心脏性猝死与心肺复苏 邵阳市中心医院课件

邵阳市中心医院心内科邵阳市中心医院心内科 龙龙 达达 心脏性猝死与心肺复苏心脏性猝死与心肺复苏 Sudden Cardiac Death and Cardiopulmonary Resuscitation IMS统计资料显示： 每年 600,000600,000中国人死于心脏骤停 急性症状发作后急性症状发作后1 1小时内发生的因小时内发生的因 心脏原因引起的自然死亡。心脏原因引起的自然死亡。 心脏骤停心脏骤停( (cardiac arrestcardiac arrest) )心脏射血功心脏射血功 能突然终止。能突然终止。 定义：定义： 心脏性猝死心脏性猝死( (Sudden cardiac death)Sudden cardiac death) -CPR-CPR- 1.病因及 临床表现 2.2.紧急处理紧急处理 3.3.复苏后治复苏后治 疗疗 4.4.预后预后 5.5.预防预防 -CPR-CPR- 1.1.病因及病因及 临床表现临床表现 2.2.紧急处理紧急处理 3.3.复苏后治复苏后治 疗疗 4.4.预后预后 5.5.预防预防 病因病因（一）（一） 冠心病冠心病 8080 * * 心肌病心肌病充血性心力衰充血性心力衰 竭竭 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 先天性心血管先天性心血管 病病 睡眠呼吸暂停综睡眠呼吸暂停综 合征合征 病因病因（二）（二） Q-TQ-T间期延长综合征间期延长综合征BrugadaBrugada综合征综合征神经内分泌等病变。神经内分泌等病变。 电解质紊乱电解质紊乱药物：药物：其他 病理病理 80%80%冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 急性：急性：2020 陈旧性：陈旧性：40-7040-70 斑块破裂斑块破裂- -血栓形成血栓形成 心脏骤停主要病生机制是心脏骤停主要病生机制是心电活动异常心电活动异常。 致命性快速心律失常致命性快速心律失常 ( (最多见最多见) )； 心室颤动、持续性室速心室颤动、持续性室速 缓慢性心律失常或心室停顿缓慢性心律失常或心室停顿 无脉搏性电活动无脉搏性电活动( (少见少见) ) 心脏结构异常变化心脏结构异常变化 心室颤动心室颤动(Ventricular (Ventricular ibrillationibrillation) ) 心心 肌肌 缺缺 血血 等等 左左 室室 超超 负负 荷荷 心电不稳定心电不稳定 心室颤动心室颤动 心肌细胞膜破坏心肌细胞膜破坏 心脏性猝死的临床表现心脏性猝死的临床表现（四期）（四期） 前驱期：猝死前胸痛、气促、心悸、猝死前胸痛、气促、心悸、 黑朦；但多数无前驱期。黑朦；但多数无前驱期。 终末事件期（终末事件期（ 1 hr1 hr ）胸痛、呼吸困难、胸痛、呼吸困难、 心悸、眩晕。心悸、眩晕。 心脏骤停心脏骤停: : ？ 生物学死亡：生物学死亡： 4-64-6分钟内分钟内 发生不可逆性脑损害发生不可逆性脑损害 心脏骤停的心脏骤停的 5 5 大体征大体征 1.1.意识丧失意识丧失2.2.大动脉搏动消失大动脉搏动消失3.3.呼吸断续或停止呼吸断续或停止 4.4.皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀 5.5.听诊心音消失听诊心音消失 -CPR-CPR- 病因及临病因及临 床表现床表现 2.2.紧急处理紧急处理 复苏后治疗复苏后治疗 预后预后 预防预防 指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命功 能的一系列及时、规范、有效的抢救措施 。 完整的心肺复苏概念 基础生命支持 （basic life support，BLS） 高级心血管生命支持 （advanced cardiovascular life support，ACLS） 延续生命支持 （prolonged life support，PLS） 定义定义: : 心肺复苏CPR 心肺心肺复苏成功的关键复苏成功的关键 时间就是生命！时间就是生命！心脏骤停后开始心脏骤停后开始 复苏的时间是成功的关键！复苏的时间是成功的关键！* 4 4分分钟钟钟钟内内50%50%可被救活可被救活 4 46 6分分钟钟钟钟10%10%可以救活可以救活 超超过过过过6 6分分钟钟钟钟存活率存活率仅仅仅仅4%4% 1010分分钟钟钟钟以上以上1% 心肺复苏的基本措施与步骤心肺复苏的基本措施与步骤 5 5个方面个方面, , 即即A A、B B、C C、D D、E E。 