急诊pci患者质量控制与管理课件

急诊PCI患者质量控制与管理,天津医科大学总医院 林梅,32,医疗质量管理是医院工作的核心和永恒的主题,当前，全球对于医疗安全和质量高度关注，医疗事故与不良事件导致患者死亡和残疾是对传统医疗模式的一个挑战，这使得人们对于医生在关键治疗环节是否完全自由做出判断和决定产生了质疑 世界各国医疗卫生管理部门以及一些著名的第三方评估机构也开展了广泛的研究和探索。国际联合委员会( JCI)推出了临床医疗项目认证(CCPC)项目，英国国家健康和临床质量管理研究所(NICE)也针对一些疾病制定了质量管理标准项目,病种质量控制与评价,国际公认的医疗质量管理的有效工具之一; 建立在严格的循证医学研究基础之上，应用在病种质量的过程-结果-结构质量控制与评价研究的方法设计之中 在卫生行政部门的推动下，逐步将54个重大疾病的病种质量控制与评价模型推广应用至各级医疗机构，同时，改进医疗机构分级管理（等级医院评审）和质量监管的方法 在此基础上，做好确保医疗质量前提下的费用控制研究，为医保筹资和使用管理部门提供按病种核算诊疗成本精算依据,/mohylfwjgs/s3578/201303/1e733846a0414dc4937ef96a679f5239.shtml,单病种评价已经被纳入等级医院评审的主要方法之一,2013-2014年研究计划及进展,急性冠脉综合症（ACS),急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。 包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死,急性冠脉综合症（ACS),循证医学表明，早期再灌注治疗能有效降低STEMI患者的病死率，也是治疗的首要原则 首次PCI的时间 （症状发作） 90min 91-120min 121-150min 150min 病死率 3.0% 4.25% 5.7% 7.4% 研究认为首次PCI在出现症状后的前2-3个小时是重要的 在90min或更少时间内使用球囊扩张能更好的长期存活新英格兰杂志，2007,ACS质量控制标准,美国心脏病学会：AMI 从入门到球囊扩张时间（D-to-B）标准90分钟 。 我国卫生部急性心肌梗死病种质量控制指标（2009 ） ACS病种质量管理标准 D-to-B 90分钟 D to ECG 10分钟 D to 溶栓30分钟,单病种质量管理的目的,1.提高STEMI紧急救治、护理水平，缩短 D-to-B时间，降低并发症发生和病死率。 2.规范、优化工作流程，提升多学科医疗 团队的协调、管理水平。,总体评价结果,参评医院在ACS诊疗质量总体情况、三大类指标质量情况及排名，包括： 总体评价 诊断治疗过程时效性评价 诊断治疗过程规范性评价 患者预后状况评价,急诊PCI患者的临床管理流程,包括接诊、入院、诊断、各阶段治疗、护理、营养、健康宣教及出院随访在内的方方面面 急诊急救、术前护理 急诊介入治疗 CCU重症监护 心内病房术后诊疗、护理、随访,组织构架建立规范化的诊疗团队,打破现有科室界限，形成新的团队架构，需要行政主管部门的参与 诊疗团队 包括医生、护士、介入技师、超声医师、营养师、康复师、药剂师、检验师等跨学科、多成员组成的医疗团队 重点在于流程再造（优化）,急诊患者病情分级优先处置表,急诊救护流程的优化,胸痛的患者鉴别诊断ECG10分 评估患者病情（胸痛症状） 吸氧、监护的同时快速静脉通路的建立至少两条 快速实验室检查 静脉药物的应用 口服药物在30分钟内：阿司匹林、氯吡格雷、立普妥等 药物、食物过敏史等 