重症支气管哮喘的诊治课件

重症支气管哮喘的诊治 广东医学院内科学教研室 何建猷,【哮喘的概念、分期及严重度分级】 一. 定义 嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 易感者有气道高反应性（气道对各种刺激的收缩反应增强） 气道广泛性狭窄和可逆性阻塞的症状。 自然或治疗而缓解。,二. 诊断及分期标准 （一）诊断标准 1. 反复发作多与接触变应原、冷空气、 理化刺激、上感、运动等有关。 2. 发作时双肺哮鸣音，呼气延长。 3. 可经治疗缓解或自行缓解。 4. 症状不典型者，应至少具备以下一 项试验阳性：,（1）支气管激发试验或运动试验阳性。 （2）支气管扩张试验阳性。 （3）PEF日内变异率或昼夜波动率20。 5. 除外其他疾病。 （二）分期 1. 缓解期 经治疗或未经治疗，症状、体征消失， 肺功能恢复至发作前水平，维持4周以上。 2. 急性发作期 气促、咳嗽、胸痛，呼气流量 3. 急性发作时病情严重度评估,哮喘急性发作期分度的诊断标准（表一） 临床特点 重度 危重 气短 休息时 体位 端 坐呼吸 讲话方式 单字 不能讲话 精神状态 常有焦虑、烦燥 嗜睡或意识模糊 出汗 大汗淋漓 呼吸频率 常30次/分钟 三凹征 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 120次/分钟 120次/分或脉率 变慢或不规则,哮喘急性发作期分度的诊断标准（表二） 临床特点 重度 危重 奇脉 常有，25mmHg 使用2激动剂后 50或 PEF占正常预计 100升/分钟或 值或本人平素最 作用时间2小时 高值 PaO2（吸空气） 60 mmHg PaCO2 45 mmHg SaO2 90 PH 降低 注：1 mmHg=0.133 KPa,【重症哮喘的概念及临床特点】 一. 概念 急性发作，常规治疗无效或呈暴发性 发作，短时间内进入危重状态者。 住院病死率3.35 5.82,Cohrane提出： 重症哮喘的评定 临床表现 评分 0 1 失去活动能力 中度 重度 使用辅助呼吸肌 无 有 气管牵拉或肋骨凹陷 喘鸣 无 有 呼吸频率（次/分） 25 25 脉率（次/分） 120 120 奇脉 无 有 呼气峰流速（PEFR）（升/分） 100 100 若总分4分需紧急治疗。, 哮喘猝死 指哮喘突然严重发作，病人在2小时内死亡。 致死因素：窒息、严重心律紊乱、严重呼吸衰竭（肺性脑病），或并发严重心衰、肺炎、气胸等。,二 . 病因 1. 长期依赖2-受体激动剂导致抗炎治 疗不充分 2. 感染 3. 理化因素和因子的影响 4. 某些药物 5. 水电解质紊乱、酸中毒 6. 突然撤减糖皮质激素 7. 精神因素 8. 并发症或伴发症,病理生理,气道阻力 ，呼气流速指标 肺过度扩张，残气量、功能残气量、肺总量 呼吸功能 动脉血氧和酸碱值变化：V/Q失调，PaCO2,PaO2,pH 循环功能障碍、低氧血症 右心室功能障碍 左心受累 肺泡过度扩张、肺血管受压肺A压 肺水肿,三. 临床特点 1. 临床表现 呼吸困难，R30次/分，大汗淋漓，意识障碍。 2. 体格检查 面色苍白，紫绀，汗多，三凹征，胸廓胀满，语颤减弱，双肺过清音，肺下界下移，布满哮鸣音。P120次/分，血压下降，奇脉。,注意： 呼吸困难加重而哮鸣音时，提示： 机体过度疲惫 痰栓阻塞 并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、 心肺功能衰竭等。,3. 实验室检查 血常规、血液生化测定、痰、X线检查、血气分析、肺功能检查、心电图。 肺功能： FEV1.0（一秒用力呼气量），1-2L/min。 