课件：意识障碍的概念及诊疗思路.ppt

意识障碍的概念意识障碍的概念 及诊疗思路及诊疗思路 维持意识清醒的重要结构 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构) 丘脑非特异性核团 脑干上行网 状激活系统 一、以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡昏睡昏迷 意识障碍的早 期表现 能被叫醒，醒 后可勉强配合检 查及回答简单问 题，停止刺激后 又继续入睡 较深的睡眠状 态 较重的疼痛或 高声呼唤方可唤 醒 简单模糊作答 旋即熟睡 是一种最为严 重的意识障碍 意识完全丧失 ，各种强刺激不 能使其觉醒，不 能自发睁眼 浅/中/深昏迷 昏迷程度的鉴别 昏迷程度 无意识 疼痛刺 腱反射 瞳孔对 生命征 自发动作 激反应 光反射 浅昏迷 可有 有反应 存在 存在 无变化 中昏迷 很少 重刺激可有 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无 无反应 消失 消失 明显变化 Glosgow昏迷评定量表 E睁眼反应 自动睁眼 4 呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 不睁眼 1 V言语反应 定向正常 5 应答错误 4 言语错乱 3 言语难辨 2 不语 1 M运动反应 能按指令发出动作 6 对刺激能定位 5 对刺激能躲避 4 刺痛肢体屈曲反应 3 刺痛肢体过伸反应 2 无动作 1 检查项目 临床表现 评分 分数越低昏迷越深: 8分,恢复机会大；7分,预后不良；35分,有潜在死亡危险 二、以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊意识模糊(confusion)(confusion) 注意力减退，情感反应淡漠 定向力障碍，活动减少 语言缺乏连贯性 对外界刺激可有反应，但低于正常水平降 谵妄谵妄 (delirium)(delirium) 认知、注意力、定向、记忆功能受损 思维推理迟钝、语言功能障碍 错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱 紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为 波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天 三、特殊类型的意识障碍 去皮质综合征 无动性缄默症 植物状态 三、特殊类型的意识障碍 去皮质综合征 定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功 能减退/丧失，皮质下功能仍保存 保持觉醒-睡眠周期 貌似清醒(无意识睁眼闭眼咀嚼吞咽)，但眼 球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应 脑干反射存在，肌张力高，锥体束征(+) 特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双 下肢伸直，足屈曲 三、特殊类型的意识障碍 植 物 状 态 定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留 的一种状态 存在觉醒-睡眠周期 无意识睁眼闭眼咀嚼吞咽无意义哭笑，但 其无认知功能，呼之不应，不能与外界交流， 大小便失禁 PVS:脑外伤12m,其他3m 脑死亡 1.先决条件：a昏迷原因明确；b排除各种原因 的昏迷 2.临床判定：a深昏迷；b脑干反射全部消失； c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试 验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备 3.确认试验：aEEG呈电静息；bTCD无脑血流灌 注现象；c体感诱发电位P14以上波形消失。以 上3项中至少有1项阳性 4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变 化方可最后判定为脑死亡 意识障碍的诊疗思路意识障碍的诊疗思路 v 昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 v 昏迷为首发症状或在病程中出现 v 昏迷前有何疾病 v 外伤&药物毒物农药中毒史 v 引起昏迷的内科疾病 v 短暂昏迷需询问癫痫史 v 注意与晕厥鉴别 病史采集 眼 征 对疼痛刺激的反应 脑 干 反 射 瘫 痪 体 征 脑 膜 刺 激 征 检查内容 意识障碍检查 一 般 检 查 v 高热-感染性或炎症性疾病 v 体温过高-中暑或中枢性高热 v 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量 1. 体温 一般检查 2. 脉搏 v 缓慢有力:颅内压增高 v过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死 v过速:休克心力衰竭高热甲亢危象 v不齐:心脏病 v微弱无力:休克内出血 3. 呼吸 v 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 v 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸: 大脑半球广泛损害 中枢神经源性过度呼吸:中脑被盖部病变 长吸式呼吸:脑桥上部病变 丛集式呼吸:脑桥下部病变 失调式呼吸:延髓下部损害 一般检查 A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸 3. 呼吸-异常节律 一般检查 C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸 3. 呼吸-异常节律 一般检查 过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒 4. 