心内科医生的会诊绿色通道,在监护下推送患者至介入中心行急诊介入手术,疼痛评估、健康宣教、术前准备,急救护理,描记十八导联心电图（10）,粘贴多功能电极衬垫,通知超声科立即行 床旁心脏超声检查,吸氧、心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测,取血（6管，生化、临检等） 建立两条静脉通路（左上肢）,给药：阿司匹林、氯吡格雷（30 ） 立普妥、 欣维宁、硝酸甘油等,填写急诊与病房交接单,急诊PCI患者质量管理,慎于术前 精于术中 严于术后,急诊PCI患者质量管理,（,术前管理,一、术前充分评估患者 责任护士： 1.详细评估患者病情：胸痛症状、心理、社会支持系统等 2.再次实检查评估：肾功能 3.过敏史：药物、食物（含碘） 4.药物的使用情况：口服药物，静脉输入药物等 5.抢救设备等,急诊PCI患者质量管理,二、做好术前准备 责任班护士：完成术前准备及相关宣教，做好交接记录 确定病人的生命体征：常规用药 建立静脉通路 协助病人更衣 必要时，给予留置尿管,术前管理,急诊PCI患者质量管理,三、落实手术安全核查 参照制度 介入手术安全核查制度 执行时间 在病人送手术室前 操作人员 医生、责任护士、患者或家属 形式要求 黑色标记笔在手术侧或部位 “点”做标记，严格执行腕带核查 患者的身份。,术前管理,急诊PCI患者质量管理,四、关键流程的管理,术前管理,1.责任护士填写导管介入手术患者确认交接记录单 2.护士长和主治医生术前准备确认书,导管室护士,患者术前准备完备确认书,项目： 1.知情同意 2.患者、家属充分了解手术风险 3.术前病例讨论及记录 4.手术申请单 5.抗栓治疗的风险 6.急诊合同书的双签字 7.费用的落实 8.患者的过敏史，体温，肝素，化验检查：HIV，肝炎，血常规，电解质，GFR,Cr等 9.术前检查：ECG,UCG, 10.主治医生访视过患者，有病程记录 11.术野清晰、备皮、标识清楚、腕带等,急诊PCI患者质量管理,术前管理,导管室： 护士向巡回护士进行交接 巡回护士核对介入手术确认交接记录单及病历、确认书等，包括病人床号、姓名、手术部位、手术名称、携带药品等。,急诊PCI患者质量管理,一、术中患者评估及管理,术中管理,病情评估和做好应急预案 询问患者感受 严密监视生命体征：再灌注心律失常等 药品的管理：术中用药，抢救用药、肝素等 双人严格查对制度落实 严格消毒隔离制度落实(手卫生）,急诊PCI患者质量管理,二、做好各种记录：（医用耗材登记） 各种医疗文件的规范：完善各种手术记录;特别是病人发生病情变化抢救的时候，医嘱完整、规范 耗材的规范管理：导管室护士核查术中使用材料条形码应贴在病例中或通过信息化完成手术耗材的管理,术中管理,急诊PCI患者质量管理,一、交接环节的管理 病房护士床头交接、搬运 评估患者意识及生命体征 术中情况 各种管道是否通畅 皮肤、伤口、足背动脉情况 记录在护理记录单上；填写 介入手术患者确认 交接单,术后管理,急诊PCI患者质量管理,二、术后护理 责任护士 工作内容：严格执行各种护理规范 根据术后医嘱完成相应的治疗 做好手术后病情观察、护理、早期康复 和健康教育、定期随访等,术后管理,急诊PCI患者质量管理,三、术后护理,术后管理,关注点,血管并发症的预防、早期心脏康复、健康指导、定期随访 术后感染的预防 心脏缺血事件 脑卒中 肾损害（CIN)的监测,首次ECG 平均延迟,“首次ECG 平均延迟”，STEMI 与全国期望水平有显著差距，NSTE-ACS 与全国期望水平有极显著差距，原因可能有以下几点： 1、未建立运转机制通畅的胸痛中心或心梗绿色通道； 2、患者非急诊入院而到心内科门诊就诊，需经过挂