PEFR（最大呼气流速 ），80-200L/min。 血气分析：吸空气PaO245mmHg 4. 鉴别诊断 心源性哮喘、喘息型慢支、肺嗜酸粒细胞浸润症、支气管肺癌。,【重症哮喘的治疗】 一. 氧疗 吸O2 (FiO2 30%40%) CO2 潴留者 FiO235% 二. 补液: 先盐后糖,先快后慢,见尿补钾. 2000 3000ml/d , 尿量1000ml/d,三. 支气管扩张剂的应用 （一）2受体激动剂 非选择性: 短效（肾上腺素， 异丙肾上腺素） 选择性: 中效 （舒喘灵，博利康尼， 非诺特罗） 长效 （沙美特罗，福摩特罗、 丙卡特罗，班布特罗）。,1. 作用： 提高细胞内cAMP水平。 刺激上皮细胞释放松驰因子。 抗副交感神经。 增加粘膜纤毛清除率。,2. 常 用药 舒喘灵（沙丁胺醇，嗽必妥，喘乐宁） 0.250.5 气雾剂吸入 0.1 0.2mg/次 2 3次/d 2.4mg/次 3次/d P.O 氨哮素（氨双氯喘，克仑特罗） 吸入 10 20 ug/次 3 4次/d 口服 20 40 ug/次 3 次/d 博利康尼（特布他林，叔丁喘宁） 吸入 0.25 0.5 mg/次 口服 2.5mg 3 次/d,非诺特罗（备劳特） 吸入 0.4mg/次 口服 2.5mg 3次/d 沙美特罗（Salmeterolmi ，施立稳） 气雾剂 50ug/次 2次/d 福莫特罗（Formoterol） 气雾剂 624ug/次 2次/d 班布特罗（bambuterol ，邦备） 10mg 1次/d P.O 丙卡特罗（Procaterol，美喘清） 25ug/次 2次/d P.O,3. 注意事项 开始1h内吸入短效2激动剂，如舒喘灵，q20min，24下/次，重症者2 8下/次，以后间断使用。 合理应用（每天3 4次）； 耐药性（1周可产生）； 滥用2周受体可减少3/4，久用敏感性；, 气道反应性（扩张的支气管对刺激物更敏感）； 可并用异丙托品或激素吸入。 2-激动剂 短效类（作用维持6h） 喘乐宁（ventolin) 双氯醇胺（clerduterol ，氨哮素） 氯喘（chlorprenaline）,长效类（作用维持12h） 沙美特罗（Salmeterolmi ，施立稳） 福莫特罗（Formoterol） 班布特罗（bambuterol ，邦备） 丙卡特罗（Procaterol，美喘清）,（二）茶碱类 1. 抑制磷酸二酯酶，提高细胞内 cAMP，抑制肥大细胞释放介质。 2. 松弛平滑肌。 3. 促进纤毛清除作用。 4. 增强呼吸肌功能。 氨茶碱46mg/kg 静注，维持量 0.6 0.8mg. Kg-1. h-1 静滴 血浆有效浓度为5 15g/ml。 每日总量1.5g。,注意事项： 监测血浓度820g/ml 。 老人，幼儿，心肝、肾功能减退、 甲亢慎用。 西米替丁，氟喹诺酮，大环内酯可 降低清除率。,（三）抗胆碱能类药 1. 阻断胆碱能受体，cGMP。 2. 抑制腺体分泌，痰量。 异丙托品（爱喘乐） 吸入2040g/次 3次/d 氧托品（oxitropium） 吸入200g 2次/d 泰乌托品（Tiotropium） 吸入1020ug/次 2次/d,（四）其他 受体阻滞剂：立其丁。 钙离子阻滞剂：心痛定。 前列腺素（PGE1）50mg 吸入。,四. 抗炎性平喘药 （一）糖皮质激素 1. 作用 消除非特异性炎症,有抗炎/抗过敏作用 提高2受体兴奋性 抑制磷酸二酯酶作用,提高cAMP浓度 抑制炎症介质合成和释放 减少微血管渗漏, 稳定溶酶体膜, 抑制蛋白水解酶的释放 2. 注意事项 目前最有效的抗炎药物 琥珀酸氢化可的松 200300mg/d 甲基强的松龙琥珀酸钠40 80mg/d 地塞米松20 60mg/d 激素注射后4 6小时起效。 