AECOP营养病例.pptVIP

,病例分享,某某，男，70岁， 代主诉：间断咳、痰、喘40余年,气喘加重伴咯血20年，再发伴发热2天，意识不清10分钟。,病 史,病 史,现病史：40年前受凉后始出现间断咳嗽、咳痰、气喘，在当地治疗后好转。每遇受凉后发作，每年多次冬春季节发作，经治疗后缓解，缓解期能胜任日常生活工作。近20年气喘逐渐加重，轻微活动即有症状，17年来间断出现咯血，量约10到100ml不等，曾就诊于北京、郑州等多家医院，多次住院治疗，被诊为“支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，多发肺大泡，支气管扩张”等，在家长期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMA。2天前受凉后上述症状再发伴发热，体温38.50C左右，在家吸氧，自服“莫西沙星”等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、气喘加重，伴呼吸困难，约10分钟前逐渐出现意识不清，呼之不应，家人急呼120入院。,病 史,既往史：既往有高血压病史20年，常服用“拜心同10mg qd”血压在130/70mmH左右，发现前列腺增生15年，常服用“哈乐”。无“糖尿病”，“冠心病”等病史。,入院情况,入院查体： T 36.6，P160次/分，R5次/分，Bp60/20mmHg， SaO2 0-30% 中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,光反射迟钝，颜面及全身重度紫绀，双肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音及哮鸣音。心率160次/分，律齐。腹软，肝脾未触及，肠鸣音消失。双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规： WBC 11.60109/L， N 97.70%, HGB 119g/L， PLT 195109/L 尿常规：尿酮体+- ，尿蛋白+ ，尿糖+ 动脉血气（已插管上机，FiO21.0）：PH 7.051 pco2 101.9mmHg po2 51mmHg HCO3-19.8mmol/L BE -2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L。,入院情况,尿常规：尿酮体+-；尿蛋白+；尿糖+；镜检：尿红细胞12/HP。镜检：尿红细胞：66.80/ul 比重：1.015。 生化检查：电解质：血清钠138.70mmol/L；血清钾4.06mmol/L；血氯98.30mmol/L； 肾功能：血肌酐77umol/L；血尿素氮3.00mmol/L；血糖定量13.07mmol/L； 肝功能：前蛋白：137mg/l 总蛋白：63g/l，白蛋白：33g/l 血谷丙转氨酶21U/L；血清总胆红素8.0umol/L；血清直接胆红素5.0umol/L；ALT21U/L；AST22U/L；CK67U/L；LDH200U/L；胆固醇3.07mmol/L；甘油三酯0.51mmol/L；载脂蛋白A11.32g/L；载脂蛋白B0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/L。 凝血功能：PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3.63g/L 。 心力衰竭测定：NT-proBNP：557pg/mL。,8月12日,入院诊断,1重症社区获得性肺炎 休克 2型呼吸衰竭 酸碱失衡：呼酸+代酸 2.慢性阻塞性肺病急性发作 支气管扩张 多发肺大泡 慢性肺源性心脏病（心功能代偿期） 阵发性房颤、房扑 3.高血压3级极高危 4.前列腺增生,入院时抢救过程,立即气管插管、呼吸机辅助治疗（ASV、SIMV/VC、ASV）。 控制感染（舒普深2.0gQ6h） 抗炎（甲强龙40mg/q8h）、舒张气道（布地奈德+复方异丙托溴铵、多索茶碱）、化痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持内环境稳定等治疗 入院1小时后，指脉氧95%左右，生命体征渐平稳，但很快出现血压下降至60/20mmHg,立即给予快速扩容及升压药物应用。 补液1小时后，再次出现呼吸困难，双肺哮鸣音，指脉氧70%左右，HR160次/min，考虑急性肺水肿，给予强心、利尿治疗 入院5小时后，血压升至99/63mmHg（去甲18mg,1ml/h），呼之睁眼，神志转清，生命体征较前平稳。,治疗原则,呼吸支持、气道管理 感染控制 抗炎治疗 支气管舒张剂 内环境稳定 营养支持,营养风险筛查：NRS-2002 第一步,筛查项目 是 （）否（） 1 BMI20.5 2患者在过去3个月体重是否下降? 3 患者在过去1周内饭量是否减少? 4 患者有无严重疾病 ?（） (是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险的概率。),第二步：营养监测评分(最终筛查),NRS 2002总评分计算方法为: 疾病严重程度评分 营养状态受损评分 年龄评分,疾病严重程度评分,NRS(2002)对于疾病严重程度的定义为： 1、(1分)慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。 