结核性腹膜炎课件_4

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 西南医院全军消化病研究所 彭贵勇,要求与重点,了解：结核性腹膜炎的病因、病理分类; 掌握：结核性腹膜炎的临床表现、实验室 检查、及其治疗原则和方法; 重点：1、结核性腹膜炎的临床表现、实验室 检查、及其治疗原则和方法; 2、结核性腹膜炎的抗结核化学治疗 应注意哪几点？,结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。 本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。,结核性腹膜炎可见于任何年龄,以青壮年最多见，多数在40岁以下,但60岁以上者也非罕见。本病以女性为多，男女比为1:1.8。,病因和发病机制 本病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病，约有5/6患者可见肺或其他器官的结核原发病灶。,感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等是常见的直接原发病灶。有时，腹腔内干酪样坏死病灶溃破,可引起急性弥漫性腹膜炎。,少数病例可由血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。,病 理,根据本病的病理解剖特点，可 分为渗出、粘连、干酪三型，以粘 连型为最多见，渗出型次之，干酪 型最少见。在本病发展的过程中,上 述二种或三种类型的病变往往并存， 称为混合型。,一、渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。,二、粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚；肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。,大网膜也增厚变硬，绻缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。,三、干酪型 以干酪样坏死病变为主；肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊或浓性积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。,小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。,临床表现 结核性腹膜炎的临床表现是多种多样的，可以归纳如下：,一、全身症状,结核病毒血症 后期有营养不良,发热：热型以低热与中等热为 最多，约1/3患者有弛张 热，少数可呈稽留热。 盗汗,表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎；维生素A缺乏症等。,二、腹痛,性质：持续性隐痛或钝痛，或可 始终没有腹痛。 部位：多位于脐周、下腹，有时 在全腹。偶可表现为急腹 症。,三、腹部扪诊,腹壁柔韧感 系腹膜遭受轻度刺激 或有馒性炎症的一种表现。 腹部压痛,四、 腹水 患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，因此必须认真检查。,五、腹部肿块 常位于脐周。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。,六、其他,腹泻 次数 性状 肝肿大 脂肪肝 肝结核,并发症,肠梗阻：发生在粘连型结核性腹 膜炎。梗阻近端的肠段 可发生急 性穿孔。 肠瘘：一般多见于干酪型，往往 同时有腹内脓肿形成。,实验室和其他检查,一、血象、红细胞沉降率与结核菌素试验,血象：部分患者有轻度至中度贫血，白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。 红细胞沉降率：一般增快 结核菌素试验：强阳性 阴性,二、腹水检查,B型超声显像检查： 腹水 外观：草黄色，少数为淡血色，偶见乳糜性 比重：一般超过1016 蛋白质含量：在30g/L以上 白细胞计数：超出0.5X109/L 细胞分类：以淋巴细胞为主,腹水培养 腹水浓缩找结核杆菌 腹水动物接种 聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR):检查结核杆菌 酶联免疫吸附试验(ELISA):检测抗 结核抗体,三、X线检查,腹部X线平片检查 胃肠X线钡餐检查:可发现肠粘连、 肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块 等征象。 腹部CT检查,四、腹腔镜检查 一般适用于有游 离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结 节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据是：,青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官 结核病证据； 发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹 痛、 腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块； 腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌 培养结果明性； 结核菌素皮肤试验强阳性； X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。,鉴别诊断,一、发热为主要表现者：,有稽留热的患者：和伤寒鉴别 有弛张热的患者：应和败血症、 肝脓肿、肝癌、感染性心内膜 炎、淋巴瘤等加以鉴别,二、以腹水为主要表现者：,肝硬化腹水 癌性腹水 缩窄性心包炎、肝静脉阻塞 综合征或胰原性腹水等。,三、以腹痛为主要表现者,慢性腹痛：应和Crohn病、消化性溃疡、 慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性 不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别 急性腹痛：应和常见的急腹症加以鉴别。,四、以腹部肿块为主要表现者 部位 性状 剖腹探查,治 疗,本病的治疗关键在于坚持进 行早期、联合、适量、规则及全 程抗结核化学药物治疗，以达到 早日康复、避免复发与防止并发 症的目的。,一、抗结核化学药物治疗,应注意以下各点：,抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结 核略差，因此药物选择宜有所加强。 结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，多数患 者过去已接受过抗结核化疗，对已产生耐药性的 患者，应根据过去用药史包括其药物组合、剂量、 疗程，以供决定用药的参考。 肾上腺糖皮质激素：有血行播散或严重结核毒性 症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加 用肾上腺糖皮质激素进行短期治疗。,二、手术治疗手术适应证包括：,并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、 慢性肠梗阻经内科治疗而末见好转者； 肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性 腹膜炎经抗生素治疗而末见好转者； 肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能使 闭 合者； 当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因 引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。,预 防 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本