A A (airway) (airway) 保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅； B B (breathing) (breathing) 进行人工呼吸；进行人工呼吸； C C (circulation) (circulation) 进行人工循环；进行人工循环；* * D D (drugs) (drugs) 复苏时第一线药物的应用；复苏时第一线药物的应用； E E (electricity) (electricity) 电技术。电技术。* * C(Circulation)C(Circulation) 胸按压：建立人工循环 现场抢救最基本的首选方法。 必须立即进行，其效果良好； 仰卧于硬质平面， 以加强按压效果。 在胸骨下段给予有节 律的按压，主要是基于胸 泵机制和心泵机制。该方 法可维持一定的血液流动 ，配合人工呼吸可为心脑 肾等器官一定的含氧血流 ，为进一步复苏提供条件 。 人工胸外按压机制 胸外按压的部位 左手掌置于胸骨上 2/3与下1/3交界处； 右手掌压在左手背 上，双手指交叉互 相握持抬起，手指 不能接触病人胸壁。 图1图2图3 按压时两肘伸直,以 髋关节为支点，用 肩部和背部力量垂 直向下按压; 所施压力约为救护 者体重的40%； 操作要点（1） 正面观 侧面观 操作要点（2） 按压深度5cm，然 后突然放松，但掌 根不能离开按压处 ，按压和放松时间 要大致相等，放松 时双手不要离开胸 壁。 5cm 胸按压的有效指标 周围大动脉周围大动脉( (颈动脉、股动脉颈动脉、股动脉) )摸到搏动摸到搏动 ，肱动脉血压在，肱动脉血压在60mmHg60mmHg左右；左右； 患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽 再度转红；再度转红； 扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复 ； 肌张力好，患者挣扎；肌张力好，患者挣扎； 呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅 。 A(Airway)A(Airway)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 将病人仰卧，术者将一手置于病人前额用力加压，将病人仰卧，术者将一手置于病人前额用力加压， 使头后仰，另一手的食、中两指抬起下额，使下颌使头后仰，另一手的食、中两指抬起下额，使下颌 尖、耳垂与地成垂直，以畅通气道。尖、耳垂与地成垂直，以畅通气道。 最好方法：气管内插管最好方法：气管内插管 有效而简易的方法：口对口人工呼吸法有效而简易的方法：口对口人工呼吸法 B(Breathing) B(Breathing) 进行人工呼吸进行人工呼吸 按压：通气按压：通气 = 30= 30：2 2 术者用置于前额的拇指和示指捏住患者的鼻术者用置于前额的拇指和示指捏住患者的鼻 孔，深吸一口气后，对准患者口用力呼出，孔，深吸一口气后，对准患者口用力呼出， 直至胸部上抬，然后放松鼻孔直至胸部上抬，然后放松鼻孔 人工呼吸注意事项人工呼吸注意事项 注意观察吹气效果。注意观察吹气效果。 主张长时间低气量慢吹气法主张长时间低气量慢吹气法 持续时间持续时间:1:1秒以上秒以上 吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂， 吹起过猛，容易导致胃胀气，诱发呕吐吹起过猛，容易导致胃胀气，诱发呕吐 对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。 注意交叉感染的预防。注意交叉感染的预防。 E(electricity)E(electricity)电技术电技术 电除颤电除颤（DefibrillationDefibrillation） 电击除颤电击除颤( (电复律电复律) ) 迅速电击除颤是心脏骤停患者存活的迅速电击除颤是心脏骤停患者存活的 主要决定因素。主要决定因素。 用较高能量的电流使心肌纤维在用较高能量的电流使心肌纤维在 瞬间同时除极，重建窦性心律。瞬间同时除极，重建窦性心律。 室颤发生后，进行紧急除颤 的时间越早，患者存活的可 能性越大 。 电击除颤电击除颤( (电复律电复律) ) 院外除颤在院外除颤在5 5分钟以内完成；分钟以内完成； 医院内除颤争取在医院内除颤争取在3 3分钟以内进行分钟以内进行。 心脏骤停后，每延搁心脏骤停后，每延搁1 1分钟患者的生分钟患者的生 存率下降存率下降7%-10%7%-10%。 