碘过敏的预防处理对策课件

碘剂过敏的 预防处理对策,介入治疗中心：史跃,中国人民解放军第九七医院,理想对比剂:,神经系统安全性 对于神经系统的组织细胞损伤最小 透过血脑屏障的可能性最低 心脏安全性 对于病人的心律和心功能影响小 对于病人的凝血机制影响小（MACE 血栓事件的发生率低） 肾脏安全性 对比剂的渗透压和人体等渗 对于病人的肾功能的影响最小，CIN的发生率低 使用安全性 速发型、致死性的过敏反应的发生率低 病人使用时，不适感觉(灼热感、痛感及心跳加速等)低,图像质量得到改善,患者不适感减轻 不自主移动减少 图像质量提高 尤其适用于下肢动脉、 急诊脑血管造影,1,What:什么是X-线造影剂 Why:为什么要使用造影剂,1896年: 碳酸钙行离体手动脉造影,1895年: 世界上第一张X线图像,使用X-线造影剂,增加组织之间或组织和病灶之间密度的差别 动态观察脏器或病变内造影剂的分布与排泄,X-线造影剂,一种能使X线发生衰减的物质 原子序数高 使X线发生衰减的能力也就越高,对比剂安全问题：,使用的对比剂是在 发现问题？还是制造问题?,对比剂（CM）的演变,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐,非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力）,离子型二聚体 碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗 血液渗透压的58倍,低渗 血液渗透压的2倍 亲水性改善,渗透压为 血液的2倍 (300 mg I/ml),渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+,离子型向非离子型对比剂的转变,去除羧基 降低神经毒性 去除离子 降低渗透毒性 增加羟基 降低化学毒性,碘普罗胺 （优维显 ） Iopromide 4羟基,碘帕醇 （典比乐 ） Iopamidol 5羟基,碘海醇 （欧乃派克 ） Iohexol 6羟基,增加对比剂水溶性 不同品牌对比剂的水溶性比较,欧乃派克 350mgI/ml,典比乐 370mgI/ml,优维显 370mgI/ml,被暴露的碘,被暴露的侧链,被暴露的碘,溶水性强可降低不良反应的发生,被暴露的碘会引起不良反应的发生 被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生,更新换代的技术路线 之二 如何降低渗透压,对比剂的”安全性“来源于”结构设计“ 渗透压的重要性, 血容量过多 不适 血管扩张 温热感 红细胞形态学改变 发冷 血管内皮滲透性改变 疼痛,1. Peppers M. Semin Radiol Technol. 1995;3:164-172 Figure adapted with permission from Fischer HW. Radiology. 1968;91:66-73.,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,对比剂的渗透压,HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂（次高渗对比剂）; IOCM, 等渗对比剂,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用（又称为：次高渗对比剂）。 等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，心肾耐受性和安全性较高，常用于儿童及高危患者，糖尿病和心肾功能不全患者。,对比剂不良反应的分类,I 非过敏样反应（药理毒性反应） 是对比剂进入血循环后所特有的反应，与对比剂的理化性质有关。发生率和严重性与对比剂的剂量、注入方式、速度有关。