上消化道出血课件

上消化道出血,定 义 Treitz韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指 肠部位的出血, 也包括胃空肠吻口后空肠侧病变以及肝脏、胆管和胰管的出血。大量出血指短期内失血量1000ml或循环血容量20% 临床表现：呕血和黑粪，常伴有急性周 围循环衰竭,急性上消化道出血的原因 （百分比） 消化性溃疡 35-50 胃十二指肠糜烂 8-15 食管炎 5-15 静脉曲张 5-10 M-W-S 15 上消化道恶性疾病 1 血管畸形 5 罕见病因 5,出血量的估计 根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量20ml， 粪便潜血试验 （+） 出血量5070ml 可见黑便 出血量5001000ml 柏油样便 出血量400ml 无症状 出血量500ml 头晕乏力心悸BP,病 因（一） 门脉高压引起的上消化道出血 食管胃底曲张静脉破裂 门脉高压性胃病 门脉高压病因 肝硬化 门脉高压 上消化道出血(10-20%) 门静脉阻塞 特发性门脉高压症,病 因（三） 胃十二指肠疾病 炎症 溃疡：消化性溃疡、胃泌素瘤（一种由胰腺或十二指肠的产胃泌素肿瘤引起的以明显的高胃泌素血症,高酸分泌和消化性溃疡为特征的综合征.） 肿瘤 胃血管异常：恒径动脉破裂（Dieulafoy病） 寄生虫感染： 其他：胃黏膜脱垂、胃扭转、膈裂孔疝,病 因（四） 胆道疾病 炎症 肿瘤 其他：肝癌、肝脓肿破入胆道 胰腺疾病 炎症 肿瘤,病 因（五） 全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激性溃疡,临床表现（一） 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭,临床表现（二） 其它 发热：38.5 血象变化: 血红蛋白、红细胞计数 网织红细胞计数：24小时内 白细胞计数：出血后25小时后（12万 ，出血后23天恢复正常 3. 氮质血症： 数小时后 ， 2448小时达高峰，出血后12天降至正常,诊 断（一） 上消化道大量出血诊断的确立 临床表现 + 隐血试验强阳性 注意事项： 上消化道大量出血的早期识别 排除消化道以外的出血因素,诊 断(二) 出血量的估计 出血量的估计最有价值的标准是：周围循环衰竭的表现，应对血压和心率动态观察，结合输血量对患者血压和心率恢复与稳定的效果,诊 断（三） 出血持续的判断 1.反复呕血或黑粪次数多、稀薄，甚至颜色转红.伴肠鸣音亢进 2.虽经快速补液输血，但周围循环衰竭的表现未见明显好转，或暂时好转后又恶化；或中心静脉压仍有波动，稍好转又再下降。 3.胃管抽吸液为血性 4.红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高 5.补液和尿量足够，血尿素氮持续或再次增高,上消化道出血程度分级标准 分级 失血量 血压 脉搏 Hb 症状 轻度 10-15% 基本正常 正常 无变化 头昏 (30% 120次/分 70g/L 四肢冷、冷汗、 尿少、神志恍惚 60岁:重度 伴发病（无）：轻、中度；伴发病（有）：重度,病因诊断的第一手资料-详细询问病史 消化性溃疡的特征性腹痛：周期性和节律性腹痛 服药史：长期服用阿司匹林或其他NSAID 胃癌倾向或家族史：继发于胃癌出血多为慢性隐性失血过程，大出血可达10%-20% 贲门撕裂多见于频繁呕吐、剧烈咳嗽、用力排便、分娩过程、哮喘持续及癫痫发作 肝病病史：隐性肝病史引起的并不少见,出血的检查 胃镜检查：急诊胃镜24-48小时 胃肠钡餐检查：病情稳定者或出血停止2周后 放射性核素检查：99mTc-红细胞 选择性动脉造影：出血在0.5ml/min以上 术中胃镜,出血是否停止的判断 呕血或便血次数明显减少或停止 呕血或便血的颜色改变 生命征平稳：心率100次/min，血压正常 动态监测血液动力学：RBC、Hb、Hct,治 疗（一） 上消化道出血处理的共同原则 (1)迅速稳定患者的生命体征； (2)评估出血的严重程度； (3)确定出血部位； (4)确定出血的可能原因； (5)为急诊内镜检查创造条件； (6)进行急诊内镜检查，并根据检查结 果决定进一步治疗方案。,一般治疗 卧床休息 密切观察，包括生命体征(心率、血压、呼吸、尿量和神志、呕血或黑粪、血象、肾功能等；视情况，进行心电监护或中心静脉压测定。 