首次首次360J360J（单向），（单向）， 200J 200J（双向）。（双向）。 除颤仪操作 除颤电极不分正负，放置在心脏长轴两端 ，目的：使通过心脏的电流最大。 电极放置位置： 胸骨右侧锁骨下方左腋前线、心尖下方 左心前区背部左肩胛下区 1. 电极表面涂以导电糊，或盐水纱 垫置于胸壁，以10-12kg将电极压 于胸前壁上。 2. 除颤器充电。 3.人员隔离 4.按下开关，电击 5.电击无效后，继续5个周期的CPR 作用与目的作用与目的 提高重要器官的灌注；提高重要器官的灌注； 有利于除颤；有利于除颤； 预防心律失常发生；预防心律失常发生； 纠正代谢紊乱；纠正代谢紊乱； 对心动过缓或停搏者增加心脏对心动过缓或停搏者增加心脏 和传导系统的兴奋性和传导性。和传导系统的兴奋性和传导性。 D(Drugs)D(Drugs)复苏药物的使用复苏药物的使用 心肺复苏用心肺复苏用药药 药物治疗时间药物治疗时间 放在放在CPRCPR、除颤、气道处理之后，以除颤、气道处理之后，以 上处理进行后，便可建立静脉输液并上处理进行后，便可建立静脉输液并 给予药物。给予药物。 用药途径用药途径 静脉给药静脉给药 首选首选 气管内给药气管内给药 心腔内给药心腔内给药 及时建立静脉通路至关重要及时建立静脉通路至关重要! ! 有气管插管的也可利用气管内给药，可经有气管插管的也可利用气管内给药，可经 气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多 卡因、溴苄胺卡因、溴苄胺. .* * 紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无 法建立时，才考虑心腔内给药。法建立时，才考虑心腔内给药。 心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且 有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积 血、气胸等危险性。血、气胸等危险性。 心脏骤停常用的急救药物：心脏骤停常用的急救药物： 肾上腺素肾上腺素 胺碘酮胺碘酮/ /利多卡因利多卡因 阿托品阿托品 KClKCl 硫酸镁硫酸镁 advanced cardiovascular life support， ACLS 肾上腺素肾上腺素 vv改善器官灌注，恢复自主循环改善器官灌注，恢复自主循环 vv首选，兴奋首选，兴奋 、 受体。受体。 vv肾上腺素能使细颤转变为粗颤，电肾上腺素能使细颤转变为粗颤，电 击除颤较易获得成功。击除颤较易获得成功。 vv用法用法:1mg:1mg，静脉静脉或气管内或气管内给药，每隔给药，每隔3-53-5 分钟分钟1 1次次, ,每次用量可增倍，直至每次用量可增倍，直至5mg5mg 。 去甲去甲肾上腺素？垂体加压素？肾上腺素？垂体加压素？ 利多卡因利多卡因 1.降低除颤阈，提高致颤阈。 2.有利于心脏保持电的稳定性。 3.治疗室性异位节律、室扑及室颤 。 4.用法:50-100mg IV, 35分钟重复， 总量3mg/kg。 以1-4mg/min静滴维持。 胺碘酮胺碘酮 ARREST 、ALIVE 研究显示：胺碘 酮可显著提高患者的入院存活率， 对顽固的心室颤动，胺碘酮好于利 多卡因； 2002年中国心脏猝死的防治建议中 推荐在电复律无效的室颤中首选胺 碘酮，利多卡因也可使用； 受体阻滞剂受体阻滞剂 艾司洛尔艾司洛尔 适用于难治性适用于难治性VTVT、VFVF 0.5mg/Kg iv0.5mg/Kg iv 50300ug/min 50300ug/min ivgttivgtt 维持维持 硫酸镁硫酸镁 适用于尖端扭转型室速适用于尖端扭转型室速 用法用法:25%:25%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙8ml+0.9%NS12ml8ml+0.9%NS12ml， iv iv 慢！慢！ 阿托品阿托品 适用于因迷走神经反射刺激所致的心脏骤适用于因迷走神经反射刺激所致的心脏骤 停、急性心肌梗塞伴窦性心动过缓或停、急性心肌梗塞伴窦性心动过缓或度度 房室传导阻滞所致的心脏骤停，以及锑剂房室传导阻滞所致的心脏骤停，以及锑剂 中毒所致的阿一斯氏征。中毒所致的阿一斯氏征。 用法用法:0.5mg-1mg:0.5mg-1mg静注，间隔静注，间隔1515分钟可重复分钟可重复 用药。必要时，也可用阿托品用药。必要时，也可用阿托品1mg-2mg1mg-2mg加加 入入250ml-500ml250ml-500ml液体中静滴液体中静滴。 