2、（2分）患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 3 （3分）患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,没有 0分 正常营养需要量 轻度 1分 需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者：肝硬化*，COPD*，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者 中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤 重度 3分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，机械通气APACHE10分(该患者22分)的ICU患者,营养状态受损评分,没有 0分 正常营养状态 轻度 1分 3个月内体重丢失5或食物摄入比正常需要量低25%-50% 中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低50%- 75% 重度 3分 BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5(或3个月体重下 降15)，或者前1周食物摄入比正常需要量低75100,年龄评分,分值 =总分 年龄 超过70岁者总分加1，即年龄调整后总分值 总分3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划（该患者评分6分） 总分3分：每周复查营养风险筛查,该患者的营养不良类型？,（一）、蛋白质营养不良 （二）、蛋白质-能量营养不良 （三）、混合型营养不良,营养支持-方式选择,肠内营养（EN） 肠外营养(PN) 口服营养补充(ONS) 经口饮食,选择依据,ESPEN推荐意见： 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN（A） 胃肠道功能不能利用时考虑PN（A） ESCO专家共识 不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。 肠内营养的禁忌 胃肠道功能障碍或梗阻,营养支持时机选择原则,经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，组织低灌注得到纠正，水电解质及酸碱失衡得到初步纠正后，及早开始营养支持，一般在有效的复苏与 初期治疗24-48小时后可考虑开始。,营养支持的方案,1.采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃肠外营养液。 2.蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别为20%、20-30%、50%, 3.每天的蛋白质摄入量为1.5-2g/Kg,卡氮比为150-180Kcal:1g。,该患者特点,1、慢性疾病导致营养不良，短时间难以纠正 2、入院生命体征不稳定，内环境紊乱 3、需持续机械通气,该患者特点,营养诊断 能量摄入异常：不足 营养不良： 中重度营养不良 消化功能尚可 实验室数据异常：电解质水平，血糖水平 人体测量异常：肌肉，脂肪减少,决策,最终营养支持方案：生命体征及血流动力学相对稳定48 h后开始行肠内营养支持治疗。 入院前胃肠功能可，因而行肠内营养支持治疗：血糖高给予瑞代（肠内营养乳剂TPF-D）,首日：肠内营养乳剂（TPF-D）500ML匀速泵入 次日加量至1000ml 4日内加量至2000-2500ml 能量提供：35-40kcal/kg/d 热氮比：100-150:1定时评估患者营养状况。 乳清蛋白应用 根据需要静脉输注人血白蛋白,营养方案,治疗过程,2014-08-14始：有创通气，全肠内营养，瑞代2500ml左右，间断予以乳清蛋白和人血白蛋白，如此贯穿整个治疗过程。 2014-08-20：拔出气管插管，序贯无创通气辅助呼吸。 2014-08-23：痰量增加，咳痰无力，出现CO2潴留，再次插管上机。 2014-08-24：胃肠功能差，出现咖啡色胃液和心律失常，留置右锁骨下中心静脉置管，肠内联合场外营养（卡文），保证能量供给。 2014-08-26：肾功能出现异常，急性肾功能衰竭。（建议持续床旁血液净化，家属犹豫商议）（肠内+肠外营养） 2014-09-01至09-06：行床旁血液净化治疗，肾功能渐恢复。 后期恢复完全肠内营养支持治疗，瑞代2500ml左右，间断予以乳清蛋白和人血白蛋白，但病人明显消瘦。 2014-09-20：病情稳定，撤机拔管，序贯无创通气辅助呼吸。 2014-09-30：后因自身疾病，反复感染，病情再度加重，第三次插管上机。 2014-10-04：03：05突发心跳骤停，抢救无效死亡。,营养状态监测,一、人体测量：体重、体重指数、肱三头肌皮肤褶皱厚度、腱骨试验、握力等（主观判断）。 二、能量消耗测定：（操作依从性差） 三、内脏蛋白测定：白蛋白，前蛋白 四、氮平衡测定 五、免疫功能监测：全血淋巴细胞总数 六、维生素微量元素及其他。