杨新春窄qrs心动过速鉴别诊断课件

窄QRS心动过速鉴别诊断,杨新春,阵发性心动过速的类型,房性心律失常 阵发性房性心动过速 心房扑动 心房颤动 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 室性心动过速,心动过速与房室结无关,心动过速与房室结有关,心动过速与房室结无关,窄QRS心动过速类型,房室折返性心动过速（AVRT) 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）30-40% 房性心动过速（AT）5-10%,折返性心动过速的基础,房速,房颤,房扑,予激综合症,予激综合症,隐匿旁道,予激综合症,房室结折返,室早、室速,体表心电图鉴别诊断价值,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数能做出较准确的鉴别. 逆行P波 1. P波位于QRS之间. RPPR AVRT AVNRT(SS) AT( ),RPPR AT AVRT(S) AVNRT(FS) 2. P波与QRS重叠 假 S波 AVNRT 假r波,四、ECG,P波可位于R-R间期 的任何部位。 取决于： AT的频率； AVN的传导功能。,AVRT,逆P,逆P,逆P,逆 P,逆P,逆P,逆P,AVNRT,总结,由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值 心动过速的频率、电交替现象无鉴别价值,总结,房室结折返性心动过速的发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关，体表心电图常无法看到逆行P波或表现在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波,总结,房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 逆行P波的识别：与窦性心率相比较，在ST 段或T波上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动左房，逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立（或表现为高尖T波）。右侧旁道逆传激动首先激动右房，逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。,房性心动过速的心电图特点,心房扑动 典型房扑 心房率240-350次/分 房波形态规整，II、III、avF导联P波倒置或直立 非典型房扑 心房率大于360次/分 房波形态不规整，II、III、avF导联P波倒置或直立,房性心动过速的心电图特点,阵发性房性心动过速 可以看到明显的P波 P波的频率240次/分 P-R间期大于或等于窦性心率下的P-R间期 房室关系可呈文氏传导，但PP间期不变 P-R间期小于窦性心率下的P-R间期时，需要与其它室上速鉴别,总结,房性心动过速的发生与维持不需要房室结的参与，心动过速时可出现文氏现象、2：1阻滞、应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，可明确诊断 房性心动过速的发生与维持不需要心室的参与，以比心动过速稍快的频率起搏心室，发现室房分离，有助于诊断,分布,AT起源非随意性。 成功消融靶点的X线和ICE证实：与心房解剖结构有关。 主要集中： 终未嵴 肺V口部 其他： 房间隔 CSo TA或MA,301例AT的靶点分布,分布终未嵴的结构,CT系右房内膜面的纵行隆起，右房分成前、后两部分。 前部右房： 真正胚胎右房发育， 含梳状肌，凹凸不平。 后部右房： 源于胚胎期静脉窦， 心内膜面光滑。,分布终未嵴的结构,CT好发AT的原因之一： 细胞间横向耦联差， 各向异性明显， 易发生微折返。,分布终未嵴的结构,CT好发AT的原因之二： 窦房结自律性细胞沿CT长轴排列。外周细胞耦联差，形成保护，自律性病灶不受窦性激动的抑制。 Kalman等ICE指导， 消融23例右房AT， 18例位于CT， 上段CT 10例， 中段CT 6例， 下段CT 2例。 80%的右房AT沿CT 长轴分布。,分布肺静脉的结构,胚胎期，左房后壁分化出原始肺静脉。 肺静脉心房肌应退化消失。 尸检发现，肺静脉残留左房延伸的心房肌。 肺静脉心房肌产生异常电活动（自律性或触发活动）。,ECG定位,P波形态 判定AT起源部位， 有一定帮助。 局限性： P波振幅小，与T波重叠，不易识别。,ECG定位Tang等报道,Tang等（31例AT，右房17，左房14）。 目的：P波形态辩别左房或右房AT。 结果： aVL和V1导联P波形态最有价值。 PV1直立 左房AT， 敏感性92.9%，特异性88.2%。 PaVL直立或双向 右房AT， 敏感性88.2%，特异性78.6%。,RA-AT,LA-AT,四、ECG定位Tang等报道,作者特别指出： 右上肺静脉位于心脏右侧， 并与CT相邻。 RSPV-AT的PaVL可以直立。 需对比NSR和AT的PV1。,NSR,AT,四、ECG定位Tang等报道,四、ECG定位Tada等报道,Tada等 32例右房AT， CT-AT：17例， TA-AT：12例， SEP-AT：3例， 目的： 右房不同部位 AT的P波形态。,结果： PaVR负向 CT-AT, 敏感性100%，特异性93%。 否则，TA-AT或SEP-AT， CT-AT者， P、aVF皆直立 1区。 否则，位于2区CT-AT。,1区CT-AT,2区CT-AT,TA或SEP-AT者， PV5和V6负向 3区， 否则，位于1或2区TA-AT。,3区TA-AT,2区TA-AT, 3区AT者， PATPNSR0.85, Koch顶部AT。,P波可位于R-R间期 的任何部位。 取决于： AT的频率； AVN的传导功能。,最早心房激动点在间隔部的 心动过速鉴别诊断,包括间隔部隐匿性旁路参与的AVRT, AVNRT 和间隔部起源的AT 心动过速时心房与心室激动的时间关系VA间期65ms可排外AVRT 室房传导特征 无递减传导 提示典型房室旁路 有递减传导 支持AVNRT，但不能排除慢旁路,三. 希氏束旁刺激 1. 刺激方法 2. 观察指标(不夺获HBRB时) 心房激动顺序 S-A间期 H-A间期 3. 结果判断: S-A间期与心房顺序不变=旁路逆传 S-A延长,H-A不变,且心房顺序也不变=房室结逆传(无旁路) 起搏心房顺序不 同=既有旁路也有房室结逆传,四. RS2刺激(心动过速时希氏束不应期内心室早搏刺激) 心房激动提前或推后或中止过速时无心房夺获均提示房室结之外有其他连接通路,为房室旁路.,五. 心室超速刺激对心动过速的影响 S1 S1 超速起搏不夺获心房 房速 夺获心房,但停止心室起搏后心房激动呈 A-A-V关系(A-A与其前后的V波明确分开) 房速 超速起搏拖带心动过速并有QRS融合波者=AVRT,可排除AVNRT与AT,五、EPS鉴别诊断 （10）,新方法： Knight等报道一种快速鉴别方法。 方法： AT时，较快频率心室起搏。 要求： 心室刺激夺获心房、但不终止AT。 观察： 心室起搏之后的房室顺序（A-V或A-A-V）。,五、EPSKnight等报道 （11）,结果： 非AT-SVT（AVRT或AVNRT）均为“A-V 顺序”。原因：产生拖带。,AVN,n-1,心房,n,心室,五、EPSKnight等报道 （12）,结果： AT者均表现为“A-A-V顺序”。原因：最后一个 逆传A波因AVN不应期，不能下传。,心室,AVN,心房,六. 右室心尖部刺激VA间期(VAa)与基底部同频率刺激VA间期(VAb)之差(VA) VA=VAa Vab V