大肠癌nccn指南解读李进

大肠癌NCCN指南解读,复旦大学肿瘤医院 肿瘤内科 李 进,2009年CSCO学术年会,结肠癌治疗的焦点,术后分期的重要性! 如何制定个体化的化疗方案? 转移灶切除的必要性! 如何制定再手术的围手术期化疗? 多学科综合治疗的重要性!,2009年CSCO学术年会,结肠癌手术原则,手术仍然占重要地位，甚至更高 手术技巧本身近十年没有重大进步 创造条件进行手术治疗 无瘤技术 注意清扫淋巴结 结肠镜 术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT）,正确分期的重要性,2009年CSCO学术年会,淋巴结转移是III期的 重要标志!,III期需要辅助化疗!,手术分期,病人诊断数 （）,5年生存 （）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,5%,Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919,术后月,如果 10个送检淋巴结，则诊断效力降低,II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（ I NT-089的再分析）,对于真正的无淋巴结转移的II期患者需 不需要做化疗?,MOSAIC 2005 ASCO的4年DFS结果,de Gramont et al, ASCO 2005, Abstract 3501,0,0,20,40,60,80,100,无疾病生存 (%),HR 95% CI: 0.77 0.650.90,6.6%,FOLFOX4 279/1123 (24.8%),LV5FU2 345/1123 (30.7%),月,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,p0.001,Data cut off:16 Jan. 2005,4年无疾病生存 (2005 ASCO) II 期与III 期病人,de Gramont et al. ASCO 2005;Abstract 3501,Data cut-off: 16 January 2005,月,II期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的II期病人。,高危的II期病人指至少含以下一项,T4 肠梗阻 肿瘤穿孔 低分化肿瘤 脉管侵犯 送检淋巴结10个,Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P,最佳辅助化疗方案,FOLFOX XELOX LV/5-Fu 卡培他滨,对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。,姑息化疗如何体现个体化?,无进展生存期分析,Progression-free survival time (months),PFS estimate,1.0,HR = 0.851; 95% CI = 0.726-0.998,Stratified log-rank p-value = 0.0479,8.9 mo,8.0 mo,1-year PFS rate 23% vs 34%,2007.ASCO annual meeting .Abstract No.4000,总生存的分层分析(wK-ras),有七个月的差距！,贝伐单抗的III期研究,IFL 推注 5-FU 500 mg/m2 亚叶酸钙 20 mg/m2 依立替康 125 mg/m2 用药 4/6 周,疾病进展后 不接受贝伐单抗治疗,Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350:233542,5-FU/LV 推注5-FU 500 mg/m2 亚叶酸钙 500 mg/m2 用药6/8周,贝伐单抗 5 mg/kg 每2周1次,先前未曾治疗的转移性 CRC,PD,PD,PD,推注IFL + 安慰剂 （n=412）,推注IFL + 贝伐单抗（n=403）,5-FU/LV +贝伐单抗 （n=110）,疾病进展后 可接受贝伐单抗治疗,疾病进展后 可接受贝伐单抗治疗,无进展生存,0.2,0,10,20,30,0,0.8,1.0,0.4,0.6,Progression-free survival (mo),Proportion progression-free,Treatment Group,IFL + placebo IFL + bevacizumab,Hurwitz et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22. Abstract 3646 and oral presentation. Avastin PI.,HR=0.54, P0.00001 mPFS: 6.2 10.6 mo,总生存,HR=0.66, P=0.00004 中位生存: 15.6 vs 20.3 mo,Duration of survival (mo),Proportion surviving,0.2,20,0,10,30,40,0,0.8,1.0,0.4,0.6,治疗组,IFL + 安慰剂 IFL + 贝伐,Hurwitz et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22. Abstract 3646 and oral presentation. Avastin PI.,单抗应用的要点,K-Ras检测是应用西妥昔单抗的前提 贝伐单抗的使用不宜超过65岁 术后二个月内避免使用贝伐,参见：NCCN中文版 2009 COL-C 6-1,如何选择一线姑息化疗?,如何提高患者生活质量?,游击战术-OPTIMOX1,De Gramont et al., ASCO 2004,FOLFOX4 FOLFOX7 RR (%) 58.5 58.3 PFS 9.0 9.2 OS 20.0 21.6 G3/4 神经毒 18.7 13.3,OPTIMOX-1 / OPTIMOX-2,转移病灶 是否要创造再次手术的机会?,手术与非手术措施的对比,生 存 概 率,治 疗,手术切除（n=340） 局部化疗（n-123） 全身化疗（n=70） 无治疗（n=484）,诊断后年数,Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10,转移病灶的围手术期化疗,目的： 提高手术切除率 降低术后复发率,入组病人: 晚期或复发,R,FOLFIRI CPT-11 180 mg/m2 d1 LV 100 mg/m2 d1,2 5-FU 400 mg/m2 静注 d1,2 5-FU 600 mg/m2 22h d1,2,FOLFOXIRI CPT-11 165 mg/m2 Oxali 85 mg/m2 LV 200 mg/m2 5-FU 3200 mg/m2 48h,Falcone et al., ASCO 2007,结 果,* 独立评价; 67% 2 线 FOLFOX,Falcone et al., ASCO 2007,以FOLFOX4方案行围手术期化疗治疗 可手术的转移性结直肠癌 EORTC Intergroup trial 40983 Nordlinger, et. al.,The Lancet 2008; 371:1007-1016,研究方案,随机分组,手术,FOLFOX4,FOLFOX4,手术,6 周期 (3 月),病例数=364 病人,6 周期 (3 月),结 果,1.异时性肝转移手术后建议1-3 周期含奥沙利铂方案化疗 2.单发肺转移与肝转移同样的 处理原则,多学科讨论至关重要,确定手术可能性 确定手术方式 确定是否需要术前化疗 确定术后化疗的方案和周期,现在的分期法仍然适用吗?,IVa Mop IVb Mio,期待2010年NCCN指南做进一步的