,心血管（迷走神经反应，心绞痛，肺水肿） 肾脏（对比剂肾病CIN，急性肾衰） 神经系统（严重低血压或鞘内注射引起的惊厥）,人体红细胞和血管内皮细胞在不 同渗透压对比剂中的表现,红细胞,内皮细胞,等渗对比剂 威视派克 (290mOsm/kg H2O),生理盐水 (与血浆等渗),离子型 高渗对比剂 (2000mOsm/kg H2O),非离子型 低渗对比剂 (844mOsm/kg H2O),对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害,造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。 造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常。,“高渗对比剂可导致内皮损害而引发血栓形成.” -ESUR欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南,LOCM,HOCM,NS,IOCM,I I 过敏反应 此类是对比剂不良反应中最常见的。按照发生时间的长短可分为： 速发反应(小于1小时): 一般都表现为过敏症状即I型变态反应 ，然而绝大多数对比剂反应并非有抗原-抗体介导的变态反应，患者即往常常没有使用过对比剂。其实绝大多数对比剂反应为“假变态”反应即类过敏反应或过敏样反应。其机制可能是通过其他机制激活了免疫反应之故，因为这些反应的临床症状和对症治疗处理与真性过敏反应完全相同，所以在叙述上可以不加以区别。,对比剂不良反应的分类,迟发反应 (1小时至7天): 其机制是由“T细胞所介导的迟发超敏反应即IV型变态反应 ”（ESUR， 欧洲泌尿放射协会）。 它是由特异性致敏T细胞所介导的细胞免疫应答的一种类型 ，该型反应一般在接触抗原24小时出现反应，故称为迟发型超敏反应 。 大多数（50%）的对比剂迟发反应临床都表现为皮疹 ，包括红疹，斑丘疹等。这种对比剂相关的皮疹一般程度都为轻至中度，自限性过程。,含碘对比剂（CM）的速发反应和迟发反应的症状,70%,50%,通常为轻度至中度 一过性和自限性,Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466469,速发反应：给药后1小时内发生的反应。 延迟反应：给药1小时或更长时间后发生的反应。,对比剂迟发型皮肤反应,III 对比剂无关不良反应 : 此类反应可能和对比剂本身无关，有其他一些因素所造成的不良事件。 *最近国外有学者对病人在作影像检查时的x线暴露，是否作造影剂增强等综合因素进行对比研究即所谓的 “Background Noise”（背景噪音）发现有些皮肤迟发反应可能和对比剂并无关系。,对比剂不良反应的分类,“Background Noise”,Yasuda(1998)和Munechika(2003)开展的一项研究： 迟发性不良反应的发生率在做对比剂增强CT的患者中为12.4%， 在做非增强CT的患者中为10.3% 。 Beyer-Enke和 Zeitler (1993)开展的研究中： 发现迟发性不良反应中，大约50%与对比剂无关 。 Ueda (2001)等报告： 迟发反应的发生率在做增强CT的患者中为8.4%，在做平扫CT的 患者中为7.9% 。 Schild则报告: 在只排除皮肤反应的情况下，与做增强CT相比，做平扫CT后发 生的迟发性不良反应更多。,一些研究人员已指出在没有使用对比剂的情况下， 放射检查后迟发症状的发生率较高。,危险因素评价及预防给药,不良反应的危险因素 既往有对比剂的全身不良反应 哮喘 需要药物治疗的过敏反应 降低对比剂全身不良反应的危险性 使用非离子型对比剂,危险因素评价及预防给药,高危患者建议事先预防性用药 建议的事先预防性用药 类固醇类药物 使用对比剂前12小时和2小时,强的松龙30mg口服或甲基强的松龙32mg口服 如果在使用对比剂前6小时内给予类固醇无效 可加用抗组胺药物,但意见有分歧,危险因素及预防给药,记住对于所有的患者 检查室配备装有复苏药物的抢救车 对比剂注射后观察患者20-30分钟 血管外给药 如果有吸收或漏到血管内的可能时, 应当采取与血管内给药相同的预防措施,急性不良反应的处理,必备的一线紧急用药和仪器,氧气 肾上腺素 1:1000 组胺H1受体阻滞剂注射剂 阿托品 -2-激动剂定量吸入器 静脉输液-生理盐水或林格氏液 抗惊厥药物(安定) 血压计 单向经口呼吸机,恶心呕吐,一过性的: 支持治疗 严重的,持续时间长的: 应当考虑给予适当的 止吐药,荨麻疹,散发的,一过性的: 支持治疗, 包括观察 散发的,持续时间长的: 应考虑给予适当组胺H1受体 阻滞剂,肌肉或静脉内注射. 