社区获得性肺炎的诊断和治疗指南ppt课件

社区获得性肺炎的社区获得性肺炎的 诊断和治疗诊断和治疗 肺炎的定义肺炎的定义 肺炎指肺实质性（含肺炎指肺实质性（含 肺泡壁，即广义上的肺泡壁，即广义上的 肺间）的炎症。肺间）的炎症。 病原微生物：细菌、病原微生物：细菌、 病毒、真菌、寄生虫病毒、真菌、寄生虫 物理、化学物理、化学 免疫损伤免疫损伤 过敏、药物过敏、药物 解剖分类解剖分类 大叶性肺炎大叶性肺炎( (肺泡性肺泡性): ):肺泡间孔蔓延肺泡间孔蔓延 肺实变肺实变 支气管一般未累及支气管一般未累及 小叶性肺炎小叶性肺炎( (支气管性支气管性): ):支气管侵润支气管侵润 无实变无实变 间质性肺炎间质性肺炎: :肺泡壁增生肺泡壁增生 间质水肿间质水肿 网状网状 病原体分类病原体分类 1细菌性肺炎：多见，80% 需氧菌 G+球菌 厌氧菌 G-杆菌 2病毒性肺炎 3真菌性肺炎 4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次 氏体 5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫 大叶性肺炎 右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增 宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液 SARS影像学表现 SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影 像和肺实变影像。 SARS SARS 人禽流感影像学表现 胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎， 少数可伴有胸腔积液等 支原体肺炎军团菌肺炎 侵袭性肺曲菌病 AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎 AIDS-金葡菌肺炎 急性间质性肺炎 按发病场所和宿主状态分类按发病场所和宿主状态分类 社区获得性肺炎（CAP) 医院获得性肺炎(HAP) 护理院获得性肺炎 免疫损害宿主肺炎 社区获得性肺炎（CAP）的定义 lCAP是指在医院外罹患的感染 性肺实质（含肺间质）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后潜伏期内发病 的肺炎。 lCAP是威胁人类健康的常见感染性疾 病，其致病原的的组成和耐药性在不 同的国家、不同地区之间存在着明显 的差异，而且随着时间的推移而不断 变迁。近年来，由于社会人口的老龄 化、免疫损害宿主增加、病原体变迁 和抗生素耐药率上升等原因，CAP的 诊治面临许多新问题。 社区获得性肺炎临床诊断依据社区获得性肺炎临床诊断依据 1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4WBC10X109L或4X109L，伴或不伴细 胞核左移 5胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张 、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后， 可建立临床诊断 病毒性肺炎的临床特点 小儿多见，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或 降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效 不同病毒所致肺炎的临床特点 流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困 难 腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺 外症状，胸片可见大片阴影 非典型病原体感染所致肺炎的临床特点 干咳为主，痰少，肺外症状较常见 肺部罗音和实变征较轻 白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主 很少见脓胸、肺脓肿 内酰胺类抗生素无效 军团菌肺炎 夏秋多发，可聚集发病夏秋多发，可聚集发病 老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群 急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼 吸困难吸困难 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉 、低钠低磷血症等、低钠低磷血症等 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性 胸部胸部X X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑 点结节状、条索、纱网状影点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞；可出现空洞 肺炎支原体肺炎 青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发 干咳为突出症状，发热一般在38左右，偶有 高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性 衣原体肺炎 儿童及青年为易感人群儿童及青年为易感人群 儿童症状轻微，成人较严重儿童症状轻微，成人较严重 发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困 难难 可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎 胸部胸部X X线：小片浸润影、实变影线：小片浸润影、实变影 衣原体抗体效价升高衣原体抗体效价升高 真菌性肺炎的临床特点 多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素 治疗的患者 念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶 冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞 侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常 见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞 肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样 ，常见单发或多发结节，常有空洞形成 肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸 片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成 白色念珠菌肺炎 细菌性肺炎的临床特点 发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸 痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔 积液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点 肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰 ，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓 血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出 现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精 神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大 多有原发病及诱因 急性间质性肺炎 起病急，进行性加重的呼吸困难 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野 多见，还可见网状，条索状影，以外带明显 对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差， 死亡率高 初始经验性抗感染治疗建议 l我国幅员辽阔，各地自然环境 及社会经济发展存在很大差异 ，CAP病原体流行病学分布和 抗生素耐药率并不一致，需要 进一步研究和积累资料。 初始经验性抗感染治疗的建议 初始经验性抗感染治疗的建议 CAP初始治疗后评价一 l1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进 行评价。有效治疗反应首先表现为体温下 降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片 病灶吸收一般出现比较迟。凡症状明显改 善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍 可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠 外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原 菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。 CAP初始治疗后评价二 l2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶 化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下： l1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室 痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物 并重复病原学检查。 l2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子 菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性 感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行 相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必 要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调 整治疗方案。 CAP初始治疗后评价三 l3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效 的宿主因素（如免疫损害），应进一步检 查和确认，进行相应的处理。 l4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊 断，明确是否为非感染性疾病。 出院标准 l经有