胃肠道肿瘤的综合治疗与康复（简）课件_1

胃肠道肿瘤的综合治疗与康复,上海交通大学医学院附属新华医院 陈强,2007的上海市肿瘤发病率与死亡率,2007年 新发病例 48764例 355.17/10万 （比06年上升1.34%） 2007年 死亡病例 30357例 221.18/10万 （比06年上升0.77%） 占全部死亡的30.6%，次于心脑血管病,男女发病的顺位,备注：以上数据皆为10万人中的发病数 2009 CDDC,胃肠道癌：男性101.82 女性72.08,2007年上海胃肠道癌的病例数,2009 CDDC,胃癌的下降,1975时，全球最常见12种癌，胃癌最多 （BULL.WHO,1984) 2002年降为第四，次于肺癌、乳癌和大肠癌 93万中发展中国家占2/3，中国42%,胃癌发病下降因素,生活水平提高 饮食结构改变 食物保鲜提高 幼儿HP感染下降 （Parkim DM ASCO 2005）,结直肠癌流行病学,结肠癌全球发病例102.1万（2002） 主要在发达国家，发展中国家为35% 结肠癌大于直肠癌 移民、饮食结构、肥胖、缺少运动等环境因素 以前低发达国家增长更快，高发达国家增长慢、平稳或有下降 （Parkin DM ASCO 2005）,7,消化管界面示意图,（m）,（sm）,（M）,（S）,肿瘤增长的估计数值,附：正常成人大约5 1013个细胞,常见肿瘤早期的定义,消化道上皮癌肿 局限于黏膜和黏膜下(m或sm） 胃、食道可能淋巴结转移 肺癌 3cm 无转移或外侵 乳腺癌 2cm N0 肝癌 单个 2cm 2个 5cm，局限于一叶 宫颈癌 局限于宫颈,肿瘤早期发现的意义,意义： 手术治疗仍然是对许多实体肿瘤带有根治希望的治疗方法，但其成败在很大程度上取决于手术时肿瘤病期的早晚，病期愈早，成功率愈高，因此早期诊断还是很重要的。,主要肿瘤早期诊断的五年生存率,胃癌的高危人群,中重度萎缩性胃炎 经久不愈的胃溃疡 胃息肉 各种程度的不典型增生 中重度肠化 胃癌术后残胃（术后6-12个月开始） 良性胃疾病术后的残胃（术后10年起）,结肠癌的高危人群,家族性结肠息肉病的家族成员 （FAP） HNPCC遗传性非息肉性大肠癌家族成员 溃疡性结肠炎 10年以上 结直肠血吸虫病肉芽肿 肠癌、肠腺瘤患者 直系家属有二人以上或一人50岁以前患肠癌者,国内胃癌的现状,三高 发病率 转移率 复发率,国内胃癌的现状,三低 早期诊断 可切除率 5年生存率,早癌诊断率低,早期胃癌约10%,早期胃癌的发生率,stage1 stage2 stage3 stage4 80年 4% 20.5% 75.5% 90年 4.4% 26.2% 69.4% source:CDDC Shanghai,切除率低,40%70%,生存率低,1972-1976 1980-1984 1988-1991 5年生 male 11.8% 18.28% 24.7% 存率 female 10.8% 17.2% 22.4% source:CCDC Shanghai,胃癌早发现,临床就诊1 高危人群 2 筛查3,上消化道出血、贫血、 随访 GI、OB、CEA、计算机 消化道症状、转移灶症状,胃镜检查 2.2%1 2%2 0.15%3,胃癌确诊,术前分期,详细病史和体检 血常规、肿瘤标志物 胸片 腹部CT、盆腔CT或超声 必要和有条件时：EUS、腹腔镜、PET、ECT、MRI,不可切除,晚期胃癌,早期胃癌,进展期胃癌,可切除,手术,术后分期, ,探腹术,胃癌综合治疗,外科治疗 化学治疗 放射治疗 内镜下治疗 中西医结合治疗 生物治疗（免疫、基因） 营养支持治疗 强调多学科评估（TNM）制定治疗方案,摘自NCCN2010,外科治疗,外科手术是胃癌治疗的主要手段，也是目前根治胃癌的唯一方法。 手术治疗分为根治性手术与姑息性手术。 根治性切除手术是彻底切除胃癌原发灶，转移 淋巴结及周围受浸润的组织，包括根治性胃次全切除和根治性胃全切除术。 姑息性手术是只切除原发病灶的姑息性手或仅作短路手术的姑息性手术。