,动态监测肝肾功能,营养评估指标,前白蛋白（Prealbumin, PA），又称转甲状腺素蛋白（transthyretin），分子量5.4万，由肝细胞合成，在电泳分离时，常显示在白蛋白的前方，其半衰期很短，仅约1.9天。因此，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全、比之白蛋白和转铁蛋白具有更高的敏感性。,营养不良常见于COPD患者,至今尚无对COPD患者营养不良发生率的大样本调查;国外学者研究营养不良的发病率为27-71%,营养不良更常见于呼吸衰竭患者,50%的呼吸衰竭患者有中度以上的营养不良,需要机械通气的患者的营养不良发生率进一步提高,分析,COPD呼吸衰竭患者发生营养不良归因于能量供求失衡,1.胃肠道功能障碍 呼吸衰竭患者常并发不同程度的胃肠道功能障碍,特别是当患者发生右心功能不全、上消化道出血时,胃肠道淤血、水肿、出血常导致食物摄入、消化及吸收功能障碍。 2.摄入不足 .贫血、呼吸困难、进食过程中的血氧饱合度降低及生理障碍(如咀嚼功能)、购物无能等都可导致能量摄入不足。 .气管内留置导管或气管切开妨碍患者的正常进食,营养物质摄入不足。 3.呼吸功增加 .肺过度充气、胸肺顺应性降低导致阻力负荷增加。 .呼吸功效率下降导致呼吸肌氧耗增加。 .营养支持不当。对于呼吸功能低下的COPD呼吸衰竭患者,供给过量的碳水化合物,体内CO2产生增多,呼吸功及氧耗显著增加。,4.应激 炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动及与呼吸机抵抗等因素可使患者处于高代谢状态。 5.心输出量和肺毛细血管床 呼吸衰竭患者存在严重呼吸功能低下、肺毛细血管床面积减少,活动加剧时皆可引起肺动脉压升高,因心输出量增加的能力降低,导致供给呼吸肌及重要脏器的氧及其它营养物质减少。,COPD呼吸衰竭患者发生营养不良归因于能量供求失衡,慢阻肺能量代谢特点,患者每天的能量消耗(EE)指机体在24小时内消耗的热卡量。包括静息能量消耗(REE)，食物的特殊动力学效应(DIT)及活动消耗的能量 静息能量消耗增加比预计值高约15-17% 呼吸功能低下的呼吸衰竭患者,DIT多见于因摄入较多的碳水化合物导致体内CO2产生过多,进而呼吸肌氧耗、呼吸功增加 COPD呼吸衰竭患者存在的炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动、气管内吸痰及与呼吸机抵抗等活动因素均可使能量消耗增加。,慢阻肺能量供应特点,1.采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃肠外营养液。 2.蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别为20%、20-30%、50%, 3.每天的蛋白质摄入量为1.5-2g/Kg,卡氮比为150-180Kcal:1g。 4.每天适量补充各种维生素及微量元素;依据临床情况调整电解质用量,特别注意补充影响呼吸肌功能的钾、镁、磷等元素。,ESPEN-营养支持推荐意见,1. 营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能 稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下 才能进行。（A） 2. 危重病患者APACHE II10存在重度营养风险，需要营 养支持。（A） 3. 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。 在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在 入ICU后24小时72小时开始。（C）,ESPEN-营养支持推荐意见,4. 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A） 5. 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑 PN支持，或肠内外营养联合应用（B） 6. 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅 助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C） 7. 危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激 与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d （D）,依据,窗口期 (window of opportunity) 理由： 完成液体复苏、血流动力学稳定后，启动EN越早越好 入住ICU或高代谢状态发作后24-72 h内为窗口期：此 时开始喂饲，与72小时后比较， 肠通透性降低 促炎性细胞因子的激活和释放减少(TNF等) 内毒素血症减轻,初始肠内喂饲,对不能主动进食的危重患者，应启动肠内形式的 营养支持治疗(C) 对于需要营养支持治疗的危重患者，肠内是优先于肠外营养的喂饲途径(B) 应在入住后2448 h内开始早期肠内喂饲(C)；并 应逐渐增加喂饲量，随后4872 h内达到喂饲目标(E),问题