嗜睡和/或低血压有可能发 生 严重的: 考虑使用肾上腺素1:1000, 成人 0.1-0.3ml(0.1-0.3mg) 肌肉注射; 儿童0.01mg/kg肌肉注射,最大剂 量0.3mg.必要时重复给药.,支气管痉挛,面罩吸氧 (6-10L/分) 2受体激动剂定量气雾器 (深吸2-3次) 肾上腺素1:1000肌肉注射: 血压正常时 0.1-0.3ml (0.1-0.3mg) (冠心病或老年患者使用较小的剂量） 儿童患者:0.01mg/kg, 最大剂量0.3mg 血压降低时 0.5ml (0.5mg) (儿童患者: 0.01mg/kg肌肉注射),喉头水肿,面罩吸氧 (6-10L/分) 肌肉注射肾上腺素(1:1000), 成人0.5ml (0.5mg), 必要时重复给药,低血压-1,单纯低血压 抬高患者下肢 面罩吸氧(6-10L/分) 静脉补液: 快速生理盐水或乳酸林格氏液 如果无效: 肾上腺素:1:1000, 0.5ml (0.5mg)肌肉注射, 必要时重复给药,低血压-2,迷走神经反应 (低血压和心动过缓) 抬高患者下肢 面罩吸氧(6-10L/分) 阿托品0.6-1.0mg静脉注射，必要时3-5分钟后重复给药，成人总剂量可达3mg（0.04mg/kg）。儿童患者给予0.02mg/kg静脉注射（每次最大剂量0.6mg），必要时重复给药，总剂量可达2mg。 静脉补液：快速，生理盐水或乳酸林格氏液,全身过敏样反应,呼叫复苏组 必要时气道吸引 低血压时抬高患者下肢 面罩吸氧（6-10 L/分) 肌肉注射肾上腺素（1 : 1000），成人0.5ml（0.5mg），必要时重复给药。儿童患者0.01mg/kg至0.3mg（最大剂量） 静脉补液（如生理盐水，乳酸林格氏液） H1受体阻滞剂如苯海拉明25-50mg静脉给药,迟发性不良反应的处理,皮肤反应的危险因素,以往有对比剂反应 白介素-2治疗,治疗,对症治疗, 与其他药物引起的皮肤反应的治疗相似,预防,一般不建议预防用药 以往有严重迟发性不良反应的患者可以口服类固醇（见ESUR有关预防全身不良反应的指南),建议,告知以往有对比剂不良反应或白介素-2治疗的患者有发生迟发性皮肤反应的可能性，如果他们有任何问题应及时与医生联系 ！,对 比 剂 溢 出,与技术有关的危险因素,高压注射器使用不当 注射部位欠佳,包括下肢和远端小静脉 对比剂用量较大 高渗对比剂,与患者有关的危险因素,不能交流 静脉脆弱或受损 动脉功能不全 淋巴和/或静脉引流受损,对比剂溢出-1,保守治疗： 对大多数一般溢出损伤适用，如局部的皮肤红、肿、疼痛等,患肢抬高； 局部冷敷，15-60分钟，3次/天，1-3天； 密切观察（溢出液超过5ml）； 可局部注射透明质酸酶（15-250IU,按医院常规）,.,第五天,第六天,第三周,第二十八天,2. 外科治疗： 严重的溢出损伤包括，皮肤溃疡、软组织坏死、隔室综合征。如发现以下症状，请立刻寻求外科支持。 离子型对比剂溢出超过30ml，非离子型对比剂溢出超过100ml； 皮肤水泡，溃疡； 注射局部疼痛持续并加重超过2-4小时； 患侧肢体远端感觉改变或异常；,对比剂溢出-2,.,.,第二天,.,.,用药前做好准备,准备好抢救车，备好必要的抢救药物和器具 向操作的工作人员提供有关信息 将电话号码贴到显眼的地方 多演练，专业培训或进修,反应发生后查明病因,反应发生后立即抽血作血液检查，测量组织胺和类胰蛋白酶的水平（证明是过敏反应还是其他机制） 病人随访12-24小时 4-8周后作过敏反应专家咨询，确定是否对