,AGC 全身化疗,（SCG）,26,27,胃癌SCT vs BSC随机对照比较,BSC(best supportive care) Tahara,M(Jpn J Cancer Chemther,2000),化疗方案 n RR% TTP(月) mST(月) p值 报告者,FAMTX 21 29% FAMTXBSC 12 0.01 Pyrhonen BSC 20 3 FAMTX 30 50% 9 0.01 Murad BSC 10 3 ELF 10 30% 7 10 0.02 Glimelius BSC 8 2 4 ELF 18 38% 5.5 7.5 0.05 Scheithauser BSC 19 2 4,SCT 79 39% 10 BSC 57 3-4,AGC化学治疗水平的现状,完全治愈：未达到 延长生存期：比BSC延长 提高有效率：RR%，TTP ，QOL改善 控制肿瘤生长：TGC ，带瘤生存 化疗安全性：减少、减轻、防治毒性，避免相关死亡,28,29,单药治疗晚期胃癌最新报告,Pts20,RR%20%,报告者列最新文献作者,5-FU S-1(TS-1) CAPE EPI PCT DCT CPT-11,108 219 39 58 58 77 115,25(23%) Kim,1995 94(43%) Teruya,2001 11(28%) Hong(2002) 12(21%) Findlay,1991 13(23%) Ohtsu,2000 17(22%） Giuliani,2000 22(19%) Enzinger,2000,药物 例数 RR（%） 报告者,30,两药联合治疗晚期胃癌最新报告,UFT+MMC 5-FU+CDDP LV/5-FU+CDDP LV/5-FU+OXA PCT/DCT+5-FU PCT/DCT+CDDP CPT-11+LV/5-FU CPT-11+CDDP,93 291 75 153 88 241 109 59,56(60%) Jin,1994 120(41%) Shirai,1995 142(56%) Wike,1995 80(46%) Artur,2001 46(52%) Chun,2001 89(37%) Kettner,2001 28(26%) Pozzo,2000 15(25%) Baker,2001,方案 例数 RR（%） 报告者,31,三药联合治疗晚期胃癌最新报告,FAM FAMTX EAP FEP ECF LFEP ELFP PFC TCF,755 217 431 399 442 254 149 109 113,209(28%) Preusser,1997 118(54%) Murad,1993 185(43%) Wils,1996 206(52） Zaniboni,1994 273(62%) T.Patience,2001 138(54%) Raid,1998 78(52%) Mochizuki,2001 70(64%) Chun,2000 63(56%) Ajani,2002,方案 例数 RR（%） 报告者,32,OXA+LV/5-FU CIV治疗AGC,mTTP:5-6月，mOS:8-8.5月 ASCO 2001-2002 中、韩、意报告OXA+LV/5-FU二线治疗45例，RR22.2%,Artru,P.(法,2001) GCMSG(中,2002) Mauer,AM(美,2002) Chao,Y.(台,2002) Bang,YJ,(韩,2002),56 OXA 100mg/m2/d1+FOLF6,q2w 28 OXA 100mg/m2/d1+LV5FU2,q2w 29 OXA 85mg/m2/d1+HDLV5FU2,q2w 29 OXA 65mg/m2/d1+LV/5FU2.6/m2/d1,2 11 OXA 100mg/m2/d1+LV/5FU2.4/m2,46h,0 26 46.0% 4 10 50.0% 1 13 48.0% 0 16 55.2% 2 8 63.0%,报告者 例数 方 法 CR PR RR（%）,合 计 153 7 73 52.3%,化疗方案的选用,AGC化疗（SCT）术后辅助 术前辅助化疗,33,胃癌新辅助化疗的理论基础,术前化疗（起始治疗），肿瘤无耐药，有效灭增殖期癌细胞 病理见到癌细胞变性、坏死、肿瘤体积缩小、纤维化、减少肿瘤与周围组织侵犯与粘连，提高切除率 杀灭入侵血道，淋巴道游离癌细胞，预防术后发生转移 对手术难以发现与清除的亚临床微小转移灶达到彻底杀灭，减少复发危险性 术前化疗对癌侵透浆膜造成腹膜种植，与医源性种植可能减少 指导术后辅助化疗选择用药,34,新辅助化疗治疗进展期胃癌期试验,35,新辅助化疗应用指南,治疗对象：34 Nany，无化疗禁忌 化疗方案：治疗进展期胃癌疗效高，安全，依从性好 治疗期限：限6-8周内，不宜过久推迟手术 积极防治不良反应 患者知情同意,36,胃癌术后辅助化疗,37,大肠癌的治疗,一、大肠癌的手术治疗 1.