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 适用于高钾血症，拮抗高钾对离子通道的适用于高钾血症，拮抗高钾对离子通道的 影响影响 用法用法:10%:10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙520ml520ml， 24ml/min iv 24ml/min iv 碳酸氢钠碳酸氢钠 纠正酸碱平衡及代谢紊乱纠正酸碱平衡及代谢紊乱 早期以呼吸性酸中毒为主，过早补充碳酸氢早期以呼吸性酸中毒为主，过早补充碳酸氢 钠有可能加重呼吸性酸中毒钠有可能加重呼吸性酸中毒,10,10分钟后才给分钟后才给 予碱较妥。予碱较妥。 用法用法: :首剂为首剂为0.5-1mmol/kg(5%0.5-1mmol/kg(5%碳酸氢钠碳酸氢钠 100ml100ml60mmol)60mmol)，每，每1010分钟可重复首次剂分钟可重复首次剂 量的量的1/21/2，连用，连用2-32-3次，一般总量不超过次，一般总量不超过5%5%碳碳 酸氢钠酸氢钠300ml300ml。 - - CPR-CPR- 病因及临病因及临 床表现床表现 紧急处理紧急处理 3.3.复苏后治复苏后治 疗疗 预后预后 预防预防 复苏后的处理原则及措施复苏后的处理原则及措施 vv维持有效循环和呼吸功能维持有效循环和呼吸功能 vv抗心律失常抗心律失常 vv维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡 vv防止脑水肿防止脑水肿 vv维护其他器官的功能维护其他器官的功能 vv治疗原发病和防治并发症治疗原发病和防治并发症 Prolonged Life SupportProlonged Life Support： PLSPLS 复苏后心律失常的处理复苏后心律失常的处理 l l 急性心肌梗塞并发的室性心律失常，宜用利多卡急性心肌梗塞并发的室性心律失常，宜用利多卡 因静滴。因静滴。 l l 缺钾所致的快速心律失常必须补钾。缺钾所致的快速心律失常必须补钾。 l l 奎尼丁晕厥时的尖端扭转型室速，应选用异丙肾奎尼丁晕厥时的尖端扭转型室速，应选用异丙肾 上腺素静滴或硫酸镁上腺素静滴或硫酸镁2g2g静注，必要时随后静滴。静注，必要时随后静滴。 l l 急性心肌炎并发高度房室传导阻滞或窦房结功能急性心肌炎并发高度房室传导阻滞或窦房结功能 不全者，应安置临时人工心脏起搏器。不全者，应安置临时人工心脏起搏器。 防治脑缺氧和脑水肿脑复苏防治脑缺氧和脑水肿脑复苏 心脏骤停后，脑组织急性缺血必然心脏骤停后，脑组织急性缺血必然 导致缺氧性脑损伤，其严重程度与导致缺氧性脑损伤，其严重程度与 心脏骤停的时间密切相关。心脏骤停的时间密切相关。 部分病人虽然心肺复苏获得成功，部分病人虽然心肺复苏获得成功， 但终因不可逆性脑功能损害而致死但终因不可逆性脑功能损害而致死 亡或残留严重后遗症，故亡或残留严重后遗症，故脑复苏脑复苏是是 心肺复苏心肺复苏最后成败的关键最后成败的关键。 脑复苏的措施脑复苏的措施 提高脑灌注压提高脑灌注压 降温：冰帽头部降温降温：冰帽头部降温 3232 脱水：利尿、脱水：利尿、DXMDXM 镇静、防止抽搐镇静、防止抽搐 促进脑组织代谢的药物促进脑组织代谢的药物 高压氧治疗高压氧治疗 防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭 1. 1.停跳时间长或持续低血压，或用大剂量收停跳时间长或持续低血压，或用大剂量收 缩血管药物缩血管药物(NA)(NA)，易发生急性肾功能衰竭易发生急性肾功能衰竭 。 2. 2. 维持有效心脏和循环功能，避免使用对肾维持有效心脏和循环功能，避免使用对肾 有损害的药物有损害的药物. . 3. 3.在心肺复苏后宜留置导尿管，记录尿量。在心肺复苏后宜留置导尿管，记录尿量。 4. 4.如心功能和血压正常，但每小时尿量少于如心功能和血压正常，但每小时尿量少于 30ml30ml，非因血容量不足所致者，用速尿非因血容量不足所致者，用速尿40-40- 100mg100mg静注。静注。 -CPR-CPR- 病因及临病因及临 床表现床表现 紧急处理紧急处理 复苏后治疗复苏后治疗 4.4.预后预后 预防预防 心脏骤停的预后的影响因素心脏骤停的预后的影响因素 原有疾病的严重程度（慢性、急性原有疾病的严重程度（慢性、急性 ） 心功能状态、梗死的部位和面积心功能状态、梗死的部位和面积 抢救是否及时，复苏过程是否顺利抢救是否及时，复苏过程是否顺利 复苏后血压、心律失常、缺血、发复苏后血压、心律失常、缺血、发 热、抽搐、电解质及酸碱平衡的控热、抽搐、电解质及酸碱平衡的控 制情况制情况