血压 一般检查 5. 气味 v 酒味-急性酒精中毒 v 肝臭味-肝昏迷 v 苹果味-糖尿病酸中毒 v 大蒜味-敌敌畏中毒 v 氨味-尿毒症 6. 皮肤粘膜 v黄染: 肝昏迷药物中毒 v发绀: 心肺疾病等引起缺氧 v多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖 v苍白: 休克贫血低血糖 v潮红: 高热阿托品类CO中毒征 一般检查 7. 头颅外伤体征 一般检查 v眶周淤斑或称熊猫眼 vBattle征: 耳后乳突骨表面肿胀变 色 v鼓膜血肿: 鼓膜后积血 v脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 v凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 1.瞳孔 2.眼底 3.眼球位置 4.眼球运动 眼征 瞳孔 v一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 v双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧阿托品类中毒等 v双侧瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒吗啡类中毒 v一侧瞳孔缩小-Horner征 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 眼征 眼底 v 有否视乳头水肿、出血 视乳头水肿 视乳头出血 眼征 眼征 眼球位置 v突出:甲亢、眶内肿瘤、 动眼神经麻痹 v凹陷: Horner征颈髓病变 眼球运动 v双眼同向性偏斜 v垂直性眼球运动障碍 v眼球向下向内偏斜 v分离性眼球运动 v眼球浮动 眼征 对疼痛刺激的反应 v用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v健侧上肢防御反应, 病侧无 v面部疼痛表情可判断有无面瘫 v去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应 瘫痪体征 v 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 v 偏瘫侧下肢常呈外旋位 v 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征 v 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 下肢坠落试验 图4-1 下肢坠落试验 头眼反射（玩偶头试验） 头部向左右上下转动, 眼球向头部运动相反方向移动, 然后逐 渐回到中线位 v 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出现，脑干病变反射消失 v 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变 脑干反射 眼前庭反射（冷热水试验） v注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 v半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧强直性 同向运动 v反应完全缺如: 脑桥水平病变 脑干反射 角膜反射 v 如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在 脑干反射 脑干反射 睫脊反射 v 给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存 在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正 常 瞳孔对光反射 v 光照一侧瞳孔，引起双侧瞳孔缩小的反应，反映中脑水平 的功能 脑膜刺激征 屈颈试验 克匿格 (Kernig)征 v脑膜炎SAH, 但深昏迷时消失 v脑膜刺激征伴发热-CNS感染 v不伴发热合并短暂昏迷-SAH 布鲁津斯基 (Brudzinski)试验 弛缓或下 肢屈曲 眼前庭反射 消失 针尖大小，对光 反应（） 共济失调性呼 吸 延髓上部 去大脑强 直 眼前庭反射 消失 针尖大小，对光 反应（） 丛集式呼吸桥脑下部 去大脑强 直 病变侧头眼 反射消失 针尖大小、对光 反应（） 长吸气呼吸 中脑下部和 桥脑上部 去皮层强 直 病变侧头眼 反射消失 不规则、对光反 应（） 神经源性过度 呼吸 中脑被盖部 伸展过度 头眼反射存 在 小、对光反应 （+） 潮式呼吸间 脑 疼痛反应 反射性眼 球运动 瞳 孔 呼吸模式损害水平 昏迷患者的病变定位 昏迷患者检查应重点而简捷, 例如, 瞳孔对光反射 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动) 眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动) 疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性) 脑膜刺激征等 昏迷的鉴别 是不是昏迷： v癔病 v木僵状态 v闭锁综合征 昏迷患者的评价最重要的是: 局灶神经系统体征、脑膜刺激征鉴别结构性脑 病变或弥漫性脑病所致 存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常, 是诊断 代谢性脑病的金指标 v代谢中毒性疾病(肝肾肺性脑病、糖尿病酮症 酸中毒高渗性昏迷低血糖、缺血缺氧性脑病、 电解质紊乱、药物酒精农药中毒) v脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作) v结构性脑病(脑出血大面积脑梗死占位病变) 昏迷的病因 总结 v昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激 活系统的病变引起。 v昏迷的原因：结构性脑病，脑弥漫性损害 ，代谢性脑病。 v检查：判定瞳孔光反射、玩