症状控制用1周, 减量维持 。,3. 并发症：感染，溃疡、库欣综合征， 糖尿病、低K+血症，精神失常，肌病和 肌痛，骨坏死和骨质疏松等。 （二）色甘酸二钠 1. 作用 稳定肥大细胞膜，阻止介质释放 降低气道高反应性 抑制PAF引起支气管痉挛 抑制神经原性炎症,2. 用法： 粉剂吸入 20mg/次 23次/d 克乐净气雾剂 2mg/次 （三）酮替芬 1. 作用 抑制肥大细胞，嗜碱性粒细胞释放介质 降低气道高反应性 2. 用法： 口服 1mg/次 2次/d,（四）炎症介质拮抗剂 1. 组胺拮抗剂 特非那定 60mg 2次/d P.O 阿司米唑（息斯敏） 10mg 1次/d P.O 2. 白三烯拮抗药 扎鲁司特（安可来） 20mg 2次/d P.O 孟鲁司特（顺尔宁） 10mg 1次/d P.O 3. PAF 拮抗剂 4. SP 拮抗药,五. 控制感染 青霉素800万1000万u/d 和 丁胺卡那霉素0.4g 静滴，1次/d 头孢拉定（先锋V1）4 6g/d 静滴 可乐必妥 0.3 g/d 静滴,六. 促进排痰 1. 补液 2. 药物祛痰 必嗽平 816mg 3次/d P.O 氯化铵 0.30.5mg 3次/d P.O 沐舒坦 30mg 3次/d P.O 祛痰灵 10ml 3次/d P.O,3. 雾化吸入 庆大霉素 4万u+生理盐水 5ml 4. 机械性排痰 翻身拍背 经气管插管或气管切开处吸痰 七. 纠正酸碱失衡及水电解质紊乱 1. 纠正酸中毒 给予5 NaHCO3150ml 静滴 2. 纠正电解质紊乱：纠正低血K+,八. 机械通气 指征： 1. 心动过速140次/分，血压。 2. PaCO26.67 kPa （50mmHg）。 3. PaO25.3 kPa （40mmHg） 。 4. pH 7.25，呼酸、代酸。 5. 全身衰竭、呼吸困难。 6. 意识障碍。 方式：CPAP、PEEP,机械通气应用： 人工气道建立：首选气管插管，尽量避 免气管切开 通气模式：定量型呼吸机，控制呼吸或 辅助-控制呼吸、间歇正压通气（IPPB）、 持续气道正压（CPAP）或呼气未正压 （PEEP） 呼吸机节律与病员呼吸协调：镇静剂或肌 松剂，慎用吗啡、度冷丁、麻醉剂, 呼吸机参数调节：较大通气量及较小呼吸频率 控制性低通气量治疗：MV 8L、VT8ml/kg 体重、RC 1014 次/分， 允许性高碳酸血症通气：VT 5 10 ml/kg 体重、RC 610 次/分， I:E=1:1，根据PaO2或SaO2调节吸入FIO2,九. 营养疗法：高蛋白、高脂肪、碳水化合物 十. 镇静及精神安慰 十一. 并发症的防治 监测神志、哮鸣音、血压、脉搏、呼吸、血气分析、电解质等 脑水肿、颅内高压、消化道出血、 休克、心律失常、肺水肿、心力衰竭、 酸中毒、DIC。,十二. 其他： 支气管肺灌洗，普鲁卡因静脉滴 注，维生素K3、硫酸镁等 其它疗法： 1. 25硫酸镁 10ml+5G.S 300500ml，iv drip 2. Procaine 3 5 mg/kg+10 G.S 100ml，ivdrip （皮试） 3. 甲氰咪呱 0.8 1.2+5 G.S 250 500ml，iv drip 雷尼替丁 0.15+5 G.S 250ml iv drip,4. VitK348mg im, p.r.n，q6h 5. 肝素 50mg+N.S 30ml，雾化吸入 肝素 50mg+5 G.S 250ml iv drip 6. 速尿吸入 1mg/kg/次+ N.S 20ml 7. 多巴胺 20mg+5 G.S 250ml 静滴 8. 硝酸甘油10mg +5 G.S 250ml 静滴 9. 1-6二磷酸果糖 10g 静滴 1/d 1