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 禁食或给予冷或温凉流质饮食 视情况，可留置胃管 肝硬化:预防肝昏迷,治疗（二） 积极补充血容量 紧急输血指征 1.患者体位改变出现晕厥、血压下降（15mmHg)、心率加快（ 10次/分） 2.收缩压 90mmHg或较基础压下降25% 3.血红蛋白70g/L或红细胞比容25%,治疗(三) 食管曲张静脉破裂出血的止血措施 药物止血: 血管加压素、生长抑素 气囊压迫止血 内镜治疗：注射硬化剂、皮圈套扎 外科手术 经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）,肝硬化患者上消化道大出血处理步骤,上消化道大出血 急诊胃镜 AGML、 PU 内科治疗 EVB、 GVB 药物止血或气囊压迫止血 继续出血 出血停止 肝功能（A、B级 肝功能（C 级 肝功能（A、B级 急诊手术 硬化治疗 介入治疗 择期手术 或内镜下结扎术 择期手术 继续出血 EV/GV缝扎术或门奇静脉断流术,肝硬化患者上消化道大出血处理步骤,治疗（四） 非曲张静脉上消化道出血的止血措施 抑制胃酸分泌药物 内镜治疗 : 喷洒止血药、局部注射、电凝、微波、激光、钛夹,手术治疗： 1.经药物和内镜治疗24小时出血不止 2.呕血、黑便同时伴低血压的再出血者 3.输血总量超过1600ml仍不能止血者 4.出血速度过快而内镜检查时无法看清出血病灶者 5.原发病灶需切除者,介入治疗 (1)动脉灌注或栓塞术： 腹腔动脉造影中发现出血病灶后可选用：经造影导管缓缓灌注血管加压素；明胶海棉微粒或明胶海棉条栓塞；不锈钢簧圈栓塞；明胶海棉+不锈钢簧圈栓塞。 (2)经皮经肝门脉穿刺胃左静脉栓塞术： 主要用于门脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血者。 (3)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)： 适用于无肝静脉、门静脉闭塞、血栓形成的门脉高压症者，主要用于肝硬化门脉高压者。,常用止血药物 1.抑制胃酸分泌的药物 广泛用于上消化道出血的治疗 提高胃内pH值增强血小板聚集和血浆凝血功能 常用药物有H2受体RA、PPI，PPI作用优于H2RA ANVUGIB：推荐大剂量PPI(奥美拉唑80mg静脉推注，以8mg/h输注持续72小时,2.生长抑素 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，其他原因引起的严重上消化道出血，尤其是其他治疗措施疗效欠佳者 奥曲肽:首剂0.1mg加入5GS20ml中静脉注射，继而0.30.6mg加入5GS中以25-50gh速度静脉滴注，或用0.1mg皮下注射,3.血管加压素(vasopressin) 食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗 0.2U/分静脉持续输注，可逐渐增加剂量，至.4U/分。出血控制后，继续用药812小时，然后停用；治疗4-6小时控制出血，及时改用其他疗法 副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。禁忌：老年人、高血压、冠心病心绞痛 同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降低门脉压,4.血管扩张剂 主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力 大出血时不主张单独应用扩血管药 (1)硝酸酯类:15-30min舌下含服0.4-0.6mg或静脉滴注10-40g/min，止血率80%左右 (2)普奈洛尔（心得安）：预防门脉高压再出血，止血后2周开始服用，小剂量开始，直至心率减慢达25%，改服维持量，持续服1年左右 (3)酚妥拉明0.1-0.3mg/min，静脉滴注，止血后减量维持12h停药（继后改服钙离子拮抗剂）,5. 纠正出、凝血机制障碍药物 1.新鲜血或成分输血 2.立止血（凝血酶） 巴西蝮蛇毒液中提取的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶作用。作用于血管破损处，血管内不发生凝血 静脉和肌肉各注射1U，6小时后肌注1U，每日肌注1U，维持用药2-3天 3.冻干凝血酶原复合物,6.口服或胃内灌注止血药 去甲肾上腺素（8mg/dl生理盐水）、凝血酶、立止血、