早期癌肿施行根治性切除，术后不必强调放化疗； 2.进展期癌肿施行根治术或扩大根治术，术后根据具体情况辅以放疗或化疗； 3.局部晚期癌肿估计局部难以彻底切除，可以考虑新辅助治疗。术前给予放化疗（直肠癌）或化疗（结肠癌），待肿瘤缩小后再行手术，术后再作辅助治疗。 4.已有广泛转移或局部扩散的晚期癌肿则根据具体情况施以姑息性手术或减少症状的手术，术后再予以其他治疗。,大肠癌的放射治疗,在大肠癌尤其是直肠癌的治疗有较好的疗效。 直肠超分割治疗， 立体定向放疗， 三维适形放疗等， 提高了手术切除率，降低局部复发率，增加了保留肛门括约肌的机率。 放疗可在术前、术中及术后进行，也可以与化疗、热疗等配合应用。,二、大肠癌化学治疗 上世纪八十年代后期以5FU+CF被确定为Dukes B和C期病人术后标准辅助治疗方案； 几种有效的新药如草酸铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、卡培他滨(希罗达)、替吉奥（S1）等的出现，使大肠癌的化疗在大肠癌的治疗中确立了非常重要的地位。,1.术前化疗（新辅助化疗） 一般用于局部肿块较大，估计难以彻底切除，应用术前化疗可以减小肿瘤体积，提高手术根治性切除；可以降低局部复发率和提高生存率，常用5FU+CF方案12个疗程。,2.术中化疗 旨在减少癌细胞扩散，提高结直肠根治术疗效，包括肠腔化疗、腹腔化疗、腹腔内温热灌注及门静脉灌注化疗等，药物以5FU为主。,3.术后辅助化疗 常规应用的化疗方法： （1）氟尿嘧啶和它的衍生物 5-氟尿嘧啶（5FU） 喃氟啶（FT20T） 优福啶（复方喃福啶 UFT） 氟铁龙（Furtulon） 卡莫氟（HCFU） 希罗达（Xeloda) 替吉奥（S1）,（2）丝裂霉素（MMC） （3）亚硝基类 CCNU MECCNU （4）铂类 顺铂 卡铂 草酸铂 （5）喜树硷类 羟基喜树碱（HCPT） 伊立替康（CPT-11）,（6）S1 为一种新型的氟尿嘧啶衍生物口服剂。是由FU207（喃氟啶）、CDHP、乳清酸钾1:04:1混合制成。CDHP有助于长时间维持血中和肿瘤组织中5FU的浓度，而乳清酸钾可阻止胃肠道内5FU磷酸化，减少5FU引起的胃肠道反应。 用量 40mg/M2 口服每日二次 给药2周休息2周4周期 据初步报告缓解率为35.5%39.5%,胃肠道肿瘤生物治疗,生物治疗的优势：靶向性、便捷性、特异性与非特异性 非特异性：免疫治疗，如细胞因子 特异性：肿瘤疫苗、分子靶向,胃肠道肿瘤分子靶向治疗,恩度（Endostatin) 作用于VEGF受体KDR/FIK-1直接作用于VEGF,抑制新生血管形成。 用法：15mg ivgtt gd *2W 贝伐单抗（AVASTIN) 5mg/kg iv,表皮生长因子（EGFR）单克隆抗体 （西妥昔单抗、爱必妥、C225）联合奥沙利铂或伊立替康较之单用化疗其客观疗效与生存时间均有明显改善。（限K-ras野生型） 西妥昔单抗单用有效率为10%左右 联合化疗有效率为50%左右 推荐剂量：首剂400mg/M2,之后每周250mg/M2 副反应有皮疹、腹泻、恶心、呕吐、乏力、粒细胞减少等。,ToGA试验,594例HER-2阳性晚期胃癌患者随机试验结果： 与单纯化疗相比，曲妥珠单抗联合化疗组中的中位生存期显著改善（分别为13.5个月和11.1个月），两组安全性相似。,NCCN2010,胃肠道间质瘤（GIST）,具c-kit（CD117）表达者可用甲磺酸伊马替尼格列卫（Gleevec）治疗。,胃肠癌的中医治疗,中医药在胃肠癌综合治疗中有重要的地位。 在不同的治疗阶段可选择不同的中医治疗方案。可以减轻放化疗毒副反应, 能加强抗癌作用，提高临床疗效。对于晚期患者可以缓解临床症状，提高生活质量，延长生存期。,康复要点,坚持随访 保持健康生活方式（戒烟，戒酒，适当运动，饮食） 清除HP （胃癌） COX的抑制剂（肠癌） 免疫增强，中药,临床症状随访,体重 饮食 腹痛 背痛 大便 随访时间 每月一次,临床体检随访,锁骨上淋巴结 腹部体检 肛检 随访时间 每月一次,实验室检查,血象 大便隐血 肝功能 肾功能 血肿瘤标记的测定（CEA CA199 CA724 AFP） B超（腹部 盆腔） 胃镜（吻合口 残胃 喷门下） 腹部CT（肝 胆 脾 胰 后腹膜） 盆腔CT（附件 输尿管）