,慢性面容,疟疾、大叶性肺炎,风湿性心脏病,慢性消耗性疾病,肝病面容,肝硬化,严重贫血,甲亢,破伤风患者,潜在病情变化的观察,口腔护理腹泻患儿由于机体抵抗力低下并且较长时间使用抗生素，易发生鹅口疮等真菌感染 因呕吐腹泻时间过长，影响生长发育，测体重等,1、注意生命体征变化、意识状态、瞳孔、面色、 皮肤粘膜情况； 2、注意饮食、睡眠、大小便情况；有无头痛、头 晕、恶心呕吐及呕吐物性质； 4、观察胸腹疼的性质及规律；有无咳嗽、咯痰、水 肿、惊厥、心悸等； 6、病人的主观感受、病人的活动情况及心理变化。 7、观察液体输入速度及用药后反应、各种管道是否 通畅、监护仪器运行状况、,内科病人观察的内容：,：,除上述内容外还应注意伤口敷料有无外渗，引流管是否通畅、引流液的色、量； 有无血容量不足及气道梗阻表现； 术后排便、排气情况；,应注意月经情况，产科应注意胎心改变、恶露情况、会阴情况等。,外科病人观察的内容：,妇科病人观察：,1、危重病人 2、新入院病人 3、未确诊病人,夜间值班护士重点观察对象是：,危重患者的护理,密切观察病情 保